男性，47歲，以“反復(fù)腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天”為主訴，門(mén)診醫(yī)師于2011.03.04擬“腰椎間盤(pán)突出癥”收住入院。病例特點(diǎn)：

1、中年男性，47歲；

2、緣于1年前勞累后出現(xiàn)腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，遇寒冷或陰雨天癥狀加重，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)發(fā)熱、畏冷，無(wú)胸悶、心慌，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療后（用藥不詳），癥狀有所好轉(zhuǎn)，后癥狀時(shí)有反復(fù)。10天前就診于XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，查腰椎CT示“腰椎骨質(zhì)增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤(pán)膨出；L5/S1椎間盤(pán)向后突出”，由門(mén)診擬“腰椎間盤(pán)突出癥”收住入院。辰下：腰部酸痛，伴右下肢麻木，腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，休息未見(jiàn)緩解，納可，寐欠安，二便調(diào)。

3、既往：否認(rèn)“冠心病、高血壓病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒”病史。否認(rèn)“外傷、中毒、輸血”史。否認(rèn)“地方病、職業(yè)病”史。否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)敏史。

4、體格檢查： T：36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg 神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，形體中等，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，診查合作。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，耳前、耳后、頸前、鎖骨上、腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱大小正常，五官端正。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm，對(duì)光反射存在?？诖綗o(wú)紫紺，伸舌居中，咽部不紅，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率70次/分，律齊，無(wú)雜音。全腹柔軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲氏征陰性，闌尾點(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音4次/分。肛門(mén)及外生殖器正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。

專(zhuān)科情況：脊柱無(wú)側(cè)彎及后突畸形，L4、L5右側(cè)椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（＋），約50°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)屈膝屈髖及4字試驗(yàn)陰性，腰椎活動(dòng)范圍：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左側(cè)屈）—20°（右側(cè)屈），腹壁反射正常，肛門(mén)反射正常，雙膝腱、跟腱反射正常，雙Babinski征（－），髕陣攣（－），踝陣攣（－），四肢肌力肌張力正常。

5、輔助檢查：（2011-02-23 XX醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）腰椎CT示：“腰椎骨質(zhì)增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤(pán)膨出；L5/S1椎間盤(pán)向后突出”。（2011-03-04院）血、尿常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。

診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、反復(fù)腰部酸痛伴右下肢麻木1年余，加重10天。2、查體：神志清楚，腰椎生理曲度正常，未見(jiàn)明顯側(cè)凸畸形，腰椎活動(dòng)范圍：30°（前屈）－10°（后伸），20°（左側(cè)屈）—20°（右側(cè)屈），L4、L5右側(cè)椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（＋），約50°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，雙側(cè)屈膝屈髖及雙側(cè)4字試驗(yàn)陰性。3、輔助檢查：腰椎CT示：“腰椎骨質(zhì)增生；L3/4、L4/5黃韌帶鈣化；L2/3-L4/5椎間盤(pán)膨出；L5/S1椎間盤(pán)向后突出”。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。鑒別診斷：患者發(fā)病以來(lái)雖見(jiàn)腰痛，但無(wú)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛故不診為腎盂腎炎。本病還可與“梨狀肌綜合癥”相鑒別，后者以臀部疼痛不舒為主，以梨狀肌下孔處壓痛為重要體征，疼痛范圍一般不過(guò)膝，故可排除。

初步診斷：腰椎間盤(pán)突出癥

診療計(jì)劃：

1、按針灸科疾病護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食。

2、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

3、治則治法：擬溫經(jīng)散寒通絡(luò)。

針治選穴：

處方：L2-5夾脊穴、秩邊、腎俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、大椎（灸法）。

針?lè)ǎ毫翎?0分鐘，中等刺激強(qiáng)度，穴位平補(bǔ)平瀉

每日一次，十天一個(gè)療程。

4、西醫(yī)暫予甘露醇250ml+地塞米松5mg
ivgtt qd脫水降壓抗炎，注射用丹參800mg ivgtt qd改善循環(huán)，骨瓜提取物改善骨代謝，雙氯芬酸鈉止痛，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，腺苷鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

5、中成藥予骨疏康顆粒補(bǔ)腎壯骨。

6、改善局部循環(huán)。

7、注意避風(fēng)寒、慎起居、忌勞累、適飲食、睡適枕、臥硬板床、適當(dāng)功能鍛煉。

2011.3.5

經(jīng)1天治療后，患者訴腰部酸痛較前好轉(zhuǎn)，右下肢仍有麻木，寐納可，二便調(diào)。

2011.3.9

患者訴腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐納可，二便尚調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。神清，心肺腹未查及異常，雙下肢無(wú)浮腫。L4、L5右側(cè)椎旁壓痛，并向右下肢放射，右下肢直腿抬高試驗(yàn)（＋），約50°，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，左下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙Babinski征陰性，四肢肌力肌張力正常。治療予地塞米松減至2mg
ivgtt qd，余同前，病情續(xù)觀。

2011.3.12
8:30

患者訴腰部仍有酸痛，右下肢仍有麻木，寐納可，二便尚調(diào)。查體：生命征平穩(wěn)。神清，心肺腹未查及異常，雙下肢無(wú)浮腫。

17:00

患者16:05洗澡時(shí)突然出現(xiàn)頭暈、乏力，并出現(xiàn)暈厥、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷、大便失禁，測(cè)BP60/40mmHg，P45次/分，立即予以腎上腺素1mg im，吸氧、心電監(jiān)護(hù)（SPO298%），建立靜脈通道，并請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診示：患者面色、眼瞼蒼白，大便呈柏油樣，考慮上消化道出血致失血性休克，即予706代血漿擴(kuò)容，奧曲肽微量泵，止血等對(duì)癥治療，并急查血糖、血常規(guī)、生化全套、糞常規(guī)潛血，必要時(shí)輸血。

17:00 轉(zhuǎn)出：患者出現(xiàn)頭暈、乏力，并出現(xiàn)暈厥、面色蒼白、口唇紫紺、四肢厥冷、大便失禁，會(huì)診后考慮上消化道出血致失血性休克，予擴(kuò)容、微量泵、止血等對(duì)癥治療。今予轉(zhuǎn)外科進(jìn)一步診治。

17：20入科：1.上消化道出血2.腰椎間盤(pán)突出癥。入科后予以完善檢查，輸血、止血、營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染等治療，密切觀察病情變化。

2011.3.13 14：00

患者訴頭暈?zāi)垦＃α?，腹脹不適，無(wú)嘔吐，大便未解，夜寐欠安，無(wú)汗出，畏冷發(fā)熱。查體：生命征平穩(wěn)，神清，貧血外觀，腹平軟，上腹部有深壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾脅下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音增強(qiáng)，16次/分。追問(wèn)病史：平時(shí)有酗酒史，納差、飯后即飽脹感,有小三陽(yáng)病史。治療以糾正貧血，補(bǔ)充能量，預(yù)防感染等為主，完善檢查，密切觀察病情變化。

15:00

神志清楚，精神欠佳，胸悶、呼吸困難，SPO294%.

沒(méi)有任何的處理?。。。?！

2011.3.14
11:12

患者訴頭暈?zāi)垦?，乏力，汗出，腹脹不適，無(wú)嘔吐，排稀黑便2次，量約300ML，夜寐欠安，小便量少，無(wú)發(fā)熱。查體：生命征平穩(wěn)?? 神清，貧血外觀，腹平軟，上腹部有深壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾脅下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音增強(qiáng)，16次/分。

今日血常規(guī)示：WBC 18.3 X10^9/L N 81.6% L 10% HGB 68g/L PLT 32 x10^9/L。

生化示：TP 48 g/L ALB 28.4g/L GL0 19.6g/L,AST 67U/L，ALT 36U/L，ALP 1249U/LTBIL 28.2umol/L DBIL 12.6umol/L IDBIL 15.6umol/L CHE 4150U/L,BUN 13.3mmol/L，GLU 7.75mmol/L,Na 134mmol/L，PH 7.34，CO2 20.1mmol/L，LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，CHOL 2.62mmol/L，TG 2.02mmol/L，HDL 0.5mmol/L，APOA 0.72g/l，APOB 0.57g/l。

凝血四項(xiàng)：PT 16.9S，余未見(jiàn)異常。

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；部分導(dǎo)聯(lián)ST壓低T波倒置或低平；Q-T間期延長(zhǎng)，請(qǐng)結(jié)合臨床。

上腹部彩超：肝彌漫性損害樣改變，脾飽滿(mǎn)，膽胰未見(jiàn)明顯異常。

XX主任分析：患者HGB 、PLT 進(jìn)行性下降，平素有飲酒史，納差、飯后即飽脹感,有小三陽(yáng)病史。結(jié)合彩超示肝彌漫性損害樣改變，脾飽滿(mǎn)，PT延長(zhǎng)，考慮患者血小板減少與肝損害有關(guān)。結(jié)合心電圖示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；部分導(dǎo)聯(lián)ST壓低T波倒置或低平及心肌酶LDH 557U/L，HBDH 363U/L，CK 765U/L，CKMB 70U/L，考慮消化道出血致嚴(yán)重貧血，繼發(fā)心肌嚴(yán)重缺血，病情嚴(yán)重，治療建議輸血糾正貧血，予擴(kuò)容、奧曲肽微量泵泵入、立止血、止血敏止血，泮托拉唑護(hù)胃，果糖營(yíng)養(yǎng)心肌，復(fù)合輔酶保肝，糾正電解質(zhì)，頭孢他定抗感染等。現(xiàn)病情尚未平穩(wěn)，密切觀察病情變化。

2011.3.14

患者于12:28突然煩躁不安，言語(yǔ)低沉，大汗淋漓，面色蒼白，張口呼吸，測(cè)BP 80/60mmHg，P 120次/分。搶救：加快輸液、輸血。患者于12:43突然昏迷，呼之不應(yīng)，全身紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，P 55次/分，立即給予胸外按壓，腎上腺素1mg iv，于12:46心率降至50次/分，予腎上腺素3mg iv，碳酸氫鈉50ml ivgtt，阿托品0.5mg iv，多巴胺150mg加入0.9%Nacl 50ml微量泵入，后于12:50心跳恢復(fù)130次/分，紫紺好轉(zhuǎn)。13:00出現(xiàn)室性逸搏心律，即予利多卡因100mg iv，13:05心跳降至45次/分，無(wú)自主呼吸，予洛貝林3mg iv，阿托品0.5mg iv，氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸囊，輔助呼吸，持續(xù)予胸外按壓。13:20心電監(jiān)護(hù)顯示出現(xiàn)室顫，即予腎上腺素5mg iv，利多卡因100mg iv，繼續(xù)胸外按壓，簡(jiǎn)易呼吸囊，輔助呼吸，13:50心電圖示心電呈一直線，無(wú)自主呼吸，心跳停止，血壓為0，瞳孔散大固定，搶救無(wú)效，臨床死亡。死亡原因：1、消化道出血；2、重度貧血；3、繼發(fā)性缺血性心臟病，急性冠脈綜合癥？4、失血性休克；5、呼吸循環(huán)衰竭。