經文分析

本篇全面而又系統(tǒng)地論述了診法學說的內容，以討論脈診為重點，旁及望診、問診、聞診的有關內容，對診法原理和具體方法均做了扼要論述，論述的內容可概括為以下幾個方面

（一）診法總的原則要求

1.診病環(huán)境應該安靜

經文指出“診法常以平旦”，認為診斷疾病的時間，以平旦為佳，因為，平旦（清晨）時“陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂”。人體內外環(huán)境安靜，最能反映人體氣血盛衰的客觀情況，故此時四診所得之資料，可判斷疾病的輕重吉兇。但從臨床實際來看，診病都要求在平旦是不可能的，因此，其精神實質，主要在于說明診脈時，必須讓患者安靜，排除各種干擾因素，提高診斷的準確性。也就是后面所說“持脈有道，虛靜為?！钡牡览怼?/span>

2. 強調四診合參

原文緊接著提出“切脈動靜”應與“視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱”等其他診病方法結合起來，強調全面檢查、四診合參、廣泛地收集臨床資料，“以此參伍”，才能做出準確的判斷。

（二）診法原理及診病方法1.脈診原理及其意義

1.“夫脈者，血之府也”，

概括了切脈診病的道理。府，物聚的地方，血，此處也包括了氣。經脈是氣血運行的道路，氣血運行的速度、數(shù)量、質量有變化時，脈象也就有所變化，從而根據脈象的變化，便可測知人體陰陽氣血的盛衰，以判斷邪正斗爭的情況。接著列舉了一些典型脈象，指出其與人體生理、病理的聯(lián)系。

2. 望神、色、形態(tài)的要點

“夫精明五色者，氣之華也?！笔峭裆睦碚摳鶕＞?，指兩目的神氣；五色，指面色。氣，此處也包括了血，精明五色為臟腑精氣之榮華，且易于觀察，通過對目之精光和神氣、顏面五色的觀察，可測知人體氣血陰陽的盛衰，從而預測疾病的順逆。

原文通過論述面部望診的“五欲”與“五不欲”，闡明望色的要領，在于色和澤2個方面，面部五色潤澤、明亮、含蓄，反映胃氣充沛，正氣未敗壞，預后良好；面部五色枯槁、晦暗或暴露而無光澤，反映正氣衰敗，胃氣枯竭，五臟真氣敗露于外，預后不良，這些可作為判斷預后吉兇的依據，對臨床有指導意義。不少慢性消耗性疾病或內臟器質性病變如肝硬化、癌腫等，在晚期均表現(xiàn)為晦滯枯槁的膚色，為難治或不治之征。

眼睛的視物功能與臟腑精氣關系密切，《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！辈炷恐饕窃\察目之神氣及視覺狀況，精氣充沛則有神，視物清晰；精氣衰則無神，視覺錯亂，辨色異常。在某些精氣垂絕的嚴重病證，兩目還可能出現(xiàn)戴眼、瞳子高等目睛上視或反串現(xiàn)象，多見于驚風痙厥或精脫神衰的險證。

五臟精氣充沛，身體得到滋養(yǎng)則形體強健；五臟失其所藏，內守不足，則精氣衰敗，形體衰頹，本節(jié)所論述的形態(tài)特征，如“頭傾視深”、“背曲肩隨”等，以及患者所表現(xiàn)出來的病理性動態(tài)特征，包括強迫性體位，如“轉搖不能”、“屈伸不能”等，都是相應內臟精氣衰竭的外在表現(xiàn)，可見于老年精氣衰敗者，若久病見之，則五臟精氣衰敗，提示預后多屬不良，故謂“得強者生，失強者死”。

3. 從聞診和問診了解臟腑虛實的變化

五臟主藏精、氣、神，并通過經絡源源不斷輸送到身體各部分，以維持生命活動。人體外在生命活動的種種表現(xiàn)，包括語言情志，都是五臟機能活動的外在反映，故曰“五臟者，中之守也”。

原文列舉了“中盛臟滿，氣勝傷恐，聲如從室中言”，“倉廩不藏”，“言而微，終日乃復言”，“衣被不斂，言語善惡不避親疏”，“水泉不止”5種病候，這些病候是五臟精氣衰亡失守的征象，主要通過聞診或問診獲得。久病見之，為五臟衰敗，精氣神失守之征，提示預后不良。

五藏失守一段原文也說明，患者的語音變化反映不同的病情?！奥暼鐝氖抑醒浴?，是中氣為濕所困，故發(fā)聲重濁沉悶；“言而微”及“言語善惡，不避親疏”代表虛實相對的兩種語言特征。這種通過聽音聲以診斷病情虛實、神氣存亡的方法，為臨床所重視和運用，如《傷寒論》“實則譫語，虛則鄭聲”之說，其淵源即可溯自本篇。

（三）脈合陰陽四時

1. 四時脈象及意義

本節(jié)論述了正常人體脈象隨四時陰陽交替消長出現(xiàn)春規(guī)、夏矩、秋衡、冬權的變化規(guī)律，從而突出了人體內環(huán)境與外環(huán)境和諧統(tǒng)一的特征，是“天人合一”理論的重要內容之一。

“是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下?！笔撬臅r陰陽二氣周期性消長變動的規(guī)律。冬至是陰氣最隆盛之時，此后陰氣則開始由盛轉弱，由外趨內，陽氣則由弱變強，由內趨外，故陰氣逐漸下降和內斂，陽氣逐漸滋長，經歷四十五日（至立春），進入春季。夏至陽氣發(fā)展至極，同時開始由旺盛轉衰減，陰氣則由衰弱轉隆盛，陰氣逐漸滋長，陽氣將逐漸由強變弱，經歷四十日（至立秋），進入秋季。此后陰氣逐漸隆盛，陽氣繼續(xù)收斂，陰氣由內向外，陽氣由外趨內，陰氣主外，陽氣內藏，冬至日發(fā)展到極限。陰陽二氣反復循環(huán)，形成了四時氣候變化的動力，人的脈象也隨之變化。

“四變之動，脈與之上下。”由于陰陽二氣的交替消長是推動氣候變化的動力，根據“天人相應”的原則，人體內部陰陽之氣的變化節(jié)律與之保持一致，因此，體內陰陽二氣的變化也動態(tài)地反映到脈象上，于是便有春規(guī)、夏矩、秋衡、冬權的正常脈象變化特點。

2.陰陽盛衰與夢境

接著本篇提出根據患者所產生的不同夢幻，作為對不同病證診斷的方法，目的是補充對脈應四時陰陽的認識。夢幻既是人體受外界事物刺激后，于入睡時在大腦中的再現(xiàn)，又是體內臟腑經絡氣血陰陽盛衰變化所致，故可通過詢問患者的不同夢幻情況來判斷體內陰陽盛衰變化。如陰陽失調，因水為陰，陰盛可夢見大水，火為陽，陽盛可夢見大火焚燒等，臨床可作為參考。

（四）五臟之脈，各有所主

四時脈象所反映出來的虛實不同，分別主相應臟腑的虛實病變，而判斷的依據就是脈象正常變化的規(guī)律。本篇指出各種疾病有不同的致病因素，而疾病所形成之后的病理變化，更是復雜。有關新病久病的區(qū)別，應從色脈著眼，久病深及于臟，氣血俱損，因而“脈與五色懼奪”；而新病尚在淺表，氣血微傷，所以“脈與五色俱不奪”，有一定的臨床意義。

（五）尺膚診法

尺膚診是《內經》所創(chuàng)立的特有的診病方法，在《內經》切診中占有重要地位，其內容除散見諸篇外，尚有《靈樞·論疾診尺》專篇論述。診尺膚主要是從尺膚的部位、色澤、溫度等的變化，以測身之寒熱和津液的盈虧，通過分候尺膚各部位更可察知有關臟腑身形的病變。本段把尺膚分為上中下三部，并配屬相應的臟腑，其配屬原則與后世寸口三部脈的配屬相類似，反映了診法上“上下左右，各如其位”的整體觀。后世醫(yī)家對尺膚診在臨床上的應用，在溫熱病、兒科疾病等方面都有發(fā)揮，仍有較重要的臨床診斷意義（圖6-1）。