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玫瑰痤瘡指南更新，這些要點要掌握！

 新用戶0753Ruur 2022-08-28 發(fā)布于陜西
*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

最新的玫瑰痤瘡指南，都說了些什么？

我們知道，玫瑰痤瘡是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，疾病負擔重、治療挑戰(zhàn)大、國內(nèi)外皮膚科醫(yī)生普遍很關(guān)注此病。

隨著玫瑰痤瘡研究證據(jù)的增加，近期，德國學者聯(lián)合多個學術(shù)機構(gòu)在2013年的指南基礎(chǔ)上做了大量修訂，發(fā)布了2022年玫瑰痤瘡的最新指南。

圖1. 玫瑰痤瘡指南（指南截圖）

這次都有哪些要點更新？皮膚科醫(yī)生如何應(yīng)用在臨床實踐中？今天，我們就對此指南作簡要梳理。

總的治療思路


首先，指南在結(jié)論部分簡明扼要地指出了最基本的幾條治療思路，即：

  • 避免玫瑰痤瘡的觸發(fā)因素；

  • 最主流、最重要的外用藥物是甲硝唑、壬二酸和伊維菌素；

  • 對癥治療持續(xù)性面中部紅斑時，可外用血管收縮劑溴莫尼定或羥甲唑啉；

  • 難治性或嚴重的丘疹膿皰型玫瑰痤瘡?fù)扑]選擇系統(tǒng)治療，尤其是低劑量多西環(huán)素，另可選擇低劑量異維A酸；

  • 眼部玫瑰痤瘡需注意眼瞼周圍衛(wèi)生；局部治療推薦用環(huán)孢素滴眼液、阿奇霉素、伊維菌素或甲硝唑。


治療流程


在正文開端，指南貼心地用圖表的方式總結(jié)了玫瑰痤瘡的治療方案。現(xiàn)翻譯、整理如下。


從表中可以看出，一般治療是基礎(chǔ)治療，適用于絕大多數(shù)患者，這包括患者教育、避免促發(fā)因素、防曬、皮膚護理、醫(yī)患關(guān)系、互助小組、必要時心理咨詢/治療等。

除此之外，不同類型、不同嚴重程度的患者，則需要進行個體化治療。必要時，還需要外用藥物和系統(tǒng)治療聯(lián)合，或者藥物治療與物理治療聯(lián)合。

下面，我們將分別梳理指南中討論到的各種藥物治療要點，供臨床參考。

一般治療


外部因素可明顯加重玫瑰痤瘡，因此有必要告知患者盡量避免潛在的觸發(fā)因素。

就群體角度而言，玫瑰痤瘡的潛在觸發(fā)因素種類很多，發(fā)生率由高到低分別有紫外線照射、情緒壓力、炎熱氣候、風、劇烈運動、飲酒（取決于酒精濃度）、熱水澡、極寒天氣、辛辣食物、濕度改變、冷熱更替、部分化妝品和護膚品、熱蒸汽等等。這些觸發(fā)因素可能通過多種細胞激活介導(dǎo)后續(xù)生理生化反應(yīng)。

舉例來說，患者需要嚴格防曬，一方面是避免陽光直射，另一方面是外出做好硬防曬和涂抹廣譜防曬霜，保護皮膚和眼睛。

飲食方面，指南建議避免食用會導(dǎo)致發(fā)汗、血管擴張或面部潮紅的食物，如酒精、辛辣食物、非常熱的食物或飲料。

局部治療


局部治療是很重要的治療環(huán)節(jié)，適用于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡、輕中度丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，亦可與其他治療聯(lián)合用于重度或難治性玫瑰痤瘡。

其中，隨機對照試驗分別證實了0.75%甲硝唑制劑、15%壬二酸凝膠、0.33%溴莫尼定凝膠和1%伊維菌素乳膏均有療效。具體選擇需要參考患者意愿、疾病分型、起病急緩等因素。

開始治療前，醫(yī)生有必要告知患者下列信息：

  • 具體用藥頻率，用藥前去除遮飾性化妝品；

  • 容易引起面部皮膚高敏反應(yīng)或刺激的因素；

  • 用藥療程，通常數(shù)周至數(shù)月；

  • 治療目標——癥狀消失；

  • 疾病為慢性病程，可能需要長期治療或維持治療；

  • 已知的促發(fā)因素，例如紫外線照射、熱刺激、飲酒、辛辣飲食；

  • 疾病有多種類型，且可能轉(zhuǎn)換為別的亞型。


1）甲硝唑

甲硝唑有抗炎、免疫抑制、抗寄生蟲和抗氧化作用，是全球治療玫瑰痤瘡最常用的外用藥物。指南比較推薦每日2次。劑型間似乎差別不大，這包括凝膠、乳膏、乳液和微乳劑。外用副作用較少，最常見的是局部皮膚干燥、紅斑、燒灼或刺痛。

2）壬二酸

壬二酸是一種天然二羧酸，有抗菌、抗炎和調(diào)節(jié)角化的作用。一般推薦使用15%制劑（而非20%制劑），每日2次，主要用于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡，但對玫瑰痤瘡誘發(fā)的紅斑也有輕微療效。最常見的副作用是輕中度和暫時性的燒灼感、刺痛和瘙癢。

3）伊維菌素

伊維菌素有抗寄生蟲、抗炎作用。每日僅用1次，特別適用于伴丘疹和膿皰的玫瑰痤瘡。亦可與低劑量（40mg/d）多西環(huán)素聯(lián)用治療重度玫瑰痤瘡。

4）溴莫尼定和羥甲唑啉

二者屬血管收縮劑，兼有抗炎作用，可對癥用于持續(xù)性面中部紅斑，以提高患者的生活質(zhì)量。潛在副作用有局部紅斑、瘙癢、燒灼感和潮紅（癥狀加重）。

5）其他

其他有潛在應(yīng)用價值但證據(jù)還不充分的外用藥物包括米諾環(huán)素、撲滅司林、克林霉素、外用維A酸類、外用維A酸類和過氧化苯甲酰，這里就不再詳述。

需要注意的是，由于玫瑰痤瘡患者的皮膚通常非常敏感，易受激惹，除了藥物成分外，外用藥物的各種基質(zhì)和其他成分也可能顯著影響藥物的耐受性和療效。

同時，清潔劑（肥皂、香皂、合成洗滌劑）和護膚品（日霜、晚霜、保濕霜或防曬霜）應(yīng)用不當時也會產(chǎn)生負面影響。

系統(tǒng)治療


對于難治性和/或重度的丘疹膿皰性玫瑰痤瘡，指南建議進行系統(tǒng)治療，但對紅斑和血管擴張的效果較差。

1）四環(huán)素類藥物

目前最常用的藥物是四環(huán)素類藥物，特別是多西環(huán)素。

指南稱，目前唯一獲批的系統(tǒng)治療藥物是40mg裝的多西環(huán)素，此為有抗炎作用的亞抗菌劑量，包括了30mg普通的多西環(huán)素以及10mg的緩釋型多西環(huán)素。當然，普通的劑型也可以考慮使用，劑量可以用到每日100~200mg。

多西環(huán)素和米諾環(huán)素的療效相似，其生物利用度均高于四環(huán)素，建議隨餐服用以減少胃腸道副作用。

安全性方面，米諾環(huán)素可能低于多西環(huán)素。這是因為前者可能出現(xiàn)皮膚、牙齒色素沉著，且有可能出現(xiàn)罕見但嚴重的副作用，如藥物性紅斑狼瘡和高敏反應(yīng)綜合征，因此米諾環(huán)素的獲益-風險比更低。

2）異維A酸

可考慮口服低劑量異維A酸（0.1~0.3 mg/kg）治療玫瑰痤瘡。

低劑量異維A酸副作用更少，且可顯著減少丘疹、膿皰和紅斑，亦可緩解鼻贅和眼部癥狀，其中紅斑的肉眼改善效果可能不明顯（容易被藥物引發(fā)的皮炎和干燥所掩蓋）。與抗生素相比，異維A酸起效可能會較慢。

需要注意的是，異維A酸不能與四環(huán)素類藥物聯(lián)用，且女性患者治療期間需要嚴格避孕（注：停藥1月內(nèi)亦如此）。

3）β受體阻滯劑

以卡維地洛為代表的β受體阻滯劑或可用于玫瑰痤瘡的持續(xù)性紅斑和潮紅，包括因焦慮和心動過速而加重的潮紅?？ňS地洛主要有血管收縮作用，同時還有額外的抗氧化和抗炎作用。

不過，由于證據(jù)有限，目前尚不足以讓指南作強力推薦。

4）其他藥物

特殊情況下（如在四環(huán)素類藥物不耐受、有常規(guī)藥物使用禁忌）可以使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。

這些抗生素的循證醫(yī)學證據(jù)不太充分，使用需慎重。其中，阿奇霉素和克拉霉素在化學結(jié)構(gòu)上比“老的”紅霉素更穩(wěn)定，耐受性更好。紅霉素胃腸道副作用發(fā)生率高，更不建議常規(guī)使用。

此外，少數(shù)研究還提示甲硝唑、復(fù)方新諾明、克林霉素、氯霉素和氨芐西林有一定療效。但證據(jù)很有限，日常應(yīng)限制這類藥物的應(yīng)用。

總結(jié)
本文重點梳理了玫瑰痤瘡最新指南的治療要點，尤其是藥物治療方面。

限于篇幅，眼部玫瑰痤瘡、贅疣型玫瑰痤瘡以及光電治療等內(nèi)容沒有詳述，感興趣的同行可以查閱原始指南作進一步了解。

參考文獻：

[1]Clanner-Engelshofen BM, Bernhard D, Dargatz S, et al. S2k guideline: Rosacea. J Dtsch Dermatol Ges. 2022. Epub ahead of print. 

https://onlinelibrary./doi/epdf/10.1111/ddg.14849

本文來源：醫(yī)學界皮膚頻道

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