帕金森病睡眠障礙的表現(xiàn)多種多樣，常見的有失眠、日間過度思睡（EDS）、快速眼球運動睡眠期行為障礙 [rapid eye movement（REM）sleep behavior disorder，RBD］、周期性肢體運動（PLMS）、不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）、睡眠呼吸障礙（SDB）等。

在中晚期帕金森病患者中，其睡眠障礙明顯重于早期帕金森病患者，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在治療方面主要有非藥物治療和藥物治療。本文專門就帕金森患者睡眠障礙的藥物治療進(jìn)行介紹。

失眠是帕金森病常見的睡眠障礙類型，發(fā)生率為 30.0%～86.8%。帕金森病失眠的常見因素包括抑郁焦慮、夜間運動癥狀、精神癥狀、夜尿、疼痛、肌張力障礙、內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂、藥物等。藥物治療方面有以下措施：

1）夜間帕金森病運動癥狀控制不佳有關(guān)的患者可選用羅替高汀貼劑、普拉克索緩釋片、羅匹尼羅緩釋片、單胺氧化酶 B 抑制劑如雷沙吉蘭、恩他卡朋雙多巴片等；

2）藥物（如金剛烷胺、司來吉蘭）引起的失眠：避免晚上服用，可改為早上服用或更換為其他對睡眠影響小的藥物。

3）原發(fā)性失眠患者：首選非苯二氮?類藥物（non-BZDs），如唑吡坦、右佐匹克隆，如無效則換為褪黑素和阿戈美拉??；

4）合并抑郁焦慮的失眠：添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物，如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀。

EDS 指在日間應(yīng)該維持清醒的主要時段難以持續(xù)保持清醒和警覺狀態(tài)，出現(xiàn)難以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。帕金森病伴 EDS 的發(fā)生率為 21%～76%，我國報告約為 13.2%～46.9%。

EDS 可出現(xiàn)在帕金森病運動癥狀之前，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)增加。非藥物治療包括 CBT、強光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，藥物治療措施如下：

1）如 EDS 與藥物使用有關(guān)，抗組胺作用的藥物、BZDs 及其他具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥應(yīng)減量或停用。

2）減少多巴胺能藥物劑量及改變多巴胺受體激動劑類型，選擇司來吉蘭與左旋多巴聯(lián)合使用均可一定程度減輕 EDS。

3）藥物治療可選用莫達(dá)非尼、哌甲酯、伊曲茶堿、羥丁酸鈉、阿托莫西汀。阿托莫西汀可考慮用于治療伴有抑郁的帕金森病患者的 EDS。

1）褪黑素和氯硝西泮是目前臨床上改善帕金森病合并 RBD 的首選藥物，推薦用法用量如下：褪黑素：3～12 mg，睡前服用；氯硝西泮：0.25～2.0 mg，睡前服用。

由于氯硝西泮增加了帕金森病患者跌倒風(fēng)險，當(dāng)其他藥物效果不明顯時氯硝西泮可以作為一個替代性選擇，通常從小劑量開始，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量。

2）多巴胺受體激動劑（如羅替高汀透皮貼和普拉克索）、褪黑素受體激動劑（雷美替胺、阿戈美拉?。?RBD 也有一定改善作用。

3）在治療同時，患者還需避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。

4）對于一些可能導(dǎo)致或加重 RBD 的藥物，可減量、停用或替換，這些藥物包括如選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性 5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑、米氮平、膽堿酯酶抑制劑、β 阻滯劑、曲馬多、咖啡因、乙醇、BZDs、巴比妥類藥物、甲氧基氨基甲酸鹽、噴他佐辛等。

目前缺少帕金森病合并 RLS 的前瞻性干預(yù)治療研究，主要治療藥物參照原發(fā)性 RLS 的治療方案，根據(jù)帕金森病病情情況進(jìn)行合理調(diào)整。

1）治療藥物推薦多巴胺受體激動劑（普拉克索和羅替高汀貼劑），普拉克索是迄今唯一在中國獲批 RLS 適應(yīng)證的藥物，可改善主觀睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量及情緒障礙，為避免惡化，應(yīng)從最低有效劑量開始。

2）若為減少惡化風(fēng)險，可考慮使用 α2δ 鈣通道配體（如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁和普瑞巴林），阿片類藥物（可待因、羥考酮-納洛酮緩釋劑、氫可酮、美沙酮）僅作為其他治療方案無效或難治性 RLS 的治療，但不推薦合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的 RLS 患者使用阿片類藥物，以免引起呼吸阻塞。

3）此外，當(dāng)患者血清鐵蛋白水平 < 75 μg/L 和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 < 20% 時，建議補充鐵劑。推薦首選口服鐵劑聯(lián)合維生素 C 治療 3 個月，并評估鐵蛋白水平。若口服鐵劑無效，可考慮靜脈注射鐵劑。

4）建議避免使用可能誘發(fā) RLS 的藥物：

① 多巴胺受體拮抗劑，如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉、甲氧氯普胺及抗精神病藥物；② 抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素及 5-羥色胺再攝取抑制劑等；③ 抗組胺藥：苯海拉明等；④ 鈣離子通道阻滯劑：硝苯地平、氨氯地平等。

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是治療帕金森病合并 OSA 最有效的方法。藥物對 OSA 的影響并不明確。伴有 COPD 和輕中度 OSA 的失眠患者推薦選擇 non-BZDs，褪黑素受體激動劑（雷美替胺）治療，應(yīng)慎用 BZDs 以減少呼吸衰竭風(fēng)險。

目前缺少除 RBD 之外的帕金森病其他異態(tài)睡眠的高質(zhì)量研究。帕金森病其他異態(tài)睡眠的表現(xiàn)形式包括夜間遺尿、夢魘、夜驚、睡行癥和睡眠相關(guān)性進(jìn)食障礙等，以非快速眼球運動（NREM）異態(tài)睡眠多見。

單藥或多藥聯(lián)合治療可改善大部分患者的癥狀。褪黑素可通過改善睡眠結(jié)構(gòu)降低成人異態(tài)睡眠事件的發(fā)生率。BZDs 為普通人群異態(tài)睡眠治療最常用藥物，對于存在致傷風(fēng)險的患者，氯硝西泮可作為首要選擇，但應(yīng)用時需關(guān)注藥物濫用及跌倒風(fēng)險。

帕金森病睡眠障礙藥物治療時應(yīng)注意減少藥物的不良反應(yīng)，個體化應(yīng)用，避免加重病情，同時應(yīng)結(jié)合非藥物治療，這樣才能事半功倍。