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浙江省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師張永華根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情辨識為核心，形成了情志辨證的臨床特色。張永華將情志辨證運(yùn)用到原發(fā)性耳鳴的診治中，取得了較好療效。現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 情志辨證內(nèi)涵 情志辨證以中醫(yī)形神一體觀為主要理論基礎(chǔ)，以情志辨識為辨證核心，強(qiáng)調(diào)患者所展現(xiàn)出來的情志狀態(tài)是對疾病病機(jī)的投射，精準(zhǔn)的情志辨識有利于準(zhǔn)確把握疾病病機(jī)并進(jìn)行辨證治療。 情志屬于“神”的層面，是機(jī)體對外界環(huán)境刺激的不同情緒反應(yīng)和思維反射。情，即“喜、怒、憂、思、悲、驚、恐”七情，是人體對情緒刺激的外在反應(yīng)。志，即“喜、怒、思、悲、恐”五志。五志形于內(nèi)，可平衡調(diào)整情緒刺激。五志分屬五臟，由五臟之神產(chǎn)生，對于維持臟腑功能，保持臟腑之間和諧有重要意義。情志失調(diào)是指人體情志因先天不足，復(fù)加情志刺激，出現(xiàn)情緒的異常變化，類似現(xiàn)代心理學(xué)的心理障礙。情志失調(diào)證是指因七情過度而引起氣血陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂等一系列病癥。 張永華在長期診治情志病的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“形神合一”觀點(diǎn)，提出情志辨證，通過把握患者情志失調(diào)核心癥狀來進(jìn)行情志辨證與施治，是對中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的有益補(bǔ)充。在診療模式上，情志辨證有別于其他辨證體系，重視把握患者的情志狀態(tài)，以“煩、郁、慮、驚、悲”為五大核心癥狀，病機(jī)緊緊圍繞“氣、痰、火”，治療多用“和、清、消”三法，不宜動輒用“補(bǔ)”。張永華運(yùn)用情志辨證時尤為重視望診、聞診和問診：望診主要望表情，察氣色眼神，看行為舉止。聞診要著重聽患者語聲音調(diào)，以整體把握其情志狀態(tài)。問診時一問個性，如是否急躁、抑郁、多思多慮、敏感等；二問體質(zhì)，如痰濕質(zhì)者多為多思善慮，氣郁質(zhì)者多為悲憂不歡，火旺質(zhì)者多為心煩易怒；三問睡眠，多數(shù)和情志相關(guān)的疾病都會伴隨睡眠的異常?？偠灾?，以情志辨識為主導(dǎo)，與辨體質(zhì)、辨病癥相結(jié)合，有利于準(zhǔn)確把握疾病完整病機(jī)，達(dá)到身心同治的目的。 原發(fā)性耳鳴情志辨證 原發(fā)性耳鳴是指在外界無聲源刺激或電刺激時耳內(nèi)出現(xiàn)聲音感覺的癥狀。張永華根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性耳鳴患者的情志癥狀以“煩、郁、慮、驚、悲”五種情志變化為主，治療時應(yīng)將情志辨證與臟腑辨證、八綱辨證結(jié)合起來，把握病機(jī)，遣方用藥，分而治之；同時注重將中藥治療和情志調(diào)節(jié)相結(jié)合。由于臨床上患者往往多見幾種情志變化互相夾雜，治療時也常需多方合用，斟酌加減。 心煩易怒型患者平素遇事易激動，自覺心中煩躁，表情急躁，眼神機(jī)警，言語急促，聲高氣粗，行事匆忙，控制力差，入睡困難，或寐淺易醒。若兼見心煩容易發(fā)火，頭痛頭脹，面紅目赤，口苦口干，大便干結(jié)，小便黃赤，舌偏紅苔黃，脈弦數(shù)等，屬心肝火旺，治宜清肝瀉火、除煩安神，選方用龍膽瀉肝湯、梔子豉湯加減；若兼見心煩而不發(fā)火，胸脅滿悶，善太息，口苦咽干，大便不暢，舌偏紅苔薄黃，脈弦數(shù)，屬氣郁化火，治宜理氣解郁、清熱安神，選方多用小柴胡湯、丹梔逍遙散加減；若兼見注意力不集中，坐臥難安，煩不得眠，兩顴潮紅，口燥咽干，五心煩熱，潮熱盜汗，大便偏干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，屬陰虛火旺，治宜滋陰泄火、養(yǎng)心安神，選方多用知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹、酸棗仁湯加減。臨證時對于心煩易怒等情志癥狀明顯者，可加用夏枯草、鉤藤等加強(qiáng)清肝之力；對于口干、便干癥狀較重者，加以麥冬、生地、百合、玄參等顧護(hù)陰液；對于五心煩熱者，加用地骨皮、黃柏等清熱除蒸；對于夜間盜汗較重者，加用浮小麥、糯稻根等斂汗護(hù)陰。 郁郁寡歡型患者平素自感難以開心，處事忍耐克制，容易自咎，興趣降低，心情低落，悶悶不樂，遇事悲觀，不喜交談，沉默少言，寐淺早醒，或寐淺夢多。若兼見胸脅脹滿，喜嘆息，聲低氣短，大便不暢，舌淡紅、苔薄白，脈弦，屬肝郁氣滯，治宜疏肝理氣，選方多用柴胡疏肝散、逍遙散加減；若兼見胃脘痞悶，食欲下降，面色少華，大便黏滯，舌淡紅苔膩，脈滑，屬痰郁氣滯，治宜理氣化痰、和胃安神，選方多用溫膽湯加減。 多思善慮型患者平素性格敏感，遇事糾結(jié)，完美主義，容易擔(dān)心，愛鉆牛角尖，語速緩慢，聲低沉緩，夜寐夢多，胸脘痞悶，泛惡噯氣，喉中異物感，口膩口苦，大便黏滯不暢，舌淡紅、苔膩，脈弦或滑，屬痰郁氣結(jié)，治宜化痰寧心、理氣開郁，選方多用溫膽湯、半夏厚樸湯加減。 驚惕不安型患者平素膽小易驚，恐懼害怕，心悸怔忡，心神不安，眼神飄忽不定，生活中多伴有不切實(shí)際的擔(dān)心，如過分恐懼疾病和事故發(fā)生、有被迫害妄想等，寐淺夢多，容易驚醒，或噩夢頻作。若兼見面紅目赤，口干口苦，大便干結(jié)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)，屬心肝火旺，治宜清肝瀉火、寧心安神，選方多用黃連阿膠湯、朱砂安神丸加減；若兼見胸脘痞悶，口苦嘔惡，大便黏滯，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，屬痰火擾心，治宜瀉火化痰、寧心安神，選方多用黃連溫膽湯加減；若兼見面色淡白，神疲乏力，食少腹脹，大便偏溏，舌淡苔薄，脈細(xì)弱，屬心脾兩虛，治宜益氣健脾、養(yǎng)心安神，選方多用歸脾湯加減。臨證時若驚恐癥狀較重，則可加用龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母等重鎮(zhèn)安神。 悲傷欲泣型患者平素悲哀情緒波動難以自控，言語間隨即激動哭泣，有時心煩不安，有時易驚易恐，神情恍惚，面色淡白，神疲乏力，聲低息微，少氣懶言，胸悶心悸，大便不暢，舌淡苔白，脈細(xì)弱，屬心肺氣虛，治宜補(bǔ)益心肺、養(yǎng)心安神，選方多用甘麥大棗湯加減。 典型醫(yī)案 周某，女，43歲，2022年3月2日初診。雙耳耳鳴5年，加重伴失眠3年余，聽力無明顯下降，無眩暈、頭痛等。平素容易早醒，心情抑郁，多思多慮，乳房脹痛，口干口苦，潮熱心悸，胃納欠佳。舌淡紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。辨證為氣郁痰阻，化火傷陰。治以疏肝解郁，理氣化痰，方用柴胡疏肝散加減：柴胡10g，生白芍20g，川芎10g，麩枳殼10g，香附10g，郁金10g，黃芩12g，黃柏12g，黃連6g，夏枯草15g，焦山梔6g，制半夏10g，制遠(yuǎn)志10g，地骨皮15g，天花粉15g，蟬衣6g，夜交藤15g，合歡皮15g，六神曲10g，生甘草5g。14劑，常法煎服。 3月16日二診：患者入睡時間稍有縮短，夜間醒來次數(shù)減少，夜夢減少，情緒較前穩(wěn)定，表情較前放松，仍有耳鳴但已不影響日常生活，大便正常，舌淡紅、苔薄白，脈滑數(shù)。繼續(xù)服用中藥治療，隨證加減，共治療1月余，患者睡眠正常，雙耳耳鳴明顯減輕，情緒穩(wěn)定。 按患者性格內(nèi)向，長期情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)郁郁寡歡、胸脅滿悶不適、乳房脹痛等癥，因此張永華判斷該患者情志癥狀主要以“郁”為主，正如《素問·玉機(jī)真藏論》所言：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝?！备螢閯偱K，其性曲直，宜疏達(dá)而不宜郁滯。倘若情志不遂，肝氣失和，久郁不達(dá)，郁火上逆，擾亂清竅，則耳失靜謐之性而鳴響作矣?！端貑枴ちo(jì)大論》亦云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)……少陽所致為喉痹，耳鳴嘔涌。”故遵《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之旨，方中選用柴胡、香附、枳殼等疏肝理氣，郁金、川芎等行氣活血，黃連、黃芩、梔子等清熱除煩；半夏燥濕化痰；夜交藤、合歡皮安神。全方共奏疏肝解郁、理氣化痰之效，配合情志調(diào)適，較好改善了患者的耳鳴及睡眠問題。（陳志凌 |
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