圖 Hideaki Hamada作品

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感謝池喆老師的解惑~??

心電圖的基本概念回顧

心臟電活動(dòng)在前，機(jī)械活動(dòng)在后，相差約0.04s。體表心電圖記錄到的是普通心肌，即心房肌、心室肌的電活動(dòng)，如P波、Ta波（Ta波幅度較小，常被QRS波遮蓋）、QRS波和T波，而不是心房和心室的機(jī)械活動(dòng)。

體表心電圖由特殊心肌與普通心肌的電活動(dòng)（直線(xiàn)與波形）疊加而成。特殊心肌的電能太弱，心電圖上一般表現(xiàn)為直線(xiàn)，例如竇房結(jié)、房室結(jié)等的電活動(dòng)，傳導(dǎo)徑路上心電的傳導(dǎo)（如PR間期）等。

竇性P波是指竇房結(jié)的電指令使心房除極而產(chǎn)生的心電波。一般將I導(dǎo)聯(lián)上P波直立（aVR導(dǎo)聯(lián)上P波倒置）認(rèn)定為是竇房結(jié)指令使心房除極產(chǎn)生的波形，簡(jiǎn)稱(chēng)為“竇P”。這是通過(guò)觀(guān)察大量正常人心電圖上P波的表現(xiàn)而得出的結(jié)論。因此，可以將“竇性P波”理解成一種較為特殊的“房性P波”。也就是說(shuō)，體表心電圖并不能直接記錄到竇房結(jié)的電活動(dòng)，竇房結(jié)的電活動(dòng)依賴(lài)于P波的形態(tài)、規(guī)律性、頻率等特征來(lái)間接反映。

PR間期主要反映電指令在房室交界區(qū)傳導(dǎo)所需的時(shí)間，它的長(zhǎng)短、形態(tài)可以反映有無(wú)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。

急性心肌梗死基礎(chǔ)知識(shí)回顧

左前降支提供左室前壁肌肉的血供。左回旋支提供左室側(cè)壁、下壁肌肉的血供。右冠狀動(dòng)脈提供右室壁、左室正后壁和下壁肌肉的血供。

圖 冠狀動(dòng)脈解剖

冠狀動(dòng)脈自心臟外膜發(fā)出分支并伸向心內(nèi)膜，供血給心肌。因此心肌缺血、損傷時(shí)，往往是自心內(nèi)膜開(kāi)始，向心外膜延伸。當(dāng)某支冠狀動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，該冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端供血區(qū)域的肌肉死亡。既可以是從心內(nèi)膜到心外膜全層的透壁性梗死，也可以表現(xiàn)為非透壁性梗死，前者多為“有Q波型心肌梗死”，后者則多為“無(wú)Q波型心肌梗死'。

心肌梗死患者心電圖最早的改變一般是T波，隨后是ST段，Q波相對(duì)較晚出現(xiàn)。典型ST-T改變不難辨別，難點(diǎn)在于輕微的ST-T改變不易識(shí)別。因此必須仔細(xì)觀(guān)察ST-T段的形態(tài)。

急性心肌梗死心電圖表現(xiàn)的基本形式包括三種：

1.缺血型心電圖改變——缺血T波：（1）T波兩肢對(duì)稱(chēng)，底部窄、波頂尖。（2）心內(nèi)膜缺血T波高聳。（3）心外膜缺血T波深倒。（4）缺血T波常呈動(dòng)態(tài)演變，一般心內(nèi)膜缺血持續(xù)時(shí)間短，很快發(fā)展成透壁性缺血。

圖 缺血T波的動(dòng)態(tài)演變

2.損傷型心電圖改變——損傷ST段：（1）T波高尖時(shí)可有ST段壓低，反映心內(nèi)膜缺血和損傷。此期持續(xù)時(shí)間較短。（2）典型心肌損傷表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，也可有其他多種形態(tài)。ST段有無(wú)抬高，多以J點(diǎn)后80ms為測(cè)量點(diǎn)。正常人V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高應(yīng)≤0.3mV，余導(dǎo)聯(lián)ST段抬高均不能超過(guò)0.1mV。若單個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高小于等于0.1mV，常無(wú)臨床意義；若多個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，提示可能存在心肌梗死（臨床上可有正常人同樣出現(xiàn)輕微的多個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段輕微抬高）。（3）損傷ST段改變也常常呈動(dòng)態(tài)演變。

圖 損傷ST段的動(dòng)態(tài)演變

3.壞死型心電圖改變——壞死Q波：（1）若Q波寬度>0.03s、高度>0.1mV，常首先考慮病理性Q波的診斷。

圖 病理性Q波的動(dòng)態(tài)演變

急性心肌梗死的整體分期與對(duì)應(yīng)臨床意義：

1.超急性期：常表現(xiàn)為高聳的T波。在梗死發(fā)生后10min到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。持續(xù)時(shí)間短，患者往往來(lái)不及就診，因此記錄不到此期的心電圖。

2.急性期：ST段逐漸拾高，可有T波逐漸深倒，ST段與T波共同構(gòu)成單向曲線(xiàn)。之后ST段又逐漸降低，最后回復(fù)到等電位線(xiàn)。此過(guò)程常伴異常Q波的形成。急性期持續(xù)數(shù)日，來(lái)醫(yī)院就診者多處于此期。

3.亞急性期：ST段位于等電位線(xiàn)，T波可有深倒、淺倒、正常。亞急性期持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，偶見(jiàn)數(shù)月。少數(shù)來(lái)院患者處于此期，多為癥狀較輕或無(wú)痛性心肌梗死患者。

4.陳舊期：異常Q波或QS波可持續(xù)存在，為時(shí)數(shù)月至數(shù)年?？捎谢颊卟恢雷约河行募」Ｋ啦∈罚既蛔鲂碾妶D才發(fā)現(xiàn)有病理性Q波而被診為心肌梗死。

《明明白白心電圖》中也提供了一種理解心臟各個(gè)心壁的形象方法：將左右心室分別視為兩個(gè)圓錐體。這樣對(duì)心電圖各個(gè)導(dǎo)聯(lián)特征性改變的定位就可以有非常直觀(guān)的理解。

圖 各個(gè)心壁的位置示意

第一題

幾乎所有導(dǎo)聯(lián)ST段都有異常的弓背向下抬高。

最可能的診斷：竇性心律，急性心包炎樣改變。

第二題

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段輕微抬高，不到0.1mV。

最可能的診斷：竇性心律，急性下壁心肌梗死。

這道題有爭(zhēng)議。在I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)上也可見(jiàn)病理性Q波、T波倒置。在其它臨床信息都沒(méi)有的情況下（病史、臨床表現(xiàn)、心電圖演變、心肌酶等檢查結(jié)果），也可以考慮是急性、亞急性、陳舊性高側(cè)壁心梗。這張心電圖可能是陳舊性高側(cè)壁心梗患者新發(fā)的下壁心梗；也可能想考鏡像反應(yīng)，那么對(duì)于這張心電圖的急性下壁心梗來(lái)說(shuō)，可能在高側(cè)壁對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置更為典型。

第三題

RR間期大約在1.5個(gè)大格，也就是200次/分（陣發(fā)性室上速心率在160-250次/分）。QRS波群形態(tài)略畸形增寬。

最可能的診斷：竇性心律，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴預(yù)激綜合征。

室上速伴預(yù)激和室速需要鑒別：（1）發(fā)作時(shí)兩者的形態(tài)還是不太一樣的，伴有預(yù)激綜合征的室上速還能看出來(lái)是增寬的QRS波，但室速常常已經(jīng)變形得完全看不出本來(lái)的面目，明顯增寬畸形。（2）正常心搏時(shí)的QRS波形態(tài)不一樣。前者可能有δ波，后者可能是正常的QRS波群形態(tài)。

第四題

大部分時(shí)候RR間期在正常范圍，也基本整齊。幾乎所有QRS波都畸形增寬，PR段變短，可見(jiàn)δ波。發(fā)作時(shí)RR間期大約在1.5個(gè)大格，QRS波群形態(tài)略畸形增寬。

最可能的診斷：竇性心律，室上速伴預(yù)激。

第五題

廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，在I、aVL、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)上明顯。在aVR導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高。

最可能的診斷：竇性心律，急性高側(cè)壁心梗，急性前壁心梗。

老師提示，這種aVR導(dǎo)聯(lián)ST段都要抬起來(lái)的，可考慮左主干病變或者左前降支近段重度狹窄。

第六題

RR間期大約在1.5-2個(gè)大格之間，節(jié)律不太整齊（室速心室率在140-200次/分）。QRS波群寬大畸形，大于0.12s，T波方向與QRS主波方向相反。

最可能的診斷：室性心動(dòng)過(guò)速。

第七題

發(fā)作時(shí)RR間期大約為1.5個(gè)大格，節(jié)律基本整齊。QRS波群寬大畸形，大于0.12s，T波方向與QRS主波方向相反。

最可能的診斷：室性心動(dòng)過(guò)速。

第八題

發(fā)作時(shí)RR間期不到1.5個(gè)大格，節(jié)律不太整齊。已經(jīng)不太能辨認(rèn)QRS波、T波。

最可能的診斷：室性心動(dòng)過(guò)速。

整理 徐鑫鵬

排版 徐鑫鵬

審核 黃秋園