缺血性腦卒中是臨床常見病，是最常見的腦卒中類型，其以大動(dòng)脈粥樣硬化型為主，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中的最關(guān)鍵因素。目前常用降LDL-C藥物有他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑，其中他汀類藥物是降低膽固醇及防控動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)的基本藥物與主要藥物，也是腦卒中二級(jí)預(yù)防的基石之一。那么，缺血性腦卒中如何選用降LDL-C藥物呢？

他汀類藥物可減少膽固醇的合成、降血脂，其能顯著降低TC、LDL-C及Apo B水平，并降低TG、VLDL-C水平，還可抗炎、穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進(jìn)展、延緩動(dòng)脈粥樣硬化、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞與神經(jīng)和抗血栓等，可顯著降低非心源性腦卒中者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。存在因自身原因/同服藥影響他汀類藥物代謝的情況或高齡者（年齡＞75歲），可選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，中等強(qiáng)度他汀類藥物是中缺血性腦卒中者最常用的劑量，能達(dá)更好的預(yù)防復(fù)合血管事件發(fā)生的效果。

對(duì)他汀類藥物治療不耐受或合并他汀類藥物治療禁忌證者，可考慮他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑/依折麥布治療。

《缺血性腦卒中強(qiáng)化血脂管理上海專家建議》（2020年）中指出，非心源性缺血性腦卒中者，首先考慮中高強(qiáng)度他汀類藥物治療，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)劑量。對(duì)年齡>75歲老年者，腦卒中后可啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，若患病前已服用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，可繼續(xù)服用，但應(yīng)評(píng)估降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的益處、不良反應(yīng)、藥物與藥物的相互作用和患者意愿。對(duì)服用他汀類藥物期間發(fā)生缺血性腦卒中者，可在急性期繼續(xù)服用他汀類藥物。

可引起肝損害、肌病、新發(fā)糖尿病、間質(zhì)性肺炎、精神和神經(jīng)癥狀等。轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3倍、肌酸激酶超過正常上限10倍及發(fā)生橫紋肌溶解時(shí)，需及時(shí)停用他汀類藥物。禁用于活動(dòng)性肝病、任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高及急性肝功能衰竭者。

02

 依折麥布

依折麥布屬于膽固醇吸收抑制劑，其可抑制腸道對(duì)膽固醇的吸收，能降低膽固醇水平、LDL-C水平，其目前仍缺乏在腦卒中者中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而在急性冠脈綜合征者中使用可降低主要復(fù)合終點(diǎn)事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

依折麥布與他汀類藥物合用，能分別影響膽固醇的合成和吸收，而產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，可使LDL-C再下降18%左右。若存在因自身原因/同服藥影響他汀類藥物代謝的情況或高齡者（年齡＞75歲），可選擇中等強(qiáng)度他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合，能達(dá)更好的預(yù)防復(fù)合血管事件發(fā)生的效果。對(duì)他汀類藥物治療不耐受或合并他汀類藥物治療禁忌證者，可考慮直接使用依折麥布或與他汀類藥物聯(lián)合治療。對(duì)肝功能異常（肝酶>5倍上限）或肌酶升高等不能耐受他汀類藥物治療者，可考慮使用非他汀類藥物治療，如依折麥布。

可引起惡心、腹瀉、腹痛、肝酶升高、肌酶升高、肌痛、頭痛，罕見橫紋肌溶解癥。禁用于不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、活動(dòng)性肝病者。用藥過程中肌酸激酶（CK）顯著增高或有肌炎發(fā)生、轉(zhuǎn)氨酶增高達(dá)3倍正常值上限時(shí)，需立即停用依折麥布。

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 PCSK9抑制劑

PCSK9抑制劑是一種新型降脂藥物，如依洛尤單抗、阿利西尤單抗，其起效迅速、降脂療效顯著，可抑制LDL受體降解、促進(jìn)LDL清除，明顯降低血清LDL-C水平，并降低TG水平、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平和改善Lp （α），通過降低缺血性卒中者LDL-C水平而降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊方面有顯著效果，聯(lián)用他汀類藥物可顯著提高LDL-C達(dá)標(biāo)率。對(duì)他汀類藥物治療不耐受或合并他汀類藥物治療禁忌證者，可考慮直接使用PCSK9抑制劑或與他汀類藥物聯(lián)合治療。對(duì)肝功能異常（肝酶>5倍上限）或肌酶升高等不能耐受他汀類藥物治療者，可考慮使用非他汀類藥物治療如PCSK9抑制劑。