一.概述

    痰飲是由于外感寒濕、飲食不當(dāng)或陽(yáng)氣虛弱等原因?qū)е路纹⒛I功能失調(diào)，體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類(lèi)病證。

    痰飲有廣義狹義之別，廣義的痰飲包括痰飲、懸飲、支飲、溢飲，本節(jié)重點(diǎn)介紹臨床常見(jiàn)的狹義痰飲及懸飲。

    《內(nèi)經(jīng)》有“積飲”之說(shuō)，奠定了痰飲的理論基礎(chǔ)。《金匱要略》首創(chuàng)痰飲病名，并列專篇論述，其含義有廣義與狹義之分，廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個(gè)類(lèi)型，由于水飲停積的部位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類(lèi)，如《金匱要略·痰飲咳嗽病》言：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！庇忠蚤L(zhǎng)期留而不去的為留飲，伏而時(shí)發(fā)的為伏飲，但實(shí)際仍屬四飲的范圍；對(duì)脈證治療闡發(fā)甚詳，成為后世辨證論治的主要依據(jù)。自隋唐以至金元，在痰飲病的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說(shuō)，倡百病兼痰的論點(diǎn)，從而有痰證與飲證之分?！毒霸廊珪?shū)·痰飲》：“痰之與飲，雖曰同類(lèi)，而實(shí)有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿，吞酸噯腐，渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是即所謂飲也。若痰有不同于飲者，飲清澈而痰稠濁；飲惟停積腸胃而痰則無(wú)處不到。水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃；無(wú)處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當(dāng)知所辨，而不可不察其本也?！?br>
    狹義的痰飲是由于脾陽(yáng)虛弱，飲停胃腸，以水走腸間，瀝瀝有聲為主要臨床表現(xiàn)的病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃腸功能紊亂，不完全性幽門(mén)梗阻、腸梗阻等表現(xiàn)為本病臨床表現(xiàn)者，可參照本病辨證論治。

    懸飲指肺氣不足，外邪乘虛侵襲，肺失通調(diào)，胸絡(luò)郁滯，氣不布津，以致飲停胸脅，出現(xiàn)咳唾胸脅引痛，或見(jiàn)胸脅飽滿為主癥的病證。本病多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的滲出性胸膜炎，如結(jié)核性胸膜炎等。

    二.病因病機(jī)

    (一)病因

    飲證的成因?yàn)楦惺芎疂?，飲食不?dāng)，或勞欲所傷。以致肺脾腎三臟的氣化功能失調(diào)，水谷不能化為精微輸布周身，津液停積于局部，變生痰飲而形成。

    1.外感寒濕 氣候濕冷，或冒雨涉水，或經(jīng)常坐臥濕地，水濕之邪侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)外之陽(yáng)先傷，肺氣不得宣布，濕邪浸漬肌肉，由表及里，困遏脾胃之陽(yáng)，導(dǎo)致肺不能通調(diào)水道，脾不能運(yùn)化水濕，水津停滯，積而成飲。

    2.飲食不當(dāng) 暴飲茶水等，或夏暑或酒后恣飲冷水、或進(jìn)生冷之物，因熱傷冷，冷與熱結(jié)，中陽(yáng)暴遏；脾不能運(yùn)，濕從內(nèi)生，津液停而為飲。

    3.勞欲所傷 勞倦過(guò)度則傷脾，縱欲太過(guò)則傷腎，或久病體虛，傷及脾腎之陽(yáng)，水液失于轉(zhuǎn)輸及蒸騰氣化，亦能停而成飲。體虛氣弱之人，一旦傷于水濕，更易停蓄致病。

    (二)病機(jī)

    1.基本病機(jī) 痰飲的病機(jī)總由肺脾腎三臟陽(yáng)氣不足, 三焦氣化不利，水液運(yùn)化功能失常，停留于體內(nèi)某些部位。

    2.病位 痰飲的病變部位在肺脾腎，與三焦密切相關(guān)，可影響影響到五臟。在正常生理情況下，水液的輸布排泄，主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的氣化，是水液運(yùn)行的道路，氣化則水行。若三焦氣化失宣，陽(yáng)虛水液不運(yùn)，必致停積為飲。從三焦分部與所屬臟臟的關(guān)系而言，肺居上焦，有通調(diào)水液的作用；脾主中焦，有運(yùn)輸水谷精微的功能；腎處下焦，有蒸化水液，分清泌濁的職責(zé)。飲食經(jīng)胃腐熟后，水精通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸上行，肺的通調(diào)下降，腎的蒸化開(kāi)合，共同完成水液吸收、運(yùn)行、排泄的整個(gè)過(guò)程。因此水液的運(yùn)行與脾肺腎三臟密切相關(guān)，如三臟功能失調(diào)，肺之通調(diào)澀滯，脾之轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，腎之蒸化失職，則三者互為影響，導(dǎo)致水液停積為飲。三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其要。因脾陽(yáng)一虛，則上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不從正化，反為痰飲而干肺；下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽(yáng)，必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及多臟。

    3.病理性質(zhì) 痰飲的病理性質(zhì)總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水液停積為患。雖然間有因時(shí)邪與里水相搏，或飲邪久郁化熱，表現(xiàn)飲熱相雜之候，但究屬少數(shù)。中陽(yáng)素虛，臟氣不足，實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。因水為陰類(lèi)，非陽(yáng)不運(yùn)，若陽(yáng)氣虛衰，氣不化津，則陰邪偏盛，寒飲內(nèi)停。

    4.病機(jī)轉(zhuǎn)化 本病屬本虛標(biāo)實(shí)之候，最常見(jiàn)的病機(jī)轉(zhuǎn)化為虛實(shí)轉(zhuǎn)化，實(shí)證亦可轉(zhuǎn)為虛證，如寒濕可傷陽(yáng)，飲熱可傷陰；虛證亦可兼夾實(shí)象，如陽(yáng)氣不足，則水液內(nèi)停，水飲內(nèi)停，還可阻滯氣機(jī)，日久還可形成血瘀之候。虛證之間也可發(fā)生轉(zhuǎn)化，如初病氣虛，日久氣虛及陽(yáng)，甚則形成氣陰兩虛等證；

    三.診斷要點(diǎn)

    1.痰飲

    1)臨床表現(xiàn) 胃中痞悶或滿痛，胃中有振水聲，或水走腸間，瀝瀝有聲，或伴嘔吐清水痰涎，頭昏目眩等癥。

    2)輔助檢查 胃鏡，消化道鋇餐照影，腹部透視或拍片可見(jiàn)相關(guān)病變。

    2.懸飲

    1)臨床表現(xiàn) 初期以咳唾胸脅引痛，或伴有惡寒發(fā)熱為主癥。發(fā)病緩急不一。積飲形成后,胸痛減輕，胸悶逐漸明顯，重者有呼吸困難。積飲消退，可后遺胸脅疼痛，咳聲不揚(yáng)，少痰，遷延不已。少量積液時(shí)，患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，積液量多時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)受限制，胸滿隆起，肋間隙增寬，叩診呈濁音或?qū)嵰簟?br>
    2)輔助檢查 胸片,胸腔B超，CT，血沉，胸水常規(guī)及培養(yǎng)等檢查有助于診斷及鑒別診斷。

    四.鑒別診斷

    懸飲應(yīng)與胸痹心痛、脅痛相鑒別；痰飲與痞滿相鑒別。

    1.胸痹心痛 胸痹心痛屬心經(jīng)病變，是由于多種原因?qū)е滦拿}痹，以左胸膺部憋悶疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證，重者可伴呼吸困難，但一般持續(xù)時(shí)間短暫，多因情志波動(dòng)、氣候變化、多飲暴食、過(guò)度勞累后誘發(fā)，且多見(jiàn)于中老年人，無(wú)胸滿隆起、肋間隙增寬等癥。以此不難與懸飲鑒別。

    2.脅痛 脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部位疼痛為主要表現(xiàn)的病證，其病變部位在肝膽，一般與咳嗽、呼吸無(wú)關(guān)，亦無(wú)胸滿隆起。而懸飲病變部位有胸脅，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)加重，病變部位在胸脅，為水液停于胸脅之候。

    3.痞滿 痞滿是以胃脘部痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無(wú)脹形的特點(diǎn)。無(wú)腸中瀝瀝有聲，較少有嘔吐清水痰涎。以此可與痰飲鑒別。

    五.辨證論治

    (一)辨證要點(diǎn)

    1.辨痰飲的類(lèi)型 痰飲的辨證，首先應(yīng)根據(jù)其停積的部位，區(qū)別不同的證型。如停留胃腸者為痰飲，水流脅下者為懸飲。

    2.辨標(biāo)本虛實(shí) 本病為陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)之候，本虛為陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚，無(wú)論病之新久，俱應(yīng)根據(jù)癥狀，辨別二者的主次。

    (二)治療原則

    由于飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故治療當(dāng)以溫化為原則。同時(shí)分別標(biāo)本緩急，根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的治法，邪實(shí)者當(dāng)攻，水飲壅盛者祛飲治標(biāo)，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢(shì)利導(dǎo)以祛除飲邪；正虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)虛飲微者，治以健脾溫腎為主，陽(yáng)氣通則飲自化；邪實(shí)正虛，治當(dāng)消補(bǔ)兼施，飲熱相雜者又當(dāng)溫涼并用。即使是實(shí)證，當(dāng)飲邪基本消除后，如正氣虛弱者，亦需繼用健牌溫腎之劑，以固其本。

    (三)分型論治

    1.痰飲

    病因素體脾虛，運(yùn)化不健，復(fù)加飲食不節(jié)，或外濕所傷，而致脾陽(yáng)虛弱,飲留胃腸。根據(jù)虛實(shí)主次的不同，痰飲可以分為兩類(lèi)：

    1)脾陽(yáng)虛弱

    [癥狀]胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，背寒，嘔吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲飲，心悸，氣短，頭昏目眩，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦。

    [舌象]舌苔白滑。

    [脈象]脈弦細(xì)而滑。

    [證候分析]胃中停飲，支撐胸脅，故脘痞胸滿，胃中有振水音。寒飲內(nèi)聚，陽(yáng)氣不能外達(dá)，則見(jiàn)脘冷、背寒。水飲上逆故嘔吐痰涎，水入易吐。水停中焦，津不上承則渴不欲飲。飲凌心肺故心悸、氣短。水飲中阻，清陽(yáng)不升，飲邪上犯，則頭昏目眩。脾運(yùn)不健故食少、便溏。脾虛水谷不能化為精微充養(yǎng)形體，而致形體日瘦。舌苔白滑，脈弦細(xì)滑，均系陽(yáng)虛飲停之征。

    [治法]溫脾化飲。

    [方藥]苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯。

    前方用茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫脾陽(yáng)，利水飲，用于胸脅支滿，目眩，氣短；后方用半夏、生姜、茯苓化飲和胃降逆，用于水停心下，脘痞、嘔吐、眩悸。

    加減：

    ①若眩冒、小便不利，加澤瀉、豬苓以滲濕升清。

    ②若脘部冷痛、吐涎沫，酌配干姜、吳萸、川椒目、肉桂等溫中和胃。

    ③若心下脹滿加枳實(shí)以行氣消痞。

    2)飲留胃腸

    [癥狀]心下堅(jiān)滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿；或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥。

    [舌象]舌苔膩、色白或黃。

    [脈象]脈沉弦或伏。

    [證候分析]水飲留胃，則心下堅(jiān)滿或痛。水飲下行故利后反快。飲去難盡，新飲復(fù)積，故雖利心下續(xù)堅(jiān)滿。飲邪從胃下流于腸，則腸聞瀝瀝有聲。飲結(jié)于中而致腹?jié)M、便秘。飲郁化熱故口舌干燥、苔黃。脈沉弦或伏，舌苔白膩為水飲壅盛，陽(yáng)氣郁遏之象。

    [治法]攻下逐欽。

    [方藥]甘遂半夏湯或己椒藶黃丸。

    前方攻守兼施，因勢(shì)利導(dǎo)，用于水飲在胃。藥取甘遂、半夏逐飲降逆；白芍、蜂蜜酸甘緩中，以防傷正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留飲。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水飲在腸，飲郁化熱之證。藥用大黃、葶藶子攻堅(jiān)決壅，瀉下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，導(dǎo)水利尿。

    加減：

    飲邪上逆，胸滿者加枳實(shí)、厚樸以行氣除滿。

    臨證時(shí)需注意不能徒快一時(shí)，攻逐太過(guò)，以防損傷正氣，使水飲復(fù)聚。

    2.懸飲

    多因素體不強(qiáng)，或原有其它慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宣通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和，若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰，或耗損肺氣。在病程發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程中，可見(jiàn)下列各證：

    1)邪犯胸肺

    [癥狀]寒熱往來(lái)，身熱起伏，汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，咳嗽，少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重，心下痞硬，干嘔，口苦，咽干。

    [舌象]舌苔薄白或黃。

    [脈象]脈弦數(shù)。

    [證候分析]肺居胸中，兩脅為少陽(yáng)經(jīng)脈分布循行之處，今時(shí)邪外襲，熱郁胸肺，少陽(yáng)樞機(jī)不和，肺氣不利，則寒熱往來(lái)起伏，胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)疼痛加重。肺熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣失宣，故身熱有汗，不惡寒，咳而氣急少痰。熱郁少陽(yáng)則心下痞硬，干嘔，口苦，咽干。舌苔薄白或黃，脈弦數(shù)，乃屬邪在上焦肺衛(wèi)之候。

    [治法]和解宣利。

    [方藥]柴枳半夏湯加減。

    本方功能和解清熱，滌痰開(kāi)結(jié)。用于初期寒熱往來(lái)，胸脅悶痛等癥。藥用柴胡、黃芩和解清熱；瓜萎、半夏化痰開(kāi)結(jié)；枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡(luò)。

    加減：

    ①咳逆氣急，脅痛加白芥子、桑白皮。

    ②心下痞硬，口苫，干嘔加黃連以與半夏、瓜萎相伍，辛開(kāi)苦降。

    ③熱盛有汗，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯以清熱宣肺化痰。

    如寒熱未罷，胸脅已見(jiàn)停飲，可同時(shí)結(jié)合飲停胸脅證治療。

    2)飲停胸脅

    [癥狀]咳唾引痛，但胸脅痛勢(shì)較初期減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見(jiàn)一側(cè)胸廓隆起。

    [舌象]舌苔薄白膩。

    [脈象]脈沉弦或弦滑。

    [證候分析]肺氣郁滯，氣不布津，停而為飲。飲停氣滯，脈絡(luò)受阻，故咳唾引痛。因水飲己成，氣機(jī)升降痹窒，反見(jiàn)痛輕而喘息加重。飲邪上迫肺氣,則咳逆不能平臥。飲在胸脅，故肋間脹滿隆起。舌苔白，脈沉弦，為水結(jié)于里之候。

    [治法]逐水祛飲。

    [方藥]十棗湯或控涎丹。

    二方均為攻逐水飲之劑。前方力峻，適用于體壯證實(shí)，積飲量多的患者。取甘遂、大戟、芫花研末，大棗煎湯送下，空腹頓服。后方藥力較緩，反應(yīng)較輕，系十棗湯去芫花加白芥子為丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理氣之功。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時(shí)停二、三日再服。如服藥后出現(xiàn)劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，應(yīng)減量或停服。

    加減：本證病情較輕，或虛不受攻者，亦可選用椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲，降氣化痰。藥用葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜萎皮、陳皮、半夏降氣化痰；椒目、茯苓、生姜皮利水導(dǎo)飲。

    ①痰濁偏盛，胸部滿悶、舌苔濁膩加薤白、杏仁。

    ②如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻。

    若見(jiàn)絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑；以冀氣行水行。

    3)絡(luò)氣不和

    [癥狀]胸脅疼痛，胸悶不適，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚則遷延經(jīng)久不已，天陰時(shí)更為明顯。

    [舌象]舌苔薄，質(zhì)暗。

    [脈象]脈弦。

    [證候分析]飲邪久郁之后，氣機(jī)不利，絡(luò)脈痹阻，故胸脅疼痛，悶塞不舒。氣郁化火則痛勢(shì)如灼。氣滯絡(luò)痹則刺痛遷延，經(jīng)久不已。內(nèi)有水濕，天陰時(shí)外濕與內(nèi)濕相合，故癥狀更加明顯。脈弦，苔薄，質(zhì)暗，乃屬氣滯絡(luò)痹之候。

    [治法]理氣和絡(luò)。

    [方藥]香附旋復(fù)花湯。

    本方功能理氣化痰和絡(luò)。藥用旋復(fù)花、蘇子、杏仁、半夏、苡仁、茯苓降氣化痰；香附、陳皮理氣解郁。

    加減：

    ①痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。

    ②久痛入絡(luò)，痛勢(shì)如刺，加當(dāng)歸須，赤芍、桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥以活血止痛。

    ③水飲不凈加通草、路路通、冬瓜皮等。

    4)陰虛內(nèi)熱

    [癥狀]咳嗆時(shí)作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦。

    [舌象]舌質(zhì)偏紅，少苔。

    [脈象]脈小數(shù)。

    [證候分析]飲阻氣郁，化熱傷陰，陰虛肺燥，故咳嗆痰粘量少，口干咽燥，陰虛火旺則潮熱，顴紅，心煩，盜汗，手足心熱。絡(luò)脈不和故胸脅悶痛。病久正虛而致形體消瘦。舌紅少苔，脈小數(shù)，乃陰虛內(nèi)熱之候。

    [治法]滋陰清熱。

    [方藥]沙參麥冬湯、瀉白散加減。

    前方清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津，用于干咳，痰少，口干，舌質(zhì)紅。藥用沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津；后方清肺降火，用于咳嗆氣逆，潮熱，藥用桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。

    加減：

    ①潮熱加鱉甲、功勞葉。

    ②咳嗽配百部、川貝母。

    ③胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)。

    ④積液末盡，加牡蠣、澤瀉。

    ⑤兼有氣虛，癥見(jiàn)神疲，氣短，易汗，面色白光白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣生津。

    六.預(yù)防與調(diào)護(hù)

    痰飲病人，平時(shí)應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保噯；飲食宜清淡，忌肥甘厚味、生冷之品，戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)本病。

    百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.100md.com/html/Dir/2004/05/04/41/27/31.htm