方證相應(yīng)、辨證分型、審察病機(jī)為中醫(yī)辨證的三個層次。中醫(yī)學(xué)對于疾病辨證的歷史發(fā)展，即是從方證相應(yīng)到辨證分型，再到審察病機(jī)，這代表了中醫(yī)學(xué)理論從疾病的個別現(xiàn)象走向普遍一般規(guī)律，從具體走向抽象的過程，是中醫(yī)理論歷史發(fā)展的必然趨勢。

我們通常所說的辨證理論有廣義與狹義兩種不同理解。狹義的辨證理論，即指在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中所論述的辨證理論，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下對診法所收集的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對疾病的病位與病性等作出判斷，并概括為完整證名的思維過程。其主要內(nèi)容通常包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、病因辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等辨證方法，及由此而得出的一二百種證候。狹義的辨證理論實(shí)際上是為服從中醫(yī)院校教育的需要而開展教材建設(shè)的產(chǎn)物。而廣義的辨證理論包涵著極為豐富的內(nèi)容，是指中醫(yī)學(xué)一切有關(guān)認(rèn)識與分析疾病，并用于指導(dǎo)確立治療原則的理論與方法，即在中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中實(shí)際運(yùn)用的辨證理論。

中醫(yī)學(xué)的各種辨證理論，根據(jù)其具體方法、目標(biāo)及思維成熟度的不同，大致可以劃分為方證相應(yīng)、辨證分型、審察病機(jī)三個層次。這三個層次分別在不同維度上展開，彼此間又相互關(guān)聯(lián)而互補(bǔ)，在一定程度上也代表了中醫(yī)辨證理論發(fā)展的過程與趨勢。三個層次關(guān)系可概括為：癥狀是醫(yī)者所診察到的證與病的外在表現(xiàn)，癥狀不會在患者身上單獨(dú)出現(xiàn)，而是由若干有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀組合在一起構(gòu)成證候，醫(yī)者憑借經(jīng)驗(yàn)據(jù)此遣方用藥，即為“方證相應(yīng)”。方證相應(yīng)是辨證最底層的思維，也是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，所有的治療最終都可以還原為方證相應(yīng)的表現(xiàn)形式。證反映了疾病某一階段或某一類型的病變特征，各階段或類型的證貫串并疊合起來便是疾病的全過程，而據(jù)此將某一疾病全面考慮劃分為不同類型分別論治，即為“辨證分型”。辨證分型的思維層次無疑要比方證相應(yīng)高級，因?yàn)槠渌鎸Φ牟粌H是患者個人的臨床表現(xiàn)，更須對疾病全程的特征表現(xiàn)有全面認(rèn)識與綜合判斷。病機(jī)則是對多個不同維度辨證分型結(jié)果的綜合，其在很大程度上體現(xiàn)了醫(yī)者對疾病發(fā)生、發(fā)展與變化規(guī)律的理解與把握。故可以認(rèn)為證候是病機(jī)的外在反映。病機(jī)是證候的內(nèi)在本質(zhì)，“審察病機(jī)”則為中醫(yī)辨證最高級的思維形式。

中醫(yī)學(xué)對于疾病辨證的歷史發(fā)展，即是從方證相應(yīng)到辨證分型，再到審察病機(jī)，這代表了中醫(yī)學(xué)理論從疾病的個別現(xiàn)象走向普遍一般規(guī)律，從具體走向抽象的過程，是中醫(yī)理論歷史發(fā)展的必然趨勢。對于中醫(yī)辨證思維的認(rèn)識，有助于更加準(zhǔn)確地理解中醫(yī)理論，可為中醫(yī)學(xué)之現(xiàn)代發(fā)展啟迪方向。

方證相應(yīng)

從前文分析可知，廣義的辨證理論可以認(rèn)為是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病、指導(dǎo)治療的基本原則與方法。那么在上古之時人們是怎么來認(rèn)識疾病的？無疑首先是通過癥狀。癥狀是機(jī)體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感受與醫(yī)者觀察到的各種異常機(jī)體外在表現(xiàn)。從廣義上講，癥狀是對疾病發(fā)生發(fā)展過程中各種異常外在表現(xiàn)的統(tǒng)稱，可以是患者異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，如惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐、煩躁易怒等，也可以是醫(yī)生通過望聞問切等中醫(yī)診斷方法檢查患者時發(fā)現(xiàn)的異常征象，如面色、舌苔、脈象等。

癥狀并不是疾病，疾病一般都有特定的病因、病機(jī)及演變規(guī)律，有較明確的病理特點(diǎn)與固定的臨床癥狀群，有診斷要點(diǎn)并可與相似疾病鑒別，并且能夠反映某一類病理變化發(fā)生發(fā)展全過程的總體屬性、特征和規(guī)律。而癥狀則簡單得多，只是對某一類外在臨床表現(xiàn)的歸納。從某種意義上講，可以認(rèn)為癥狀是疾病狀態(tài)在患者身上的外在表現(xiàn)。然而，根據(jù)象思維“有諸內(nèi)必形諸外”的原則，相似的外在表現(xiàn)之下一定有著相同的內(nèi)在原因，比如中醫(yī)認(rèn)為疼痛的原因無非兩種：不榮則痛或不通則痛，因而治療時也大體應(yīng)當(dāng)從這兩方面入手，由此則所有頭痛歸于一類，不僅在理論認(rèn)識上順理成章，在臨床實(shí)踐中也有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。進(jìn)一步分析，所謂“不榮則痛”與“不通則痛”即為疼痛之虛實(shí)不同，在癥狀上也是有著明確差別的，通過喜按或拒按、鈍痛或銳痛等特征可以鑒別出來，在臨床上就代表著對治療方案的不同選擇。由此，每一份成熟的治療方案（以方劑為代表），自然也就對應(yīng)著一組特定的臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，對方劑與相應(yīng)的癥狀群之間關(guān)系有了充分的認(rèn)知，并把每一方劑所能夠治療的癥狀群視為一個獨(dú)立的證候，即為“方證相應(yīng)”。

以方證相應(yīng)的方法來認(rèn)知與治療疾病，無疑是醫(yī)學(xué)最初的表現(xiàn)形式，早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中的記載，都是以“方證相應(yīng)”的方式來體現(xiàn)的，典型的如《五十二病方》、老官山漢墓出土醫(yī)簡等，張仲景的《傷寒雜病論》是體現(xiàn)這一方法的集大成者，此后又在歷代方書中延續(xù)這一傳統(tǒng)，典型者如宋代《太平惠民和劑局方》。從本質(zhì)上講，其實(shí)所有的中醫(yī)辨證最終都可以還原成某一藥物組合可針對性治療某組癥狀群的表達(dá)形式，因而方證對應(yīng)可以被看作中醫(yī)辨證最底層的基礎(chǔ)。時至今日，在中醫(yī)學(xué)著作中仍有很大比例的臨床經(jīng)驗(yàn)并沒有被納入已有的辨證理論當(dāng)中，而是仍以方證相應(yīng)的方式被記錄，這些經(jīng)驗(yàn)也是中醫(yī)學(xué)的寶貴財(cái)富，是中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展的基礎(chǔ)。

辨證分型

所謂辨證分型是指針對具體疾病的證候分型。比起單純的方證相應(yīng)，辨證分型首先需要對疾病進(jìn)行診斷，而后還要針對具體疾病提出相應(yīng)的辨證方法與原則，并進(jìn)行證候分型以指導(dǎo)治療。從思維的角度講，無疑是更加抽象也更加高級的。

中醫(yī)的“病”是建立在癥狀學(xué)基礎(chǔ)上的宏觀意義上的病，中醫(yī)辨病主要是根據(jù)對患者健康威脅最大或患者感覺最痛苦的一個或一組病理表現(xiàn)（即主癥）而確定的。當(dāng)患者所患的“病”確定之后，下一步就應(yīng)當(dāng)根據(jù)辨證分型所得到的結(jié)果為疾病劃分證候類型，并據(jù)此擬定治療方案。如中風(fēng)可分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑，喘可分為虛喘、實(shí)喘，頭痛可劃分六經(jīng)頭痛等。

對于辨證分型的方法，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史中淵源已久?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將咳嗽分為“五臟咳”；將痹證依據(jù)風(fēng)、寒、濕之病因不同分為行痹、痛痹和著痹，都是對辨證分型方法的最早應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，形成了一些固定的診斷方法，通常包括辨病性、辨病位、辨病因等，此外有時還需考慮辨五運(yùn)六氣、辨預(yù)后等。

中醫(yī)對于疾病的辨證，首先要辨的是病性。病性就是疾病的虛、實(shí)、寒、熱等屬性，是中醫(yī)辨證理論的核心內(nèi)容。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人所患之疾病雖然千變?nèi)f化，但歸納起來，最重要的無過于虛、實(shí)、寒、熱四種屬性，再加上辨病位之表里，只要掌握此六者，據(jù)此施治，就不會出現(xiàn)原則性錯誤。若再加上統(tǒng)攝此六種屬性的陰陽屬性，即為“八綱”，是中醫(yī)辨證理論之總綱。故《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽辨》曰：“病有總要，寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽，八字而已。病情既不外此，則辨證之法亦不出此?！?/p>

中醫(yī)之病性，除八綱中的虛、實(shí)、寒、熱外，其實(shí)還應(yīng)包括氣血的通與滯，但通常情況下“通”為正常的生理狀態(tài)，臨床辨證時往往舍棄不談，而“滯”則依據(jù)臨床表現(xiàn)不同而有多種稱呼，如氣滯、氣郁、血瘀、痰阻等。故虛、實(shí)、寒、熱、通、滯實(shí)為三組兩兩相對的組合，以虛實(shí)來概括正邪之強(qiáng)弱，以寒熱來說明陰陽之盛衰，以通滯來說明氣機(jī)之運(yùn)動，從三個不同的維度即可以對疾病的性質(zhì)作出準(zhǔn)確判斷。

辨病位，即根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)來推求發(fā)生病變的部位，從而為確定治療原則而提供根據(jù)。由于所運(yùn)用中醫(yī)理論的不同，對病變部位的劃分也有多種方法，常見的有區(qū)分表里、上下、內(nèi)外、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等。中醫(yī)的病位與西醫(yī)的病位不同，它更多地并不是指病理改變實(shí)際發(fā)生的部位，而是指針對疾病的治療干預(yù)所希望作用的部位。因此中醫(yī)的病位是一個相對的概念，是根據(jù)醫(yī)家所希望達(dá)到的目的及其所運(yùn)用的醫(yī)學(xué)理論而確定的。故同樣是外感風(fēng)寒，醫(yī)家可以將之辨為表證，也可以依據(jù)六經(jīng)辨證辨為太陽病，或依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證辨為氣分證，也可依據(jù)臟腑辨證辨為風(fēng)邪襲肺證等。

辨氣血陰陽，指辨別人體之哪一類別的組成受到疾病的損傷。此處所謂“氣血陰陽”為泛指，代稱人體可分為多種不同的組成部分，如分為無形之“氣”與有形之“血”，或分為具有溫煦、推動作用的“陽”與具有滋潤、濡養(yǎng)作用的“陰”，以及精、神、津、液、營、衛(wèi)等多種不同的組成，甚至病理產(chǎn)物之痰與瘀，也應(yīng)在此論及。在中醫(yī)學(xué)辨證理論中，單講對于病性的虛、實(shí)、寒、熱、通、滯往往過于寬泛，多需要結(jié)合氣血陰陽論述才可以切實(shí)有效地指導(dǎo)臨床，如陰虛、陽亢、氣滯、血瘀等。此外，從廣義上講，這也是從另一個維度上對疾病的定位，往往需要與臟腑等辨病位內(nèi)容相結(jié)合考慮，如心氣、脾陰、腎精等，可將疾病之定位概括得更為精準(zhǔn)。

辨病因也是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容之一，有很多醫(yī)家都將區(qū)分疾病外感與內(nèi)傷病因作為辨證的第一步。《雜病源流犀燭·內(nèi)傷外感源流》曰：“內(nèi)傷外感，內(nèi)外因所生病也。外感者，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，感乎一身。內(nèi)傷者，飲食勞逸七情之逆，傷及五臟。外感當(dāng)瀉不當(dāng)補(bǔ)，內(nèi)傷當(dāng)補(bǔ)不當(dāng)瀉，治法迥別……內(nèi)傷外感之相反，而治法之不同如此，醫(yī)者安可不先了然于心，以使了然于臨癥時哉?！贝苏f明區(qū)分外感與內(nèi)傷的重要性。

在明確外感與內(nèi)傷病因的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步根據(jù)疾病的不同病因、病機(jī)及病理表現(xiàn)而對疾病作出基本分類，從而為確定治療原則提供根據(jù)。最為常用的分類方法是根據(jù)病因?qū)⒓膊澐譃橥飧胁∽C與內(nèi)傷病證兩大類。其中，外感病依據(jù)感受六淫病因的不同，分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六類病證；內(nèi)傷病的分類方法較多，標(biāo)準(zhǔn)也不一，比較被廣泛接受的是根據(jù)疾病所呈現(xiàn)的不同病理表現(xiàn)而分為氣、血、痰、郁、虛等?！豆P花醫(yī)鏡·內(nèi)傷外感雜治說》曰：“而表里之中，又有內(nèi)傷外感之治焉。內(nèi)傷者里癥也，而有氣血痰郁四字之分；外感者表癥也，而有風(fēng)寒暑濕燥火六字之別。再詳其治法，醫(yī)無余蘊(yùn)矣?！?/p>

中醫(yī)辨證在有些情況下，還需要考慮五運(yùn)六氣變化的影響，很多醫(yī)家會依據(jù)當(dāng)年五運(yùn)的太過不及、六氣的司天在泉及客主加臨等不同情況，來推測疾病的發(fā)生和流行規(guī)律，從而指導(dǎo)用藥，以提高其治療的成功率。

此外，醫(yī)家還需要根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)來推求疾病的危重程度與未來演變趨勢，即對于疾病預(yù)后，尤其是生死的預(yù)測，也是中醫(yī)辨證的重要內(nèi)容。中醫(yī)典籍中有著大量描述疾病易愈生證與難治死證的分別，從而為確定治療原則提供了根據(jù)。

中醫(yī)各科疾病的辨證分型并不是固定不變的，其一方面固然是由患者的病理表現(xiàn)所決定，另一方面也受到醫(yī)學(xué)理論發(fā)展與醫(yī)家個人學(xué)術(shù)背景等多方面的影響，同時也與醫(yī)家針對患者所選擇的治療思路有關(guān)。由于各種辨證方法形成的歷史時期不同，總結(jié)的思想方法有異，因而各有其特點(diǎn)，其適用范圍各有側(cè)重，醫(yī)者可根據(jù)患者病情的不同，在臨床實(shí)踐中有針對性地選擇相應(yīng)的辨證方法。而當(dāng)醫(yī)家治療患者時，確立治法與選用方藥本身，實(shí)際上也與辨證的過程息息相關(guān)。如水腫的辨證有多種方法，如以陰陽屬性區(qū)分，可分為陽水和陰水；從癥狀表現(xiàn)上區(qū)分，可分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗；從五臟虛實(shí)區(qū)分，可分為心水、肝水、脾水、肺水、腎水；從氣機(jī)變化區(qū)分，可分為病在氣分與病在水分等多種不同的辨證方法。又如郁證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，屬五氣之郁，后世合稱“五郁”?！兜は姆ā穼⒂糇C分為氣郁、血郁、濕郁、熱郁、痰郁、食郁六種，總稱“六郁”。此外還有怒郁、思郁、憂郁等七情郁證（又稱內(nèi)郁），風(fēng)郁、寒郁、濕郁等六氣郁證（又稱外郁），及心郁、肝郁、脾郁等臟腑郁證，不一而足。各種不同辨證方法又分別有相應(yīng)的治療原則與方法，供醫(yī)家在臨床實(shí)踐中靈活選用，而醫(yī)家對具體辨證方法與辨證結(jié)果的選擇，則主要是為其選擇治療方法與處方用藥提供理論依據(jù)。由于不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)背景與經(jīng)驗(yàn)積累不同，面對同樣的患者時，也往往會辨為不同的證候，而最終需要以實(shí)踐來檢驗(yàn)辨證的有效性。

審察病機(jī)

“審察病機(jī)”的概念最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》總結(jié)了病機(jī)十九條，從臟腑病位、病因、病性等方面闡述了不同臨床表現(xiàn)的病機(jī)歸屬，提示了治療原則，并將之歸納為“審查病機(jī)”的原則，是辨證論治最早的表述形式。然而，病機(jī)十九條雖名為“病機(jī)”，但細(xì)考其文字，則與現(xiàn)今中醫(yī)教材中的病機(jī)術(shù)語相去甚遠(yuǎn)。而一般常用的病機(jī)術(shù)語，如風(fēng)寒襲表、濕熱下注之類，其實(shí)到明代才真正成熟。病機(jī)術(shù)語的出現(xiàn)對于中醫(yī)學(xué)而言無疑是重大進(jìn)步。但究其實(shí)質(zhì)，實(shí)為對疾病或證候的病因、病性、病位等辨證結(jié)果的綜合體現(xiàn)。我們通過辨證來認(rèn)識病機(jī)，又可以通過病機(jī)變化的規(guī)律來指導(dǎo)臨床辨證。

通過搜集并分析所有的病機(jī)術(shù)語，我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)常見的絕大多數(shù)病機(jī)，大致由辨病因、辨病位、辨氣血陰陽與辨病性四個方面的辨證內(nèi)容組成，不過是將多個維度的不同辨證結(jié)果相互組合。作為基本病機(jī)的陰陽失調(diào)、邪正盛衰、氣血津液失常、內(nèi)生五邪以及表里、寒熱、臟腑、經(jīng)絡(luò)等各類病機(jī)，其實(shí)皆為對疾病辨證結(jié)果的提煉與概括。如風(fēng)寒襲表，拆開來看，“風(fēng)”與“寒”是為病因，“表”則為病位，即為六淫病因中之“風(fēng)”“寒”作用于表里病位之“表”所致之病理變化；又如心肺陽虛，即為五臟病位中的“心”“肺”之“陽”，出現(xiàn)病性為“虛”的病理變化；再如氣虛痰阻，則為人體之“氣”出現(xiàn)病性為“虛”的病理變化，并引發(fā)了“痰”的病理產(chǎn)物，從而阻滯氣機(jī)的運(yùn)動。以上所謂“風(fēng)”“寒”“表”“心”“肺”“陽”“虛”“氣”“痰”等，皆由辨證而來。

然而，病機(jī)的重要性并不止于對辨證結(jié)果的綜合概括，更代表了醫(yī)家對于疾病規(guī)律的深刻理解。單純對疾病病性、病位與病因的判斷，主要是依據(jù)患者刻下的臨床表現(xiàn)，但病機(jī)卻并不等同于各個維度辨證結(jié)果的簡單疊加，而是建立在對疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的全面系統(tǒng)認(rèn)識上的再創(chuàng)新。人體與疾病都是極為復(fù)雜的，在同一時間點(diǎn)上可能表現(xiàn)出多種不同的病理狀態(tài)，診斷時需要根據(jù)實(shí)際情況作出取舍。比如病性有虛、實(shí)、寒、熱，病位有臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、氣血津液，病因有六淫、七情、飲食勞倦，必須從中尋找到真正決定病情發(fā)展的主要矛盾與關(guān)鍵要素，這就是病機(jī)。正如“機(jī)”的最初含義是指弩機(jī)，即弩上用于控制射出弩箭的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，引申為“病機(jī)”，是疾病發(fā)展到當(dāng)前階段的核心問題及解決問題的關(guān)鍵切入點(diǎn)，以此作為指導(dǎo)治療的依據(jù)，才能無往而不利。故中醫(yī)辨證的核心在于辨病機(jī)，“治病求本”的精神實(shí)質(zhì)在于審機(jī)論治。（本文摘編自《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》2021年第27卷第1期，原標(biāo)題為《中醫(yī)辨證思維框架探析》）（張宇鵬  中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）