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跟著“國家隊”學常見疾病診療  藥物治療在心衰治療中占有非常重要的位置，目前認為緩解心衰癥狀的藥物包括：利尿劑、β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑、地高辛以及醛固酮受體拮抗劑等。 本文將從各類藥物應用注意事項及心衰藥物治療策略兩方面進行經(jīng)驗分享。 本期作者 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 張博為 心衰長期治療目標包括緩解心衰癥狀（減少全身液體負荷）、改善心臟功能狀態(tài)（延緩或逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)）、降低再住院及死亡風險（減少急性失代償性心衰的發(fā)生）。 藥物治療在其中占有很重要的位置，目前認為緩解心衰癥狀的藥物包括：利尿劑、β受體阻滯劑、RAS抑制劑、SGLT2抑制劑、地高辛以及醛固酮受體拮抗劑。其中除地高辛和利尿劑以外，其他4類藥物均存在抗左室重構(gòu)、延長生存的作用。  袢利尿劑最為常用，常見包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼，常用劑量詳見下表。
該類藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。常見的藥物及使用劑量如下表。
注：表中提示目標劑量應以患者血壓、腎功能、電解質(zhì)情況為前提，在可耐受范圍內(nèi)追求相對最佳目標劑量。 曾因ACEI發(fā)生血管神經(jīng)性水腫（ARB不發(fā)生此類情況）、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥。在糖尿病患者及中-重度腎功能不全患者中此類藥物禁止與阿利吉倫聯(lián)用。此類藥物禁止兩種及以上聯(lián)用。若患者存在下列情況應慎用此類藥物：Cr＞221 μmol/L，eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）；血鉀＞5 mmol/L；存在癥狀性低血壓；左室流出道梗阻等。 開始此類藥物治療或上調(diào)劑量時，都應評估電解質(zhì)與腎功能情況，若肌酐進行性升高超過基礎水平30%，應減量，若肌酐升高超過基礎50%，應停用該類藥物。此外，啟用沙庫巴曲纈沙坦之前，應停用ACEI達36 h。 在心衰患者中由臨床試驗確證有效的β受體阻滯劑主要為以下3種：卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾。常用劑量如下表。
病竇、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯（無起搏器）、心率（HR）＜50 bpm、心原性休克等。哮喘則為用藥相對禁忌。 其中卡維地洛降低血壓的效果較強，故合并高血壓的心衰患者可優(yōu)選卡維地洛，低血壓患者則應避免選擇該藥。 此類藥物主要包括螺內(nèi)酯和依普利酮，國內(nèi)應用螺內(nèi)酯更為廣泛，通常劑量為20 mg qd，起始用藥前應確保血鉀低于4.7 mmol/L，eGFR＞30 ml/（min·1.73 m2），用藥期間也應注意監(jiān)測血鉀水平，警惕高鉀血癥。 目前臨床常用的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑包括達格列凈和恩格列凈，二者推薦劑量均為10mg qd。此類藥物增加尿糖排泄，有降低血糖的作用。 以下患者不宜應用：
目前此類藥物中僅有維立西呱經(jīng)臨床試驗證實有改善射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者預后的作用。 維立西呱的初始劑量為2.5 mg qd，隨餐服用。如果耐受良好，2周后增至5 mg qd，再過2周調(diào)整至目標維持量10 mg qd。輕至中度腎功能受損的患者不需要減量。 使用長效硝酸酯或5型磷酸二酯酶抑制劑的患者，不推薦同時使用維立西呱，以防低血壓。此外，妊娠期禁忌使用該藥，哺乳期也不建議使用。 如果在最佳治療（藥物＋器械）的基礎上，對于HFrEF患者仍有紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級癥狀，則使用地高辛。 在心衰合并房顫的患者中，若需要更好的控制心室率，也可選擇地高辛。 對肌酐清除率≥30 ml/min的患者，使用標準初始劑量，即0.125 mg qd；對肌酐清除率＜30 ml/min的患者，劑量為0.0625 mg qd（或0.125mg qod）。 治療HFrEF的目標血清地高辛水平在0.5～0.8 ng/ml之間，地高辛中毒劑量和治療劑量很接近，所以應特別警惕洋地黃中毒，主要中毒表現(xiàn)包括心律失常、傳導障礙和全身癥狀，如惡心、嘔吐和視覺障礙。 β受體阻滯劑已達最大耐受量或有該藥禁忌證的患者，如果仍然存在竇性心律下左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%且靜息心率≥70 bpm，可使用伊伐布雷定。起始劑量2.5～5mg bid，根據(jù)心率情況，可逐漸增加至7.5 mg bid。 患者首次因心衰癥狀（活動耐量下降、喘息、外周水腫等）就診時，評估是否存在感染、心肌缺血、貧血、心律失常、腎功能不全、少尿等誘因，在改善可去除的誘因同時，加用利尿劑及SGLT2抑制劑。 若血壓、肌酐可耐受，開始小劑量ARNI/ACEI/ARB治療。 患者恢復到干體重狀態(tài)后，可嘗試下調(diào)利尿劑劑量，用最小劑量維持患者干體重。同時開始小劑量β受體阻滯劑治療。 此后門診隨訪期間，每兩周可嘗試β受體阻滯劑劑量翻倍，在血壓可耐受情況下，希望靜息心率達到60 bpm左右，活動后心率70～80 bpm，直至達到可耐受最大劑量。之后開始逐步滴定ARNI/ACEI/ARB劑量，同樣可以每兩周上調(diào)一次藥物劑量，直至達到目標劑量或可耐受的最大劑量。 對于血壓偏高或青年患者，可首選擇ARNI。 對于基礎血壓低的患者，可以選用同類藥物中降壓效果弱的品種。 老年患者ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑加量時，一定要警惕液體潴留，注意監(jiān)測體重變化。前者可伴有肌酐升高。 部分非糖尿病患者加用SGLT2抑制劑后會出現(xiàn)空腹低血糖情況，可考慮劑量減半。 HFrEF一線藥物治療包括“四駕馬車”（β受體阻滯劑、RAS抑制劑、SGLT2抑制劑、MRA）以及利尿劑。其中對于LVEF≤35%或心肌梗死后LVEF≤40%的患者，建議加用MRA。 在上述“四駕馬車”治療已經(jīng)達到最優(yōu)的基礎上，若患者仍存在需靜脈利尿劑治療的情況，可考慮加用維立西呱（前提是血壓可耐受）。 若患者在這些藥物最優(yōu)化治療后仍存在癥狀，則根據(jù)適應證加用伊伐布雷定或地高辛（具體見前述）。 HFpEF一線藥物治療主要包括利尿劑、SGLT2抑制劑、MRA。 對于存在癥狀的HFpEF患者來說，首先通過利尿劑控制容量狀態(tài)，同時加用SGLT2抑制劑，2周后根據(jù)耐受情況、腎功能、血鉀水平等，再考慮加用MRA。 合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，加用RAS抑制劑對預后有改善作用，可在病情穩(wěn)定后開始小劑量加用，并逐漸滴定劑量。 對于合并慢性冠脈綜合征或房顫的患者，β受體阻滯劑可作為改善癥狀的二線治療藥物。 而硝酸酯類、地高辛等藥物，在HFpEF中沒有值得應用的循證醫(yī)學證據(jù)。 急性心衰是指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或惡化，易危及生命并需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的嚴重情況。急性心衰臨床上多見！明天的話題將基于臨床實踐，針對急性左心衰的病因誘因、臨床表現(xiàn)和診斷分享實用臨床經(jīng)驗。 |
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