中華卒中雜志 作者：李琳琳 吳娛倩 張英魁

原位血栓從本質上可以理解為位于血管腔內的血腫，這與腦出血時所形成的組織中的血腫有很多相似之處。隨著血栓內紅細胞及 其內血紅蛋白的不斷演變，血栓所表達出來的信號也是多種多樣的。同一成像序列在血栓的不同時期或者同一時期的血栓在不同的成像序列都可以表現(xiàn)為不同的信號改變。如果能夠理解產生這些信號變化的成像機制，就能更好地明確原位血栓的存在以及血栓所處的時期。 

在CT成像時急性期血栓可以表現(xiàn)為高密度， 這是因為其內血紅蛋白具有更高的X線吸收系數(shù)。那么在MRI檢查時原位血栓具有怎樣的信號改變？

本文和大家分享1例大腦中動脈原位血栓形成的病例，通過對不同序列信號的解讀分析探討MRI對于明確原位血栓形成及其分期的重要價值。

病例：患者男性，43歲，因突發(fā)左側肢體活動不利就診，CT及MRI檢查明確為右側基底節(jié)區(qū)腦梗死。經(jīng)過臨床靜脈溶栓治療后2d，左側肢體活動不利未見明顯減輕，來本中心進行MRI多模態(tài)評估，MRI常規(guī)序列、DWI、TOF MRA、ASL MRA、高分辨率管壁成像（highresolution magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）、SWI序列影像檢查結果見圖1～圖5。

影像所見信號解讀：該病例中右側大腦中動脈所形成的原位血栓在不同的成像序列中具有不同的影像表現(xiàn)，每一種影像表現(xiàn)都從不同維度顯示病變的組成成分及其對相應序列弛豫機制及最后信號的影響。通過對這些錯綜復雜的信號表現(xiàn)進行整合分析，可以更好地理解病變的性質、成分，而對信號整理分析的過程也是對MRI原理的一次梳理過程。

圖1 大腦中動脈原位血栓MRI常規(guī)序列的影像表現(xiàn)  A：MPRAGE序列顯示右側大腦中動脈管腔內呈高信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈低信號（黃色箭頭所示）；B：軸位T2WI圖像顯示右側大腦中動脈管腔內呈稍高信號改變 （紅色箭頭所示），左側大腦中動脈管腔內呈低信號（黃色箭頭所示）；C：Cube T2 FLAIR序列 軸位重建圖像顯示右側大腦中動脈呈高信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈低信號（黃色箭頭所示）。MPRAGE-磁化準備快速梯度回波。

圖2 大腦中動脈原位血栓DWI成像及ADC的影像表現(xiàn)  A：在b=1000的DWI上右側大腦中動脈呈高信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈低信號（黃色箭頭所示）；B：在b=0的DWI中右側大腦中動脈呈稍高信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈低信號（黃色箭頭所示）；C：在DWI的ADC圖中右側大腦中動脈呈低信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈相對高信號（黃色箭頭所示）。

圖3 大腦中動脈原位血栓TOF MRA和ASL MRA的影像表現(xiàn)  A～B：在TOF MRA的MIP圖像上右側大腦中動脈顯示為斷續(xù)高低混雜信號影，其中部分區(qū)域 呈低信號（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈高信號（黃色箭頭所示）；C：在ASL MRA的MIP圖像上右側大腦中動脈完全未顯示（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈和TOF MRA的MIP 圖像相同（黃色箭頭所示）。MIP-最大強度投影。

TOF MRA和ASL MRA：這里展示的是兩種不同血管成像技術的病變表現(xiàn)與診斷價值。在TOF MRA時右側大腦中動脈水平段呈稍高信號改變，其內混雜有低信號改變；左側大腦中動脈則呈較高信號改變。這里需要特別注意，此時右側大腦中動脈水平段的高信號可能并非是由血液流入增強效應所致，也就是此時的稍高信號不代表右側大腦中動脈內仍有血液流動，而是因為TOF MRA從序列對比而言具有更明顯的T1加權對比。結合前面的序列圖像可知該高信號是由于血栓內的順磁性物質具有 一定的縮短T1弛豫時間的效應，因此導致TOF MRA顯示右側大腦中動脈表現(xiàn)為較弱的高信號。相比之下，左側大腦中動脈的高信號是由于血液流動所產生的流入增強效應所致。在使用 TOF MRA這個序列時一定要清楚地了解其成像原理，同時需要牢記其背景抑制是通過快速的射頻激勵所產生的飽和效應實現(xiàn)的。雖然靜 止的血栓理論上在快速射頻激勵過程中會被一定程度的飽和，但是因為血栓中具有高鐵血紅蛋白順磁性物質存在，T1弛豫時間明顯縮短， 這就與周圍正常組織形成了T1弛豫差別，因此在TOF MRA時血栓表現(xiàn)為稍高的信號。這種稍高的信號很容易與血流引起的流入增強相混淆，這時要綜合考慮各個序列上病變的信號改變。與TOF MRA相對比，ASL MRA是通過標記組和非標記組進行減影來實現(xiàn)背景抑制 的，因此，在ASL MRA時靜止的組織成分會被徹底減掉。所以，ASL MRA更有利于鑒別 TOF MRA上的高信號是靜止的血液還是流動的血液。TOF MRA與ASL MRA的對比顯示， TOF MRA顯示稍高信號的右側大腦中動脈影在ASL MRA上完全未顯示，因此更加支持TOF MRA中稍高信號改變的右側大腦中動脈實際上是其內的血栓成分所致。將TOF MRA 和ASL MRA兩個技術相結合能夠更好地明確動脈內血栓形成。對于MRA技術，臨床需要建立起“動”與“靜”的辯證思考能力，從對立統(tǒng) 一的觀點出發(fā)才能更加深入地理解每項技術 的特點以及其重要的臨床應用價值。需要牢記， 非對比劑MRA從本質上看屬于血流成像，其所反映的不是血管的解剖路徑，而是活體狀態(tài)下的血流狀態(tài)。TOF MRA與ASL MRA在成像過程中蘊含著血流“動”與“靜”的錯綜復雜轉化，需深入思考方可解讀得入木三分。

圖4 大腦中動脈原位血栓HR-VWI的影像表現(xiàn)  A～B：HR-VWI原始圖像顯示右側大腦中動脈呈高信號改變（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈低信號（黃色箭頭所示）；C：HR-VWI最小強度投影圖像顯示右側大腦中動脈顯示不清（紅色箭頭所示），左側大腦中動脈呈明確的低信號（黃色箭頭所示）。HR-VWI-高分辨率管壁成像。

圖5 大腦中動脈原位血栓在SWAN SWI上影像表現(xiàn)  SWI顯示右側大腦中動脈靠管壁邊緣處可見低信號帶（紅色箭頭所示），管腔中心呈稍高信號改變；左側大腦中動脈呈高信號（黃色箭頭所示）。

討論：本文通過1例大腦中動脈原位血栓形成多模態(tài)MRI信號解讀分析來明確血栓診斷和評估。在解讀這些信號中需要了解必要的MRI原理， 同時要將不同序列之間的影像學表現(xiàn)相互融合。不同序列的對比分析更有利于診斷和鑒別診斷。出血在MRI中信號表現(xiàn)更復雜，而且隨著時間的演變，信號也在不斷變化，這給MRI使用者 帶來很多困惑。但事實上，如果能夠從血紅蛋白、 紅細胞膜等幾個維度去深入探索信號改變的背后機制，就能更好地理解出血信號改變與出血時期之間的關系。血栓形成在一定程度上可以理解為血管內的血腫病變，因此其信號改變與腦出血血腫相似。只有深入理解每個信號表現(xiàn)的背后機制才能更好地理解血栓成分及其演變進程。