整理者：方僑

• 浙江省第九期造口傷口失禁?？谱o(hù)士在讀（2022.6）

• 上海市臨港方艙醫(yī)院（2022.4-2022.6）

• 浙江省腫瘤醫(yī)院衢州分院腫瘤中心科護(hù)士長

  （2021.2-2021.8）

• 浙江省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科代理組長（2020-2021）

• 浙江中醫(yī)藥大學(xué)在職研究生在讀（2018.9）

• 浙江省腫瘤醫(yī)院皮膚管理質(zhì)控小組組員

• 浙江省腫瘤醫(yī)院造口傷口專科小組組員

• 浙江省腫瘤醫(yī)院教育培訓(xùn)核心小組組員

大家口中的褥瘡其實(shí)是最古老的術(shù)語，意思是由于臥床而壞死的組織，因此指的是患者躺在床上形成的傷口。到20世紀(jì)90年代初，壓力性潰瘍被廣泛使用，這個(gè)詞描述的是皮膚表面的開放性傷口，但意義依然比較局限。

我們現(xiàn)在所說的壓力性損傷，其實(shí)包含了深部組織損傷、完整，未破損皮膚下的內(nèi)部損傷以及皮膚仍保持完整的1期壓力性損傷，要注意的是，壓力性損傷的表現(xiàn)并不一定是開放性傷口，也有可能是完整皮膚。

壓力性損傷是壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物品有關(guān)。 

壓力性損傷多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（主要為腦血管疾?。?/span>、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等患者更易發(fā)生壓力性損傷。

其實(shí)，壓力性損傷是可以被預(yù)防的，而預(yù)防的前提是患者及家屬真正認(rèn)識(shí)它、了解它。認(rèn)識(shí)壓力性損傷，首先要從了解它的分期開始。

2期——真皮層部分缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍：傷口床呈粉色或紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為漿液性水泡（完整或缺失）。

3期——全層皮膚缺失

4期——全層皮膚和組織缺失

不可分期——全層皮膚和組織缺失：由于被腐肉和或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度

深部組織損傷

器械相關(guān)性壓力性損傷

器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械，而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。

粘膜相關(guān)性壓力性損傷

粘膜相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。

壓力性損傷相關(guān)特殊需求人群

了解了壓力性損傷的概念和分期，就能夠幫助大家更好地了解它的形成機(jī)制：

1.局部組織長期受壓力的壓迫；

2.局部血管受壓；

3.血流受阻，細(xì)胞缺血；

4.組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏；

5.局部的細(xì)胞壞死潰瘍。

目前，壓瘡公認(rèn)的四種外源性因素為：壓力、剪切力、摩擦力和潮濕。其中，壓力、剪切力、摩擦力為壓瘡的形成因素。

常見的受力示意圖

壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，在支撐物上產(chǎn)生的力是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢，易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。

當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷，所以，翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

剪切力是引起壓力性損傷的第二大原因，剪切力是與組織表面平行的外力，與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生剪切力，比壓力更易致壓瘡。剪切力作用于深層，會(huì)引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。

剪切力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)，剪切力存在時(shí)，即使壓力很小，壓迫時(shí)間短，仍然會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話，壓力是將水管擠扁，而剪切力是將水管折彎，所以剪切力更易阻斷血流。

臥床患者除非特殊需要，其床頭抬高不能超過30°，側(cè)臥時(shí)角度不要大于30°，以盡量減小剪切力，避免加重組織損傷。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在超過30min，即可造成深部組織的不可逆損害。

病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺，就容易產(chǎn)生摩擦力。摩擦力會(huì)將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離，從而導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。

俗話說：“一個(gè)巴掌拍不響”，單因素是很難直接導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生的，所以除了形成因素外，還會(huì)有其它促成因素、相關(guān)因素等共同作用，最終促使壓力性損傷發(fā)生。

壓瘡發(fā)生的促成因素包括：感覺受損、活動(dòng)受限、營養(yǎng)不良、潮濕以及溫度等。

感覺受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無反應(yīng)，感覺受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。

活動(dòng)受限是指患者自主改變體位的能力受損，活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。

營養(yǎng)不良會(huì)使患者皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱，常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。 

除此之外，溫度也會(huì)影響壓瘡的發(fā)生。體溫可影響皮膚和組織的生理功能、修復(fù)能力、物質(zhì)傳輸和熱學(xué)特點(diǎn)，從而影響皮膚的易感性和耐受性。

患者體溫升高，出汗增多，還會(huì)導(dǎo)致皮膚潮濕。潮濕也是壓瘡發(fā)生的促成因素之一，大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等都會(huì)引起潮濕，潮濕引起的皮膚浸漬會(huì)改變表皮的彈性，降低皮膚對(duì)抗外來壓力的能力。

尿液會(huì)使皮膚處于潮濕環(huán)境，增加皮膚與床單或衣服的摩擦力。此外，尿液中的尿素氨等會(huì)改變皮膚的pH值，使其處于堿性環(huán)境，糞便中含有蛋白酶和脂酶，會(huì)削弱皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用，水樣糞便含較多的膽鹽和胰脂酶，與皮膚的接觸面積增大，對(duì)皮膚損害最大。因此，臨床上失禁往往是導(dǎo)致潮濕發(fā)生的重要原因。

壓力性損傷的高危人群

壓瘡是可以預(yù)防的，患者需要針對(duì)產(chǎn)生壓瘡的最大原因來進(jìn)行預(yù)防，有效地控制住四大因素：分散壓力、消除剪切力、減小摩擦力、防止潮濕，是預(yù)防壓瘡的最基本條件。

第一步：壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 

專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員通常按照以下五種方法，對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

1.風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別2.Braden量表評(píng)估3.皮膚檢查4.其它風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別5.護(hù)士臨床綜合評(píng)估 

第二步：制定個(gè)體化管理計(jì)劃

由于患者的病情不同，風(fēng)險(xiǎn)因素也不同。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂個(gè)性化的PI（壓力性損傷）預(yù)防計(jì)劃。

第三步：實(shí)施個(gè)體化管理計(jì)劃 

根據(jù)制定好的個(gè)體化管理計(jì)劃，進(jìn)行進(jìn)一步的推動(dòng)與實(shí)施。如：皮膚護(hù)理、預(yù)防性敷料使用、器械相關(guān)PI預(yù)防、支撐面/體位管理、營養(yǎng)支持以及病人及家屬教育等。

第四步：評(píng)價(jià)預(yù)防效果 

記錄PI發(fā)生情況，評(píng)價(jià)預(yù)防效果。

不同體位易受壓部位

如圖所示，當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，枕部、肩胛、肘部、骶尾、足跟部是最易受壓的部位；當(dāng)患者處于俯臥位時(shí)，顏面、胸部、髂骨、膝蓋、足背與腳趾是最易受壓的部位；當(dāng)患者處于側(cè)臥位時(shí)，面與耳、肩部、肘部、髖部、膝蓋、足與踝是最易受壓的部位；當(dāng)患者處于截石臥位時(shí)，枕部、肩胛、肘部、骶尾、腘窩、足跟是最易受壓的部位。

了解了不同臥位的易受壓部位，就可以有針對(duì)性地根據(jù)這些部位進(jìn)行預(yù)防與處理，通過體位管理來降低壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.對(duì)于長時(shí)間臥床、無法自行翻身的患者，至少2小時(shí)協(xié)助其改變體位，避免拖拽；2.左右交替30°側(cè)臥位（可以利用R型墊，接觸面壓力最?。?/span>；3.避免90°側(cè)臥位  (接觸面產(chǎn)生壓力最高)；4.針對(duì)足跟，用枕頭或泡沫墊將小腿全長墊起。

1.指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15-30min減壓15-30s，每1h需減壓60s；2.脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。

除了對(duì)患者體位的安置與變換外，還應(yīng)善于利用支撐面。支撐面是通過增大與人體的接觸面，或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，來降低皮膚接觸面的壓力。因其可以減少和重新分配壓力的特性，成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置。

1.勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢；

2.保持床單的清潔，注意皮膚衛(wèi)生；

3.注意營養(yǎng)均衡；

4.加強(qiáng)家屬宣教以及社會(huì)的支持；

5.緩解壓力，盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力。

不同分期的壓力性損傷患者，會(huì)有不同的護(hù)理方式。

1期壓力性損傷需改善局部供血供氧，減少摩擦，從而減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的pH值，并維持適宜溫度。

在2期壓力性損傷的治療中，對(duì)于未破的小水皰（直徑小于5mm），需要盡量減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收；對(duì)于大水皰（直徑大于5mm），可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎。

滲液較少時(shí)，可選擇的敷料有：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）；當(dāng)滲液中等或較多時(shí)，可選擇的敷料有：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）。

對(duì)于3期/4期的全層皮膚和組織缺失，應(yīng)盡量清除腐肉，減少死腔，保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉，促進(jìn)肉芽生長，并預(yù)防和控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)，一定要引起重視，不能任由壓力性損傷持續(xù)發(fā)展，否則引發(fā)感染，病情將難以控制。

對(duì)于不可分期壓力性損傷，應(yīng)去除壞死組織、腐肉、硬痂，減少感染。清創(chuàng)后再進(jìn)行分期，按照3、4期壓力性損傷處理。如果踝、足部焦痂穩(wěn)定，可以作為身體的自然屏障，不應(yīng)去除。需要注意的是：清創(chuàng)要考慮患者的全身情況，而不是有壞死組織就必須清除。

對(duì)于較為嚴(yán)重的深部組織壓力性損傷，一定要關(guān)注病情，專科會(huì)診，采取局部減壓的方式，密切觀察。

由于許多患者及家屬對(duì)于壓力性損傷護(hù)理還存在一些“陳舊觀念”，對(duì)此，裘曉玲老師也為我們介紹了壓力性損傷護(hù)理的五大誤區(qū)：

1.按摩受壓部位：避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的預(yù)防措施；

2.使用氣墊圈：氣墊圈易使中央組織血流減少；

3.使用烤燈：烤燈不僅會(huì)造成傷口的干燥，更會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的代謝及需氧量增加，進(jìn)而造成細(xì)胞缺血，甚至壞死；

4.消毒劑消毒傷口：應(yīng)使用生理鹽水取代消毒劑清潔傷口；

5.保持傷口干燥：應(yīng)遵循現(xiàn)代的臨床傷口護(hù)理觀念，即濕性愈合理念，保持傷口濕潤。

大多數(shù)壓力性損傷的治療過程都比較久，這就需要患者家屬長期的居家護(hù)理，那么掌握正確的操作步驟就尤為重要。

家屬準(zhǔn)備用物后，鋪治療巾，暴露傷口并戴好手套，清洗傷口時(shí)需根據(jù)傷口的類型決定清洗的順序。

清潔傷口的清洗程序?yàn)椋?strong style="box-sizing: border-box;">用生理鹽水把傷口清洗干凈，再按照由上到下，由中心向外的順序清洗。

清潔傷口的清洗順序

清洗干凈后，擦干傷口，選擇合適的敷料，再將敷料固定，這就是患者家屬長期居家護(hù)理的正確操作步驟。