關于開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的通知滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2022〕33 號

各區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、財政局，申康醫(yī)院發(fā)展中心，上海中醫(yī)藥大學，各有關醫(yī)療機構，各有關單位：

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《中共上海市委 上海市人民政府關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《上海市醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展若干措施》等文件要求，服務健康上海建設，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對本市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的支持促進作用，現就開展本市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作的有關事項通知如下。

一、試點目標

建立完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付機制，探索開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，堅持中西醫(yī)同病同效同價原則，遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，合理確定支付標準，實施動態(tài)優(yōu)化調整，開展療效價值評價。積極支持本市中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新高質量發(fā)展，鼓勵醫(yī)療機構發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推動中醫(yī)特色?？茖２】沙掷m(xù)發(fā)展，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?/span>，更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務的需求。

二、試點范圍

（一）試點病種

按照“優(yōu)勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則，在國家發(fā)布病種基礎上，結合本市實際和按療效價值付費特點，廣泛征求醫(yī)療機構和專家意見，分批遴選本市適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，首批確定“肛癰”等22個中醫(yī)優(yōu)勢病種開展按療效價值付費試點（見附件1）。

（二）試點機構

結合國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設任務，考慮中醫(yī)優(yōu)勢病種分布和各類醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務特色，經綜合評估，確定本市22家二、三級中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院為首批試點醫(yī)療機構（見附件2）。

（三）試點進度

本市醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財政等部門加強試點評價評估，視試點工作進展和成效，逐步擴大試點病種和試點機構范圍。

試點起步階段，中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病例范圍為本市職工基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）在試點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的適宜病例。中醫(yī)優(yōu)勢病種付費病例涉及的醫(yī)保范圍內費用，由市醫(yī)保部門與試點醫(yī)療機構按中醫(yī)優(yōu)勢病種付費方式進行結算。參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受中醫(yī)優(yōu)勢病種付費的影響。

三、試點任務

（一）明確試點病種管理規(guī)范

對試點中醫(yī)優(yōu)勢病種，納入病種規(guī)范統(tǒng)一管理。由市衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門會同醫(yī)保部門，制定試點中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確試點病種的中西醫(yī)診斷標準、出入院標準、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術等。試點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行，并在實施過程中不斷完善。

（二）確定試點病種支付標準

市醫(yī)保會同市衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門，在本市醫(yī)保總額預算管理框架下，參照DRG/DIP結算管理，以試點中醫(yī)優(yōu)勢病種所在DRG/DIP病組的支付標準為基準，合理確定病種支付標準。病種支付標準實施動態(tài)調整，合理體現中醫(yī)藥技術勞務價值和醫(yī)?；鹗褂眯?。

（三）開展按療效價值付費

積極發(fā)揮醫(yī)保支付對中醫(yī)價值醫(yī)療的導向作用，探索以績效評價為核心的醫(yī)保支付方式改革，同步對試點中醫(yī)優(yōu)勢病種開展按療效價值付費試點。由市衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門牽頭制定試點中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費考核辦法，明確試點病種按療效價值考核的指標評價規(guī)則、數據采集及績效支付辦法等，定期予以考核，并在實施過程中不斷完善（見附件3）。

四、配套措施

（一）加強組織領導

各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財政部門共同推進本市中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點工作，通過完善政策、細化管理措施，把推進試點與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務價格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質量發(fā)展重點任務相銜接，認真研究并協調落實好推進試點工作的具體措施，切實把試點工作抓緊抓實抓出成效。試點醫(yī)療機構要積極主動推進試點工作，建立相應的組織管理架構，確定牽頭職能部門，完善配套措施，制定具體實施方案，保障試點工作順利開展。

（二）做好信息上傳

病案首頁等信息規(guī)范上傳是試點工作的重要基礎，各試點醫(yī)療機構要加強中西醫(yī)住院病案首頁質控，相關項目信息填寫完整，準確真實反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按照醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門相關要求，規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好試點中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門應建立與醫(yī)療機構信息交流反饋平臺，加強全流程管理，做好分析反饋。

（三）加強評估監(jiān)管

各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門要強化對試點醫(yī)療機構監(jiān)管，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關質控組織作用，及時掌握試點醫(yī)療機構診療項目、藥品使用、醫(yī)療費用等信息變化，做好實時監(jiān)測，定期開展評估，及時發(fā)現問題，完善措施。各試點醫(yī)療機構要加強日常管理，加強醫(yī)務人員業(yè)務培訓，強化內部質量控制和數據監(jiān)測，建立科學合理的激勵和分配機制，引導相關科室積極發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，充分體現改革的導向作用。

(四)積極宣傳引導

各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門及各試點醫(yī)療機構要加強中醫(yī)藥特色診療技術和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。要及時總結并大力宣傳試點工作在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保障臨床療效、減輕群眾負擔、規(guī)范診療行為、促進公立醫(yī)院高質量發(fā)展和提高醫(yī)保資金使用效率等方面的成效，爭取各方理解和支持。

試點工作自發(fā)文之日起開展模擬運行，2022年9月1日起正式實施。

附件：1.首批試點中醫(yī)優(yōu)勢病種名單

2.首批試點醫(yī)療機構名單

3.首批試點中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費考核辦法

上海市醫(yī)療保障局

上海市衛(wèi)生健康委員會

            上海市中醫(yī)藥管理局

      上海市財政局

       2022年7月28日

附件1

首批試點中醫(yī)優(yōu)勢病種名單

附件2

首批試點醫(yī)療機構名單

附件3

首批試點中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費考核辦法

一、項目評價指標

1. 中醫(yī)病種名稱——肛癰

績效考核指標：

（1）中醫(yī)肛腸技術使用率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷再次手術率=≤15%為達標

（3）3個月內同一診斷再次手術率=≤10%為激勵指標

（4）病例數平均少于10例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)肛腸技術指包括肛周膿腫一次性根治術、肛門直腸周圍膿腔搔刮術、高位復雜肛瘺掛線治療等中醫(yī)治療技術。

2. 中醫(yī)病種名稱——混合痔

績效考核指標：

（1）中醫(yī)肛腸技術使用率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷再次手術率=≤1%為達標

（3）3個月內同一診斷再次手術率=≤0.5%為激勵指標

（4）病例數平均少于10例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)肛腸技術指包括混合痔外剝內扎術、內痔硬化劑注射治療（枯痔治療）等中醫(yī)治療技術。

3. 中醫(yī)病種名稱——休息痢

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥90%為達標

（2）臨床有效率=≥50%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

臨床有效指病例出院時Mayo評分較入院基線評分降幅≥30%。

4. 中醫(yī)病種名稱——腹痛

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥90%為達標

（2）臨床有效率=≥50%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

臨床有效指病例出院時CDAI評分較入院基線評分下降≥70分。

5. 中醫(yī)病種名稱——泄瀉病

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥90%為達標

（2）臨床有效率=≥50%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

臨床有效指病例出院時CDAI評分較入院基線評分下降≥70分。

6. 中醫(yī)病種名稱——腰痹

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤20%為達標

（3）病例數平均少于10例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

7. 中醫(yī)病種名稱——頸椎病

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤20%為達標

（3）病例數平均少于10例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

8. 中醫(yī)病種名稱——膝痹

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤20%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

9. 中醫(yī)病種名稱——漏肩風

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤20%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

10. 中醫(yī)病種名稱——橈骨骨折

績效考核指標：

（1）中醫(yī)骨傷技術使用率=≥75%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤30%為達標

（3）以中醫(yī)藥治療為主的出院病例比例=≥80%為達標

（4）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤10%為激勵指標

（5）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)骨傷技術指包括骨折手法整復術，骨折經皮鉗夾復位術、骨折閉合復位經皮穿刺（釘）、內固定術、骨折外固定架固定術、骨折夾板外固定術、骨折畸形愈合手法折骨術等技術。

11. 中醫(yī)病種名稱——鎖骨骨折

績效考核指標：

（1）中醫(yī)骨傷技術使用率=≥75%為達標

（2）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤30%為達標

（3）以中醫(yī)藥治療為主的出院病例比例=≥80%為達標

（4）3個月內同一診斷手術發(fā)生率=≤10%為激勵指標

（5）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)骨傷技術指包括骨折手法整復術，骨折經皮鉗夾復位術、骨折閉合復位經皮穿刺（釘）、內固定術、骨折外固定架固定術、骨折夾板外固定術、骨折畸形愈合手法折骨術等技術。

12. 中醫(yī)病種名稱——心水病

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥60%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤30%為達標

（3）病例數平均少于3例/月則不納入績效評價

13. 中醫(yī)病種名稱——慢性腎衰

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥90%為達標

（2）6個月內腎臟替代治療率=≤5%為達標

（3）病例數平均少于2例/月則不納入績效評價

指標說明：

腎臟替代治療指包含血液透析、腹膜透析、腎移植等治療技術。

14. 中醫(yī)病種名稱——消渴

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤30%為達標

（3）病例數平均少于10例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

15. 中醫(yī)病種名稱——風溫病

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥80%為達標

（2）出院好轉率=≥70%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

16. 中醫(yī)病種名稱——脫疽

績效考核指標：

（1） 中醫(yī)外治技術使用率=≥80%為達標

（2） 3個月內同一診斷截肢（趾）率=≤35%為達標

（3） 病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)外治技術指采用包含中醫(yī)外治、針刺、灸法等2項以上中醫(yī)治療技術。

17. 中醫(yī)病種名稱——臁瘡

績效考核指標：

（1）中醫(yī)外治技術使用率=≥80%為達標

（2）2個月內同一診斷再次入院率=≤30%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)外治技術指采用包含中醫(yī)外治、針刺、灸法等2項以上中醫(yī)治療技術。

18. 中醫(yī)病種名稱——丹毒

績效考核指標：

（1）中醫(yī)外治技術使用率=≥80%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤30%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)外治技術指采用包含中醫(yī)外治、針刺、灸法等2項以上中醫(yī)治療技術。

19. 中醫(yī)病種名稱——蛇串瘡

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤30%為達標

（3）以中醫(yī)藥治療為主的出院病例比例=≥80%為達標

（4）病例數平均少于3例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

20. 中醫(yī)病種名稱——盆腔炎

績效考核指標：

（1）中醫(yī)綜合治療率=≥90%為達標

（2）采用抗生素治療率=≤50%為達標

（3）病例數平均少于2例/月則不納入績效評價

指標說明：

中醫(yī)綜合治療指采用包含中藥飲片、中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)特殊療法等3項以上中醫(yī)治療技術。

21. 中醫(yī)病種名稱——熱淋

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥80%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤25%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

22. 中醫(yī)病種名稱——勞淋

績效考核指標：

（1）中藥飲片使用率=≥80%為達標

（2）3個月內同一診斷再次入院率=≤25%為達標

（3）病例數平均少于5例/月則不納入績效評價

二、項目數據采集

1.病案首頁及醫(yī)保結算項目等相關信息數據由市醫(yī)保中心通過醫(yī)保信息平臺獲取。

2.其他績效評價相關信息，由中醫(yī)藥管理部門定期組織醫(yī)療機構申報或現場收集。

三、績效支付辦法

每年一季度，對試點醫(yī)療機構上一年度開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種服務情況，按績效評價指標進行考核。符合達標指標要求的，相關病種支付標準維持不變；未達到達標指標要求的，相關病種支付標準適度下調；達到激勵指標要求的（如果有），相關病種支付標準適度上調。