1 何為郁證

郁證有廣義和狹義之分，廣義郁證泛指一切結(jié)滯不得發(fā)越的病證，多由外感六淫、飲食不調(diào)、七情內(nèi)傷等引發(fā)。狹義郁證是指以情緒、心理為主要因素而誘發(fā)的疾病，多因情志不暢、氣機(jī)不舒致病。臨床可見心情抑郁、情緒不寧、易怒喜哭、胸部滿悶、脅肋脹痛、失眠或早醒以及咽中如有異物梗塞等典型表現(xiàn)。這里論述的為狹義郁證。根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)上的抑郁癥有諸多相似之處，一般都有以下四類典型癥狀：第一類是心境抑郁、興趣減退的情緒癥狀；第二類是對(duì)自我評(píng)價(jià)過低的認(rèn)知癥狀；第三類是對(duì)做任何事情都缺乏主動(dòng)性的動(dòng)機(jī)癥狀；第四類是部分如自主神經(jīng)功能紊亂等隱藏較深的軀體癥狀。郁證多是因心理壓力過大等內(nèi)部因素或各種外部因素的刺激引起的，治療這種疾病單從心理上對(duì)患者進(jìn)行勸說、疏導(dǎo)，往往不能起到理想的治療效果，多數(shù)患者需要借助藥物來調(diào)節(jié)心理上的不良狀態(tài)。近年來采用中醫(yī)的理法方藥對(duì)西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、抑郁癥、更年期綜合征等臨床表現(xiàn)與郁證相符的患者進(jìn)行治療，都取得了較好的療效。臨床對(duì)部分重癥抑郁癥患者投以小建中湯治療，多數(shù)患者于服藥1～2周后出現(xiàn)效果，對(duì)于輕度意志減退的病例則有速效，且無不良反應(yīng)。

2 郁證的病因病機(jī)

“郁”有停滯不通暢之意，可反映人體氣血郁滯的狀態(tài)。郁證為機(jī)體氣機(jī)紊亂的表現(xiàn)，多由情志因素誘發(fā)，病位涉及五臟。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！庇捎谄咔樗鶄⑽逯具^極，或素體虛弱致脾不運(yùn)化、痰濁內(nèi)生，使脾胃氣機(jī)升降失常，五臟之氣郁滯，導(dǎo)致身體臟腑氣血陰陽失調(diào)，身體反過來影響心理，繼而誘發(fā)諸多情志疾病。除情志因素外，體質(zhì)狀況也是郁證發(fā)生的重要因素?！渡蚪瘀椺t(yī)學(xué)全書》中的《雜病源流犀燭·諸郁源流》云：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也?！庇纱丝芍糇C的發(fā)病與機(jī)體自身“臟氣弱”密切聯(lián)系。此外，陰陽之氣的匱乏也是引發(fā)郁證的重要因素，其中陽氣郁滯是郁證的基本病機(jī)，陽氣虛弱是重癥抑郁癥發(fā)生的主要因素。而郁證病機(jī)關(guān)鍵多在于情志不舒、氣機(jī)郁滯引起的臟腑氣機(jī)失調(diào)。憂思郁怒，損傷肝氣，則肝氣郁結(jié)；思慮過度，損害脾氣，則脾失健運(yùn)；七情過極，損耗心氣，則心神失養(yǎng)。憂思過度可損害五臟氣機(jī)，尤其對(duì)脾胃之氣損傷最嚴(yán)重，思與脾關(guān)系最為密切，相關(guān)臟腑的運(yùn)轉(zhuǎn)均依賴脾胃之氣血供應(yīng)。郁證的發(fā)生與脾胃氣血化源不足有密切聯(lián)系，而小建中湯可溫補(bǔ)中焦脾胃、化運(yùn)中焦氣血，使氣機(jī)周流、氣血充足，可有效減少郁證等情志疾病的發(fā)生。

3 小建中湯與“四位一體”理論

3.1 “四位一體”理論概念闡釋

“四位一體”理論是用來研究經(jīng)方的一種思路和方法，該理論從“性、位、勢、證”四維角度出發(fā)，全方位、多角度分析和辨識(shí)經(jīng)方，使經(jīng)方更全面、立體地應(yīng)用于臨床。這一理論源自中藥的藥性理論，由中藥的四氣五味、歸經(jīng)、升降浮沉等衍變而來。每張經(jīng)方都包括了“性、位、勢、證”四要素，經(jīng)方之“性”類比于中藥的四氣五味，指的是經(jīng)方中寒、熱、溫、涼四氣及酸、苦、甘、辛、咸五味之性；經(jīng)方之“位”類比于中藥的歸經(jīng)，指的是經(jīng)方功效所到達(dá)的人體部位，包括內(nèi)外表里、臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸等；經(jīng)方之“勢”類比于中藥的升降浮沉，指的是經(jīng)方的功效趨向，諸如上下、開合、內(nèi)外、升降、補(bǔ)瀉、發(fā)散、收斂等；經(jīng)方之“證”是指經(jīng)方的適應(yīng)范圍，包括經(jīng)方的功效、主治證候等，證既包含具體的病證，又包括從臨床總結(jié)得出的病機(jī)。

3.2 小建中湯概述

小建中湯為張仲景“建中”名方，由桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗、飴糖組成。該方在《傷寒論》和《金匱要略》兩書中均有記載?！秱摗返?span>98條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛”，第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，悸，煩，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”，以上論述的都是小建中湯證的具體表現(xiàn)。根據(jù)小建中湯的條文，可知其主要功效為溫中補(bǔ)虛、和里緩急，主治證候有心悸、虛煩、腹中急痛、夢中遺精、手足心煩熱、口舌干燥等虛勞表現(xiàn)。

3.3 小建中湯“性、位、勢、證”辨析

3.3.1 小建中湯之性　　沈明宗曰：“嘔家乃因濕熱素盛，建中之藥，甘能助滿，故不可用。”《傷寒論》中也有記載：“嘔家不可用建中湯，以甜故也?！毙〗ㄖ袦窃诠鹬A(chǔ)上倍用芍藥加入飴糖而成，有溫中補(bǔ)虛、和里緩急之功，因此小建中湯之性甘溫滋膩，忌用于因濕熱阻滯中焦引起的嘔吐以及陰虛內(nèi)熱患者，以防滋長其溫?zé)嶂浴?/span>

小建中湯之性味主要受該方藥性的影響?！端貑枴づK氣法時(shí)論》云：“脾欲緩，急以甘以緩之，用苦瀉之，甘補(bǔ)之?！毙〗ㄖ袦蕴撟C為主，宜用甘味藥來補(bǔ)益。方中大棗、飴糖、甘草甘溫之品有健脾益氣的功效。飴糖為該方之君藥，性味甘溫，首載于《名醫(yī)別錄》，言其“味甘，微溫，主補(bǔ)虛乏，止渴，去血”。黃元御《長沙藥解》記載其“補(bǔ)脾精，化胃氣，生津，養(yǎng)血，緩里急，止腹痛”，具有溫中益氣、緩急止痛的功效。大棗也為性味甘溫之品，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》言大棗“氣味甘平，無毒”，又言其“安中養(yǎng)脾氣，平胃，通九竅，安十二經(jīng)……和百藥，久服輕身延年”，具有補(bǔ)血益氣、安神寧心的功效。生姜性味辛溫，與大棗相合，可生脾胃之氣兼調(diào)和營衛(wèi)氣血。甘草味甘性平，蜜炙甘草具有和緩之性，可補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，有效緩解腹痛痙攣等病證。桂枝辛、甘、溫，有溫陽祛寒的功效，與甘草、飴糖相配，起辛甘化陽之功；芍藥味酸苦、性微寒，該方重用芍藥，突出其養(yǎng)營陰、止腹痛的作用，與甘草、飴糖相配，有酸甘化陰之效。諸藥相合，可調(diào)和營衛(wèi)，滋補(bǔ)脾之陰精陽氣，同時(shí)補(bǔ)益中焦脾胃之氣血。

3.3.2 小建中湯之位　　《證治準(zhǔn)繩·雜病》云：“脾者土也，應(yīng)中央，處四臟之中州，治中焦……必以此湯溫中益脾，是以建中名之焉。”小建中湯名為“建中”，說明其作用部位主要在中焦脾胃。方中桂枝辛溫，可振奮脾之陽氣；芍藥酸寒，可滋補(bǔ)脾之陰液。兩藥相合，調(diào)和營衛(wèi)，促進(jìn)中焦脾胃氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)。辛溫之生姜助桂枝以通陽化氣，甘溫之大棗佐芍藥以滋陰和胃，甘草緩和之性可補(bǔ)益脾氣，幫助恢復(fù)脾胃氣機(jī)運(yùn)化之功?！夺t(yī)宗金鑒》指出，小建中湯之“小”在于“小小建立中氣”。小建中湯是桂枝湯的變方，表邪仍未完全消失，故“不敢大補(bǔ)，仍以桂枝和榮衛(wèi)”，倍用芍藥并加入飴糖，以“調(diào)建中州”?！秱摗分姓撌龈泻笕舫霈F(xiàn)“心悸而煩”之證，可用小建中湯治療。說明小建中湯證之“心悸而煩”是素體脾虛，又感受寒邪后的具體表現(xiàn)，該證屬太陽太陰之表里同病，根據(jù)表里同病治療原則，里虛多者宜先里后表。小建中湯重在調(diào)補(bǔ)中焦脾胃，不在解“傷寒表邪”，不必如桂枝湯一樣“啜稀粥溫覆令汗”，只需固護(hù)中州，調(diào)和營衛(wèi)，則津液自生，“汗出乃解，悸煩可除矣”。

3.3.3 小建中湯之勢  《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行?！彼蕊嬍骋冉?jīng)胃的腐熟，脾之運(yùn)化，再經(jīng)由脾的升清功能把精微物質(zhì)輸送到身體各部分。小建中湯方中桂枝、生姜的辛溫之性都有向外、向上發(fā)散的趨勢，而該方中桂枝用量小于芍藥，不走表而走里，通里陽，故能振奮脾之陽氣，促進(jìn)脾之升清，以利運(yùn)化。方中芍藥酸苦微寒，有向內(nèi)收斂之勢，其酸斂之性有助于養(yǎng)營陰，調(diào)陰血，促生脾之陰氣，且柔肝止痛，可有效緩解腹痛。方中之飴糖，《本草約言》稱其為“陽中之陰，可升可降”，可補(bǔ)脾之精氣，同時(shí)化生胃氣，運(yùn)化中焦脾胃，具有緩急溫中、補(bǔ)虛止痛的功效。方中甘溫之大棗、甘草都可健運(yùn)脾氣，促進(jìn)中焦脾胃氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，幫助脾胃運(yùn)化水谷精微?！镀⑽刚摗穼?duì)《傷寒論》中“陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”的內(nèi)涵進(jìn)行了闡釋，認(rèn)為小建中湯方中酸寒之芍藥可瀉肝木以補(bǔ)脾土，甘溫之飴糖與炙甘草皆可補(bǔ)養(yǎng)中焦脾胃。寒水邪氣借肝木之勢侵犯中焦脾土，故有“脈弦而腹痛”的表現(xiàn)；辛溫之桂枝可借助芍藥瀉肝木的力量來消退寒水。方中生姜和大棗味甘辛溫，具有發(fā)散之性，其趨勢作用于太陽之經(jīng)表。該方諸藥整體之勢為瀉肝木以補(bǔ)脾土，使中焦脾胃氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這也是建中之名的由來。從六經(jīng)角度分析小建中湯可知其與太陰、厥陰、少陽三經(jīng)都有密切聯(lián)系，氣機(jī)的升降失司與厥陰風(fēng)木郁而不升以及少陽相火郁而不降有關(guān)，而二者都受太陰脾虛影響。方中大棗、飴糖、炙甘草皆為甘溫之品，可作用于太陰脾土。肝木克脾土則易腹痛，方中芍藥入厥陰、少陽之經(jīng)，可平肝木、清少陽、止腹痛、疏利脾土。由此可知小建中湯整體之勢在于使脾胃氣機(jī)升降有序，脾胃氣機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，則中焦健運(yùn)、陰陽相和、氣血調(diào)暢，愁苦悲憂等不良情緒自然消弭于無形之中。

3.3.4 小建中湯之證　　小建中湯可用于治療脾胃氣虛、陰陽失調(diào)所致虛勞、心悸等病證?！督饏T要略心典》云：“若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨(dú)行，為里急，為腹中痛。”小建中湯條文中的“陽脈澀，陰脈弦”分別反映出陽氣和陰精之匱乏，即氣血不足，進(jìn)而引起“腹中痛”的病證。小建中湯“腹中痛”之證即是脾之陰精陽氣不相協(xié)調(diào)的外在表現(xiàn)，而出現(xiàn)“心悸而煩”之證，多是因邪氣內(nèi)陷于心臟，擾亂心神，心之血?dú)鉃橹膿p，陽氣微弱則心悸，陰精不足則虛煩。《靈樞·終始》云：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥。”針對(duì)陰陽失調(diào)的病機(jī)，可借助小建中湯甘溫之性以實(shí)現(xiàn)陰陽之氣的動(dòng)態(tài)平衡。此外，小建中湯方證還有“虛勞里急”的表現(xiàn)?！皼_之為病，逆氣而里急”，根據(jù)陳修園《金匱要略淺注》記載，“里”指一種虛脈，而“急”是包括眩暈、心悸、氣喘、口渴、遺精、亡血和腹痛的多種表現(xiàn)。里急現(xiàn)代多用來指兩類癥狀，一是間歇性腹痛；二是指一種心理、情感癥狀?？梢娦〗ㄖ袦粌H適用于腹痛、虛勞等證，而且適用于心煩、急躁等心理、情緒問題。

4 討論

4.1 郁證與中焦脾胃的關(guān)系

情志因素是郁證發(fā)病的誘因，思慮太過是導(dǎo)致情緒郁悶、心境低落的主要因素。《素問·舉痛論》有言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！逼⑴c思，五志之相應(yīng)也。勞思過，則有害于脾氣，脾氣受害則中焦氣機(jī)郁滯，脾升胃降職能失司，影響脾的正常運(yùn)化，后天之本功能失常，而后百病叢生。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！比说纳裰净顒?dòng)有賴于氣血的供養(yǎng)，作為一種高級(jí)情志活動(dòng)，“思”有賴于脾胃供給的氣血作為必要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血的旺盛有賴于脾胃功能的強(qiáng)健，脾胃氣機(jī)的調(diào)暢是其健運(yùn)之根本。由此可知，郁證等情志疾病的發(fā)生與脾胃化生之氣血有密切聯(lián)系。中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞機(jī)，脾胃氣機(jī)不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致人身之氣血無法暢達(dá)全身。氣滯郁結(jié)、血行不暢，導(dǎo)致郁證等情志疾病的發(fā)生。

4.2 郁證與陰陽失調(diào)的關(guān)系

陰陽為人身之根本，人體生命活動(dòng)的維持有賴于陰陽氣的動(dòng)態(tài)平衡，脾胃的運(yùn)化也依賴陰陽之氣的周流運(yùn)轉(zhuǎn)。陰陽失衡，氣機(jī)失調(diào)，則會(huì)引起人體情緒及行為的異常改變?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛J(rèn)為陽為天之氣，陰為地之氣，陽主外，陰主內(nèi)。外邪六淫之氣多傷人之陽氣，飲食不節(jié)、起居無常等引起的內(nèi)傷雜病多傷人之陰氣。陰陽之氣不足，則脾之陰精陽氣隨之受損，易致脾胃虛衰、氣血化源不足，引發(fā)抑郁情緒。因此，郁證的發(fā)生與陰陽之氣的匱乏有密切聯(lián)系。臨床所見如心情抑郁、悲傷欲哭、精神恍惚、少氣懶言等表現(xiàn)多與陽氣不足有關(guān)，心煩易怒、潮熱盜汗、失眠多夢等癥狀多與陰精缺乏有關(guān)。陰陽互損，陰寒內(nèi)盛，則傷陽氣，陽氣不足，日久則陰氣無以生化；陽熱偏盛，多傷陰氣，陰氣不足，則陽氣隨之消耗。陰陽失衡，則易出現(xiàn)抑郁煩躁、失眠乏力等陰陽兩虛的表現(xiàn)。由此可知，陰陽失調(diào)也是郁證發(fā)生的主要影響因素和基本病機(jī)。

4.3 郁證與虛勞的關(guān)系

脾胃受損致五臟六腑氣血俱傷，日久則成虛勞。有關(guān)虛勞的論述，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ば魑鍤狻氛撌隽恕熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”的五勞之傷，《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中也有“精氣奪則虛”的虛勞相關(guān)論述?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》又云：“血并于陰，氣并于陽……人之所有者，血與氣耳……有者為實(shí)，無者為虛，故氣并則無血，血并則無氣，今血與氣相失，故為虛焉?！标柣瘹狻㈥幊尚?，氣血是陰陽的具體表現(xiàn)，而虛勞又是氣血陰陽俱不足的表現(xiàn)。氣血陰陽虧虛，則心神失養(yǎng)，從而引發(fā)郁證等情志疾病。由此可見虛勞也是郁證發(fā)病的重要因素?！肚Ы鸱健分赋?，男女因長期過度勞累或重病久病后未恢復(fù)而導(dǎo)致的虛勞，常有四肢重滯乏力、心中虛煩而悸、口干舌燥、面色萎黃以及不思飲食、胸脅脹悶、腹部滿脹、頭重而痛、多臥少起等表現(xiàn)，其中心中虛煩而悸、不思飲食、脅肋脹悶、多臥少起等癥狀與郁證的臨床表現(xiàn)十分相似，說明虛勞確實(shí)會(huì)引起抑郁等情緒的發(fā)生，二者相互影響，互為致病因素。

由此可見郁證的發(fā)生與脾胃虛弱、陰陽失調(diào)、虛勞密切相關(guān)，小建中湯可針對(duì)此類病機(jī)有效治療郁證。研究表明，小建中湯可用來治療伴有失眠、焦慮、煩躁、疲勞、納差、易饑等表現(xiàn)的情志疾病，且預(yù)后良好。張玉蓮等用小建中湯治療焦慮癥33例，總有效率95%，且不良反應(yīng)少。劉永光治療1例由外感后導(dǎo)致的汗出、心中動(dòng)悸、神煩不得眠的患者，予小建中湯3劑表證解，睡眠好轉(zhuǎn)。尾崎哲等運(yùn)用常規(guī)療法配合小建中湯治療抑郁狀態(tài)伴食欲不振患者16例，結(jié)果16例患者抑郁情緒均改善，有效率100%。

5 驗(yàn)案舉例

患者，女，36歲，2020年10月23日就診。患者于2月份自感胃部不適，常飯前腹痛，呈間歇性發(fā)作。自訴情緒抑郁、倦怠乏力、精神欠佳，且伴胃部脹滿、時(shí)有泛酸，小腹部及腰部酸痛明顯，且胸脅脹悶、失眠多夢、焦慮易怒、食欲不振、大便溏瀉。今日因情緒抑郁、胃脘脹痛來就診。刻下患者面頰瘦削，面色暗黃，語聲低微，精神疲倦，舌質(zhì)淡，苔白略干，脈弦細(xì)。辨證：脾胃虛弱，氣滯血瘀。治法：溫健脾胃，補(bǔ)血行氣。方用小建中湯加減：桂枝15g，白芍30g，炙甘草6g，大棗3枚（掰開），生姜6g，飴糖30g，延胡索6g，海螵蛸6g，蒲公英10g，香附10g，郁金15g，梔子10g，益母草10g。14劑后，癥狀基本緩解，再做食道鋇餐檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

按：脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，則自覺胃部脹滿、食欲不振、大便溏瀉；中焦氣血虧損，則小腹連及腰部疼痛?！拔覆缓蛣t臥不安”，胃部不適極易影響睡眠。長期失眠，患者易感疲倦乏力，精神欠佳，同時(shí)伴有胸脅疼痛、煩躁易怒等表現(xiàn)。長此以往，極易誘發(fā)郁證等不良情緒。該患者主訴為胃脘脹痛、情緒抑郁，小建中湯之性甘溫，有緩急補(bǔ)虛之功，其作用部位為中焦脾胃，整體趨勢可升降氣機(jī)，補(bǔ)益中焦脾胃，適用于脾胃虛弱、氣血虧損的病證。運(yùn)用該方可有效緩解患者胃部不適癥狀，進(jìn)而改善患者的抑郁情緒。

6 結(jié)語

中焦脾胃為后天之本，氣血化生之源。思慮過度，易致脾胃虛衰，脾之陰精陽氣隨之不足，脾失運(yùn)化、氣機(jī)升降失司，則氣機(jī)郁滯中焦。此外陰陽失調(diào)也會(huì)引起情志的改變，導(dǎo)致郁證的發(fā)生。脾胃虛衰以及陰陽受損易引發(fā)虛勞，虛勞又是情志致郁的重要因素。小建中湯作為補(bǔ)益中焦脾胃的經(jīng)典名方，對(duì)以中焦脾胃虛損、陰陽氣不相協(xié)調(diào)及虛勞為病機(jī)的病證有顯著療效，可以恢復(fù)脾之陰精陽氣，加強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，同時(shí)調(diào)補(bǔ)整體陰陽的平衡，治療五臟陰陽虛損類病證，因此能夠針對(duì)以上病機(jī)治療郁證。依據(jù)四位一體理論，從“性、位、勢、證”四維角度分析小建中湯，可以更全面、立體地把握本方，并從中發(fā)現(xiàn)小建中湯治療郁證的機(jī)制，為臨床治療郁證提供診療思路。此外，郁證患者除了藥物治療外，更應(yīng)注重個(gè)人情志的調(diào)攝，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，培養(yǎng)樂觀積極的心態(tài)，能有效預(yù)防和緩解郁證的發(fā)生。正如《景岳全書·卷之十六理集·雜證謨》所說：“要知人生在世，喜一日則得一日，憂一日則失一日。但使靈明常醒，尚何塵魔敢犯哉!”