 讓醫(yī)學(xué)教育更智能  入院記錄 主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-5、L5-S1”收住入院住院。 既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。 個人史：出生并成長于XXX，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無家族遺傳性疾病史。 體格檢查 T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。 專科情況: （一）腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 （二）壓痛點 L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動（站位） 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 （六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 初步診斷: 中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛 西醫(yī)診斷: 腰椎間盤突出癥 （L4-5、L5-S1） 醫(yī)師簽名:
首次病程記錄 XXX，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。20XX-0X-XX 9：30am由陪員護送入院。 病例特點： 1．汽車修理工 2．癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．專科檢查： （一）腰脊柱姿勢：腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 （二）壓痛點：L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊檢查：右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改變：右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動（站位）：前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 （六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。 中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。 中醫(yī)診斷：腰痛、腎陽虛 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼 2.?？茩z查： （一）腰脊柱姿勢 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。 （二）壓痛點 L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活動（站位） 前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。 （六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、 雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。 3.輔助檢查: X線檢查：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。 西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾?。?/span> 1.強直性脊柱炎相鑒別 本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；濰LA_B2790%—95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。 2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失， 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1） 診療計劃： 1.中醫(yī)康復(fù)科二級護理常規(guī) 2.普食 3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查，進一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線理療 1次／日 辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽關(guān) 命門 環(huán)跳 秩邊 承扶 委中 昆侖 2）推拿、按摩 1次／日 3）熱磁電治療 1次／日 4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g 煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服. 6.西醫(yī)治療 以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。 7.婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒,一日三次,飯后口服。 醫(yī)師簽名： 病程記錄 20XX-0X-XX 9：00am 科主任查房記錄 患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強試驗左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉實驗(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。 科主任***查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示： （1）盡快完善各相關(guān)實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。 （2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師的治療。 醫(yī)師簽名： 20XX-0X-XX 9：00am 今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5, 、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。 醫(yī)師簽名： 20XX-0X-XX 9：00am 今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（-），直腿抬高加強試驗（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。 醫(yī)師簽名： * * * 出院記錄 姓名 *** 性別 男 年齡 40歲 職業(yè) 農(nóng)民 住院號100911 入院日期 2010年5月18日09：00am時 第 1 次住院 出院日期 20XX年X月31日10：00am時 共住院 14天 入院情況：：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動受限，L4、L5, 、S１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強實驗右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查: 腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。 入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛型 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1） 入院后診療經(jīng)過（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實驗室檢查，進一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）； 出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。?？魄闆r：平腰，腰椎無側(cè)彎畸形，L3,～ S１棘旁、棘間壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗850(-)，直腿抬高加強實驗左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。 出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1） 出院醫(yī)囑： 1.按時服用出院帶藥（中藥見醫(yī)囑）。 2.定期復(fù)診; 本文僅代表作者個人觀點，不代桑迪醫(yī)生官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。 |
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