膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辯證治療及驗(yàn)方

夜半鐘聲瀟瀟雨 2022-09-06 發(fā)布于安徽

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膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎中最常見的一種。骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常和關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎按有無明確病因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其依據(jù)是以有無全身性和局部的致病因素作為分類標(biāo)準(zhǔn)。按關(guān)節(jié)分布可分為局限性和全身性，局限性以膝、髖、手骨為多見，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎即是其中之一。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛，壓痛，僵硬，關(guān)節(jié)腫脹，活動受限和關(guān)節(jié)畸形等。

根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床特征，其屬于中醫(yī)“膝痹”、“骨痹”、“痛痹”范疇。

中醫(yī)認(rèn)為，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血營衛(wèi)內(nèi)虛，肝腎虧損是導(dǎo)致本病的內(nèi)在重要條件。中醫(yī)理論認(rèn)為腎藏精，主骨生髓，腎精充盛則機(jī)體強(qiáng)健，骨骼外形及內(nèi)部結(jié)構(gòu)正常，故可耐勞作而抗損傷。

肝藏血，主筋而束骨利關(guān)節(jié)，肝血充足則筋脈強(qiáng)勁，靜以保護(hù)諸骨，充養(yǎng)骨髓，動以約束諸骨，免致過度活動，防止脫位。若腎精虧虛，肝血不足，則骨骼發(fā)育異常，骨骼失精血充養(yǎng)而不堅(jiān)，導(dǎo)致過早、過快地出現(xiàn)退變。風(fēng)寒濕熱外邪、外傷、勞損是致成本病的外在因素。外感風(fēng)寒濕邪，客于經(jīng)絡(luò)筋骨，或扭傷、挫傷、撞傷、跌傷等外力損傷，導(dǎo)致血行不暢，經(jīng)絡(luò)筋骨氣血郁滯，關(guān)節(jié)、骨骼失卻滋養(yǎng)，結(jié)構(gòu)受損，久之出現(xiàn)退行性變骨痹乃成。

（一）辨證論治

1.腎虛精髓虧損證

【主要表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，腰膝酸軟，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不靈，頭腦空痛，頭目眩暈，耳鳴或耳聾，舌質(zhì)淺淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)。

【治法方藥】補(bǔ)腎益精填髓。大補(bǔ)元煎加減：熟地黃15g，山茱萸12g，續(xù)斷15g，山藥12g，桑寄生15g，黃精12g，制何首烏15g，杜仲12g，當(dāng)歸10g，秦艽12g，骨碎補(bǔ)15g，川牛膝12g。

2.腎陽虛寒凝證

【主要表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)冷痛重著，屈伸不利，遇陰雨寒冷天加劇，得溫?zé)釀t減輕，腰膝酸軟冷痛，形寒畏冷，四肢不溫，尤以下肢為甚，小便清長，夜尿頻多，舌質(zhì)淡胖，舌苔白潤或白滑，脈沉遲無力。

【治法方藥】補(bǔ)腎溫陽散寒。陽和湯加減：附子（先煎）10g，熟地黃15g，山茱萸12g，肉桂3g，鹿角膠（烊化沖服）12g，麻黃10g，威靈仙12g，杜仲10g，巴戟天12g，白芥子10g，桑寄生12g，川牛膝15g，姜炭5g。

3.肝腎虧虛證

【主要表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)疼痛，痛勢不劇，但纏綿不休，肢節(jié)麻木，屈伸不利，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，視物模糊，舌質(zhì)淺淡，舌苔薄白，脈

沉細(xì)。

【治法方藥】補(bǔ)益肝腎。一貫煎加減：熟地黃15g，當(dāng)歸12g，續(xù)斷12g，枸杞子15g，沙參12g，白芍15g，菟絲子12g，川牛膝15g，制何首烏12g，骨碎補(bǔ)15g，女貞子12g，秦艽10g。

4.氣血瘀滯證

【主要表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)劇痛，痛勢如針刺，刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，關(guān)節(jié)活動不利，甚則不能屈伸，或關(guān)節(jié)畸形，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

【治法方藥】活血化瘀，理氣止痛。復(fù)元活血湯加減：桃仁10g，當(dāng)歸尾12g，紅花10g，杜仲12g，土鱉蟲10g，炮穿山甲（先煎）12g，川芎10g，川牛膝12g，地龍10g，雞血藤15g，羌活10g，威靈仙12g。

5.寒濕痹阻證

【主要表現(xiàn)】膝關(guān)節(jié)冷痛，沉重腫脹，陰雨天更甚，肌膚麻木，肢體困重，胸悶腹脹，食少便溏，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈沉遲或緩滑。

【治法方藥】歡迎關(guān)注行之醫(yī)話公眾號散寒燥濕通痹。獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活12g，當(dāng)歸12g，羌活12g，川芎10g，桑寄生12g，細(xì)辛3g，威靈仙12g，桂枝10g，熟地黃12g，蒼術(shù)10g，川牛膝12g，薏苡仁15g，木瓜12g。

（二）驗(yàn)方精卒

1.益腎通絡(luò)湯

【組成】杜仲12g，牛膝12g，伸筋草12g，續(xù)斷12g，鹿角膠（烊化沖服）10g，山茱萸12g，川芎10g，延胡索12g，補(bǔ)骨脂12g，威靈仙20g，雞血藤30g，鹿銜草12g，全蝎5g，蜈蚣5g，三七（研末沖服）5g。每日1劑，水煎分2次服。

【功效】補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕。

【方解】方中杜仲、牛膝、續(xù)斷、鹿角膠、山茱萸、補(bǔ)骨脂諸味有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛除風(fēng)濕之用；全蝎、蜈蚣、威靈仙、鹿銜草、伸筋草均能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；三七、川芎、雞血藤、延胡索活血化瘀、通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕之功。

【加減】風(fēng)邪偏甚者，加炒防風(fēng)10g；寒邪偏甚者，加制川烏（先煎）10g，桂枝10g；濕重者，去山茱萸，加蒼術(shù)12g，獨(dú)活12g，薏苡仁15g；熱重者，加黃柏10g。

2.祛瘀化痰湯

【組成】紅花10g，陳皮12g，丹參12g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，法半夏15g，白芥子12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，牛膝12g，防己12g，白術(shù)12g。每日1劑，水煎分2次服。藥渣用布包裹，趁熱敷膝部。

【功效】祛瘀血，化痰濕。

【方解】方中川芎辛溫香竄，走而不守，能通達(dá)四肢關(guān)節(jié)，為血中之氣藥；丹參活血化瘀，涼血消腫，適宜因瘀血阻滯引起的肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥；紅花辛散溫通，有活血通經(jīng)，祛瘀止痛之功；蒼術(shù)主運(yùn)脾，白術(shù)主健脾，兩者皆能化濕；茯苓補(bǔ)益心脾，又能利水滲濕；法半夏辛溫行水濕，水濕去則脾健，而痰濕自消，脈絡(luò)通暢；佐以引經(jīng)藥牛膝、防己以祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏祛瘀血，化痰之功。

【加減】偏腎陰虛者，加熟地黃12g，山茱萸12g；偏腎陽虛者，加巴戟天12g，淫羊藿15g；偏氣虛者，加黨參15g，黃芪20g；偏血虛者，加枸杞子15g，白芍15g；濕熱盛者，加薏苡仁15g，萆薢12g；風(fēng)濕盛者，加威靈仙15g，秦究12g；膝關(guān)節(jié)腫脹重者，加澤蘭15g；疼痛重者，加白花蛇10g。

3.骨關(guān)節(jié)炎湯

【組成】獨(dú)活12g，黨參15g，桑寄生12g，茯苓15g，炒白術(shù)12g，杜仲15g，牛膝12g，淫羊藿15g，當(dāng)歸12g，川芎10g，防風(fēng)12g，肉桂5g，秦艽12g，細(xì)辛3g，甘草6g。每日1劑，水煎分2次服。

同時(shí)，另用雷公藤30g，制川烏15g，大駁骨30g，制草烏15g，小駁骨30g，細(xì)辛15g，透骨草30g，制馬錢子15g，伸筋草30g，鬧羊花20g，桂枝30g，羌活30g，艾葉20g，煎水外洗，藥渣酒炒熱后外敷患處。

【功效】補(bǔ)腎健脾益氣，祛風(fēng)除濕通痹。

【方解】方中獨(dú)活理伏風(fēng)，善祛下焦與筋骨間之風(fēng)寒濕邪；伍以細(xì)辛發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒，捜剔筋骨風(fēng)濕而止痛；防風(fēng)祛風(fēng)邪以勝濕；秦艽除風(fēng)濕而舒筋；桑寄生、杜仲、淫羊藿、牛膝補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕；肉桂溫通血脈；茯苓、炒白術(shù)、黨參、甘草健脾補(bǔ)氣；川芎、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎健脾益氣，祛風(fēng)濕除痹痛之功。

外洗方中鬧羊花、制川烏、制草烏祛風(fēng)除濕，散寒止痛消腫；制馬錢子通絡(luò)止痛，消腫散結(jié)；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，止痛通竅，通利關(guān)節(jié)；艾葉溫通經(jīng)絡(luò)，除濕止痛；桂枝、羌活發(fā)散風(fēng)寒，通絡(luò)止痛；大駁骨、小駁骨通絡(luò)止痛；透骨草、伸筋草舒筋活血，溫通筋脈；雷公藤祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛。藥渣酒炒熱后能活血祛瘀、消堅(jiān)散結(jié)。

4.活血消贅湯

【組成】威靈仙15～30g，續(xù)斷12g，酒白芍30～50g，狗脊12g，雞血藤15g，杜仲12g，山藥12g，枸杞子15g，紅花10g，熟地黃15g，防己10g，木瓜15g，獨(dú)活12g，牛膝15g，白術(shù)10g，千年健12g，薏苡仁30g，當(dāng)歸12g，黨參30g，川芎10g，黃芪30g，鹿角膠（烊化沖服）10g，龜甲膠（烊化沖服）10g，陳皮5g，茯苓10g，甘草5g。每日1劑，水煎分2次服。同時(shí)，藥渣再煎取汁，用毛巾浸濕熱敷膝關(guān)節(jié)部。

【功效】滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，強(qiáng)筋壯骨，活血化瘀，行氣止痛。

【方解】方中續(xù)斷、狗脊、杜仲溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精血，強(qiáng)筋骨；龜甲膠滋陰益腎健筋骨；熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血滋陰，填精益髓；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血行血，舒筋活絡(luò)；川芎活血行氣祛風(fēng)止痛；紅花活血祛瘀化滯；木瓜化濕和胃，舒筋通絡(luò)，為治筋脈拘攣之要藥；獨(dú)活、防己祛風(fēng)濕止痛；防己合薏苡仁、茯苓利水消腫，薏苡仁配茯苓，利水滲濕健脾，薏苡仁又能舒筋脈，緩和攣急；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，通利血脈而利關(guān)節(jié)；千年健祛風(fēng)濕，強(qiáng)健筋骨；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，治筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，消骨刺；白芍養(yǎng)血斂陰，止四肢拘攣，又制威靈仙性溫善走竄；黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、陳皮益氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，突出補(bǔ)先天濟(jì)后天，補(bǔ)后天益先天，先后天同治，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧，既補(bǔ)肝腎，填精益髓，強(qiáng)筋壯骨，補(bǔ)血行血，活血化瘀，行氣止痛，益氣健脾，改善和延緩骨關(guān)節(jié)退變，又祛風(fēng)、散寒、除濕，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛，擴(kuò)張血管，改善骨關(guān)節(jié)的血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，緩解或解除局部肌肉痙攣。

5.膝痹湯

【組成】忍冬藤30g，雞血藤30g，豬苓15g，茯苓15g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30g，豨薟草15g，路路通15g，海風(fēng)藤15g，澤瀉15g，土茯苓15g，牛大力15g，牛膝15g。每日1劑，水煎分2次服。

【功效】祛濕活血，通絡(luò)止痛，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。

【方解】方中重用忍冬藤、雞血藤為君藥。忍冬藤味甘性寒，具疏風(fēng)通絡(luò)，清熱解毒之功，用于風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，是治療關(guān)節(jié)炎的常用藥，多用于治療關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病，對反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病酸痛、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等，是祛風(fēng)通絡(luò)藥中少數(shù)性涼且沒有不適反應(yīng)的中藥。《履巉巖本草》說本品“治筋骨疼痛”。《本草匯言》亦有記載祛風(fēng)除濕，散熱療痹?！边x用忍冬藤為君藥，意在祛風(fēng)除濕，通利經(jīng)絡(luò)。緣膝痹由于濕瘀互結(jié)，阻于經(jīng)脈，留滯關(guān)節(jié)，影響氣血之運(yùn)行，阻礙經(jīng)脈之通暢，壅滯局部則紅腫熱痛。忍冬藤為多種金銀花的藤莖，《醫(yī)學(xué)真言書》說金銀花之藤，乃宣通經(jīng)脈之藥也，通經(jīng)脈而調(diào)氣血?！毕鄬θ潭俚暮?，伍用偏溫的雞血藤以制其寒。雞血藤苦瀉溫通甘補(bǔ)，入肝經(jīng)血分，能活血養(yǎng)血而舒筋活絡(luò)，善治風(fēng)濕痹痛、肢體麻木。膝痹的病機(jī)與血虛血瘀密切相關(guān)，血虛則筋脈失養(yǎng)，血瘀則經(jīng)脈痹阻，雞血藤能祛瘀血生新血，有活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)之功，為治血瘀兼血虛之常用藥?！讹嬈聟ⅰ氛f其“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈……風(fēng)血痹癥”。忍冬藤、雞血藤二藥合為君藥，一寒一熱，祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，祛邪的同時(shí)不忘養(yǎng)正。

臣藥茯苓配豬苓，龍骨配牡蠣。茯苓配豬苓，茯苓甘淡平，入心脾腎經(jīng)，甘補(bǔ)淡滲，無寒熱之偏，為利水滲濕要藥，且善健脾，是健脾安神之常品；豬苓甘淡平，主入腎經(jīng)，主滲濕，每與茯苓相須為用治療水濕停滯之證。脾主運(yùn)化，脾虛則氣血生化無源，氣血虧虛，則致肝血虛；后天不足，先天無后天的補(bǔ)充，則致腎虛。肝主筋、腎主骨，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，膝痛因此進(jìn)一步加重。再者，脾腎虧虛，氣化無力，水濕內(nèi)停，正虛邪侵，外邪引動內(nèi)邪，合而為病。所以治療上調(diào)肝腎的同時(shí)應(yīng)兼顧調(diào)脾，濕去脾運(yùn)，脾健則氣血生化有源。《用藥心法》說：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也?！避蜍吲c豬苓二藥相須為用，效果更著，以增強(qiáng)利水逐飲之功。龍骨配牡蠣，龍骨甘澀性平，質(zhì)重沉降，主入心肝經(jīng)，鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽，收斂固滑；牡蠣咸澀微寒，質(zhì)重沉降，入肝腎二經(jīng)，平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，收斂固澀。重用兩藥用意有二：其一，骨性膝關(guān)節(jié)炎的病程發(fā)展，有痰瘀互結(jié)的傾向。現(xiàn)代研究表明膝關(guān)節(jié)局部瘀血會引起骨內(nèi)微循環(huán)障礙，又可致骨內(nèi)血流不暢，使骨內(nèi)壓力增高，從而加重骨組織微循環(huán)障礙，使骨營養(yǎng)障礙而引起軟骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生長，加劇關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力的集中，加速關(guān)節(jié)軟骨退變，所以重用牡蠣，軟堅(jiān)散結(jié)。其二，肝腎陰虛則木旺乘土，相火妄動，脾虛與骨萎因此加重。所以重用龍骨斂肝陰，固腎精之意。肝腎陰足，則肝腎陽平，木不乘土，相火不致妄動。因而脾虛與骨枯的癥狀都能有所改善。《本草求真》說：“龍骨功與牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅(jiān)化痰清熱之功，此屬甘澀入肝，有收斂止脫鎮(zhèn)驚安魄之妙?！蹦迪犞魅肽I，具軟堅(jiān)化痰之功；龍骨主人肝，具收斂止脫之效。兩藥相須為用，藥效得以增強(qiáng)。此外，濕性重濁，善下行，該病病位在膝，取龍骨、牡蠣，亦是取其質(zhì)量沉重，有引諸藥下行之意。

佐藥豨薟草、路路通、海風(fēng)藤、澤瀉、土茯苓、牛大力。其中豨薟草、路路通、海風(fēng)藤以助君藥，祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)為主。豨薟草苦燥辛散，性寒，主入肝腎二經(jīng)，療風(fēng)寒濕痹，善袪筋骨間風(fēng)濕而通痹止痛，有祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)之功?！侗静荼玖x》說其“凡風(fēng)寒濕熱諸痹，多服均獲其效，洵是微賤藥中之良品也”。路路通辛散苦燥，性平善走，主入肝經(jīng)，兼入胃經(jīng)與膀胱經(jīng)，功善祛風(fēng)活絡(luò)，治風(fēng)濕痹痛，肢麻拘攣。《本草綱目拾遺》說其“除濕，舒筋絡(luò)拘攣，周身痹痛”。海風(fēng)藤辛散苦燥溫通，專入肝經(jīng)，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，善治風(fēng)寒濕痹之疼痛拘攣或屈伸不利?！墩憬兴幨謨浴酚涊d其“宣痹化濕，通絡(luò)疏筋。治腿膝痿痹、關(guān)節(jié)疼痛”。以上三藥，藥性一寒一溫一平，藥溫和，祛邪而不傷正。其中澤瀉、土茯苓、牛大力以助臣藥，重在調(diào)補(bǔ)肝脾腎。澤瀉甘淡滲利，性寒清泄，主入腎經(jīng)，善利水滲濕，泄熱消腫。腎主骨，腎虛則導(dǎo)致腎精不足，骨髓生化失源，關(guān)節(jié)軟骨失養(yǎng)，進(jìn)而弓丨起關(guān)節(jié)軟骨的退變，且膝痹的發(fā)生常伴有骨質(zhì)疏松?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！倍鴿蔀a既有利水滲濕之效，亦有瀉相火，保真陰之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載本品“主風(fēng)寒濕痹……消水，養(yǎng)五臟，益力氣”。澤瀉作為佐藥，在于其有瀉濕并保真陰之功。土茯苓甘淡平，入肝胃二經(jīng)，有除濕通利關(guān)節(jié)之效?！侗静菥V目》說：“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)……治拘攣骨痛。”《本草正義》說：“土茯苓……深入百絡(luò)，關(guān)節(jié)疼痛?！迸４罅Ω恃a(bǔ)性平，主入腎經(jīng)，有強(qiáng)筋活絡(luò)之效，在此運(yùn)用這兩味藥，意在祛邪的同時(shí)，更要注重保真陰、調(diào)脾胃。牛膝苦甘酸平，入肝、腎二經(jīng)，制用善補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，為治腎虛腰痛及久痹腰膝酸痛無力之常品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》說：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸?！弊鳛槭顾?，牛膝的運(yùn)用既有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨的功效，又有引諸藥下行之意，且有配合雞血藤治療風(fēng)濕痹痛的助君之意。

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