第37條 太陽病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。

課前思考：

1.太陽病能不能用下法？因何證用下法？

2.35條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之”，桂枝證誤下出現(xiàn)“喘而汗出”，不用桂枝加厚樸杏子湯，而是用葛根黃芩黃連湯，本條也是太陽病下之，為什么用桂枝加厚樸杏子湯？

3.麻黃湯證中原有喘證，為什么不用麻黃湯、麻杏石甘湯或者小青龍湯治之？

4.什么是喘家？喘家為什么可以用桂枝湯？加厚樸杏子有何作用？

第37條 太陽病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳。

“太陽病，下之”，太陽病用攻下之法，必是見了里證。今以《普濟本事方》中桂枝加厚樸杏子湯醫(yī)案一則，以作分析：“戊申正月，有一武臣為寇所執(zhí)，置舟中艘板下，數(shù)日得脫，乘饑恣食，良久解衣捫虱，次日遂作傷寒，自汗而膈不利，一醫(yī)作傷食而下之，一醫(yī)作解衣中邪而汗之，雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高，醫(yī)者愴惶失措，予診之曰太陽病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏子湯，此仲景之法也。指令醫(yī)者急治藥，一啜喘定，再啜漐漐微汗，至晚身涼脈已和矣”。一名武將被賊寇綁架數(shù)日，逃脫之后，“乘饑恣食，良久解衣捫虱”，餓了幾天之后，突然見到食物，飲食不節(jié)是一個重要的誘因，恣意解衣，冒受風寒是另一個重要的誘因。傷寒之后，出現(xiàn)“自汗”之表證與“膈不利”之里證，應(yīng)該遵循“有表先解表”的規(guī)則?！半醪焕本褪切仉醪焕?，《素問·至真要大論》：“太陽之復(fù)……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”。因為患者強調(diào)胃脘脹滿不舒，故“一醫(yī)作傷食而下之”，這犯的是31條強調(diào)過的錯誤，“本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也”。攻下當然無效，換一個醫(yī)生治療，“一醫(yī)作解衣中邪而汗之”。反復(fù)的誤治，導(dǎo)致患者“漸覺昏困，上喘息高”，出現(xiàn)了喘證?！跋⒏摺笔菄乐氐暮粑щy，張口抬肩，喘促短氣。許學士抓住“仲景之法”，用桂枝加厚樸杏子湯治之，“一啜喘定，再啜漐漐微汗，至晚身涼脈已和矣”。

“微喘者，表未解故也”，“微喘”，喘息不嚴重。吳謙注：“今太陽病當汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸而未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝湯以解肌表，加厚樸杏仁以降逆定喘也”。吳謙先生講到了本條與35條的區(qū)別，35條“太陽病，桂枝證”攻下之后，“喘而汗出”，是標陽邪熱內(nèi)陷陽明，用葛根黃芩黃連湯。本條邪氣內(nèi)陷于胸，沒有進入胃中，重點是“表未解”，清代醫(yī)家汪昂說：“仲景書中，凡有里證兼表證者，則以表不解三字賅之”。微喘是太陽病的里證，發(fā)熱、汗出、惡風、頭項強痛等表證，并未因誤下而解，所以仍以桂枝湯解表。傷寒中有個原則，不論原先是太陽中風還是太陽傷寒，誤下傷津液，一律以桂枝湯善后。

“桂枝加厚樸杏子湯主之”，本證因誤下逆氣而喘，故以桂枝湯以解表，厚樸杏子調(diào)治氣機而治喘。若是痰飲所致喘咳，非本方所宜。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“厚樸：味苦溫。主治中風傷寒，頭痛寒熱，驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲”，厚樸“味苦溫，主中風傷寒，頭痛，寒熱”，苦味五行屬火，其皮色棕紅，亦為火色。《素問·刺禁論》：“心部與表，腎治于里”，心五行屬火，心主血脈，心布于體表，故厚樸能主中風、傷寒、頭痛、寒熱，是因為其有溫散的功效，可使陷入之邪由表而解。厚樸的藥性如同墻頭草，隨風倒，無表證的時候，隨方中量大之主藥走行，如大小承氣湯中，厚樸隨大黃、枳實而下行。半夏厚樸湯中，厚樸隨半夏而上行。有表證的時候，厚樸量大，自帶走表的功能，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”，脈浮為在外，厚樸半斤以走表。解表藥量大，厚樸隨解表藥走表，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”，脈浮為在外，厚樸五兩，隨小青龍湯以走表。本方之中，厚樸隨桂枝湯而走表，使內(nèi)陷胸中之氣外散。

《神農(nóng)本草經(jīng)》：“杏仁：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚”，杏仁主咳逆上氣，為降逆治喘主藥。本方中的厚樸、杏仁，被后世中醫(yī)用于哮喘的治療之中，如定喘湯用杏仁，蘇子降氣湯用厚樸。后世中醫(yī)以寒熱辨證，治療喘證。在經(jīng)方而言，熱象明顯的喘，以麻黃杏仁甘草石膏湯治之，寒象明顯的喘，以小青龍湯治之。寒熱之象不明顯，以桂枝加厚樸杏子湯治之。

“喘家作”，“喘家”，魏荔彤曰：“凡病人素有喘證，每遇外邪，勢必作喘，故謂之喘家”。病人平素就有慢性呼吸系統(tǒng)的疾病，就有哮喘的毛病，稱為“喘家”。喘家太陰肺氣虛弱，肺主皮毛，皮膚腠理疏松，玄府大開，容易感受外邪。如果因中風而引發(fā)舊疾，哮喘復(fù)發(fā)就是“喘家作”。喘家屬于內(nèi)傷病，不是六經(jīng)病，但喘家復(fù)感外邪而發(fā)作，有表證則可以按六經(jīng)病治療。外邪不等于中風、傷寒，吹空調(diào)、喝冷飲，都是外邪的范疇，都會迅速誘發(fā)哮喘，這也是很多小朋友患呼吸道疾病很難治愈的重要原因。

“桂枝湯加厚樸杏子佳”，上半段是太陽病誤治，氣機內(nèi)陷胸中所致微喘，表未解，桂枝湯解表，厚樸杏子治喘，故曰主之。下半段是素有喘疾之人新感，主要以桂枝湯治療太陽中風，厚樸杏子兼顧喘疾，為權(quán)宜之計，故曰“桂枝加厚樸、杏子佳”。