來源｜ 山東中醫(yī)藥大學(xué)何乃峰 韓輝

《傷寒論》中張仲景對中藥煎服法非常重視，除常規(guī)口服藥物方法外，另有頓服、藥后服熱粥等法，煎藥方法除有先煎、后下、湯泡等之外，還有“去滓再煎”?！叭プ以偌濉笔菑堉倬拜^為特殊的煎藥方法，《傷寒論》中有7首藥方需“去滓再煎”。對于去滓再煎，歷代醫(yī)家雖有研究，但仍然未盡其意。筆者經(jīng)過查閱文獻(xiàn)并參閱近代醫(yī)家觀點(diǎn)，將“去滓再煎”的意義歸納總結(jié)為兩個(gè)，即“濃縮”和“減毒”，進(jìn)一步闡釋了去滓再煎法的意義，并對其他說法提出異議。

去滓再煎是張仲景獨(dú)特的醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是大劑量藥物及有毒藥物煎煮方法的權(quán)宜之計(jì)。研究去滓再煎，既要從原文出發(fā)，更要符合臨床應(yīng)用，不可僅僅主觀臆測，這樣才能深刻理解張仲景本意，提高臨床療效。

《傷寒論》有7首方劑需“去滓再煎”，即藥物煮取后把藥液濾出，然后再加熱濃縮。其中小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、大柴胡湯三方屬于柴胡湯類方，具有和解半表半里少陽樞機(jī)之功，中醫(yī)高校教材將其歸屬少陽病范疇，屬于和解劑；半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯四方屬于瀉心湯類方，辛開苦降，溫清并用，具有調(diào)和腸胃之功，亦屬于和解劑。

去滓再煎的應(yīng)用，最早在《五十二病方》中就有記載，張仲景在《傷寒論》中應(yīng)用，但沒有詳細(xì)說明其意義，后世醫(yī)家各有觀點(diǎn)，多數(shù)認(rèn)為是“和”法的一種特殊煎藥方法。如高等醫(yī)藥院校教材五版《傷寒論講義》說小柴胡湯“且方用去滓再煎之法，是取其氣味醇和……”全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《傷寒論選讀》對其釋義為：“因方中藥性有寒溫之差，味有苦辛甘之異，功用又有扶正祛邪之別，去滓再煎可使諸藥氣味醇和，有利于透邪外達(dá)，而無斂邪之弊?！奔凑J(rèn)為去滓再煎可起到加強(qiáng)和解、調(diào)和的作用。張錫純認(rèn)為去滓再煎之意義：其一可緩減柴胡發(fā)汗之力，可使藥性趨于協(xié)調(diào)和合；其二能加強(qiáng)調(diào)和臟腑功能、和解少陽樞機(jī)；其三可使藥液濃縮，減少服藥量，減輕患者胃腸不適。岳美中在《論張仲景煎藥法的特點(diǎn)》中指出：“去滓再煎本身也具有調(diào)和之義?！睖夭〈蠹彝趺嫌t認(rèn)為：“余謂和者，取其氣緩味厚，斯為補(bǔ)正托邪之劑?！睂σ陨线M(jìn)行總結(jié)，主要為三點(diǎn)：一是加強(qiáng)和解的作用；二是濃縮藥液，減少藥量；三是可緩氣厚味，也與和解劑的立意合拍。

以上諸家對去滓再煎是為了“和解”的解釋，筆者認(rèn)為有不足之處。

其一，認(rèn)為小柴胡湯方中諸藥其性有寒有溫，其味有苦、辛、甘之差別，功效有扶正又有祛邪，去滓再煎是為了調(diào)和藥性，使氣味醇和。既然如此，那《傷寒雜病論》所有方中，如桂枝湯、小青龍湯、烏梅丸等也是散收相伍，麻杏石甘湯、黃連湯、桃核承氣湯等也是寒熱并用，柴胡加龍骨牡蠣湯、豬苓湯等也是攻補(bǔ)兼施，半夏瀉心湯又是辛開苦降的代表方，以上諸方為何不去滓再煎？

其二，《傷寒論》中的調(diào)和肝脾類方劑，如四逆散、芍藥甘草湯等也屬于和解劑，為何不去滓再煎？

其三，小柴胡湯是“和解劑”嗎？《傷寒論》中有關(guān)小柴胡湯的原文有19條，張仲景從未明確說其有和解之功，反而在第101條和230條指出是作為解熱劑使用。可見把去滓再煎理解為使諸藥緩氣厚味、氣味醇和、增強(qiáng)和解之功是有些牽強(qiáng)的。

“去滓再煎”的真正目的是什么？筆者經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)資料，總結(jié)認(rèn)為“去滓再煎”目的有二：一是濃縮藥液，大劑量的柴胡劑才采用去滓再煎法，而中小劑量的處方多采用普通煎煮法；二是解半夏之毒，三首瀉心湯和旋覆代赭湯中半夏用量較大且為生半夏，再煎可對生半夏起到減毒作用。

前人特別注重煎藥、服藥方法，并積累了很多經(jīng)驗(yàn)。在《傷寒論》中有廣泛的應(yīng)用實(shí)踐，例如煎藥用水之法就有泉水、東流水、甘瀾水、清漿水、蜜水甚至擴(kuò)展到用各種酒等。清代名醫(yī)徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中也提到“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此”。另外，煎藥時(shí)用的水量也有一定要求，藥材量越多用水也越多，但由于有些藥品如花類、莖葉類藥材吸水性強(qiáng)，而煎煮時(shí)間要短，所得到的藥汁也相應(yīng)要多，服用時(shí)量大而不易全部服盡，經(jīng)去滓再煎之后，藥液得到了濃縮，避免服用量大引起的胃腸不適等，從而有較好的治療效果。

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院丁鑫等以大鼠為模型開展的研究顯示，小柴胡湯去滓再煎后，藥液經(jīng)過濃縮，減少了服用量，減輕了胃腸負(fù)擔(dān)，并可提高療效。武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院張小平認(rèn)為，飲片吸水量隨飲片量增大而增多，飲片用藥量越小，煎出率越高，反之亦然，即大劑量的柴胡需要大量的水浸泡。上海中醫(yī)藥大學(xué)柯雪帆認(rèn)為：去滓再煎是為了減少殘?jiān)?，柴胡體表面積大而疏松，易大量吸附藥汁，藥汁愈濃則被吸附而丟失的有效成分就愈多，用去滓再煎的方法加以濃縮，以減少殘?jiān)蕉鴣G失有效成分。

三瀉心湯、小柴胡湯和旋覆代赭湯這五方中均用到半夏，且均為生半夏，用量為“半升”，除小柴胡湯外，其余四方中的去滓再煎既不是為增強(qiáng)和解之功，也不是為濃縮藥液，而是為了減輕半夏毒性。對此觀點(diǎn)，大部分學(xué)者是認(rèn)可的?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中半夏被列為下品，下品藥物屬于“多毒，不可久服”一類。《本草經(jīng)集注》首先提出服用生半夏易引起中毒的癥狀，并指出了降低其毒性的方法：“凡用，以湯洗十許過，令滑盡，不爾，有毒戟人咽喉?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，半夏的毒性成分不溶或難溶于水，且不耐高溫，其毒性反應(yīng)可通過煎煮去除，因此去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液可以達(dá)到安全無毒。南京農(nóng)業(yè)大學(xué)嚴(yán)曉鶯等通過對生半夏水煎液毒性的研究表明，去滓再煎可減少生半夏對小鼠的毒性。因此含有生半夏的方劑中，去滓再煎也可以理解為久煎，可以達(dá)到減毒去毒的效果。

也有學(xué)者對去滓再煎的目的為減半夏之毒的觀點(diǎn)不認(rèn)可，如大半夏湯中半夏用量多達(dá)“二升”，是否更應(yīng)該去滓再煎？對此觀點(diǎn)，我們可以對大半夏湯原文（大半夏湯，半夏二升洗完用，人參三兩，白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜揚(yáng)之二百四十遍，煮藥取升半，溫服一升，余分再服）進(jìn)行分析。其一，半夏的用法是“洗完用”，即“湯洗”，操作方法是用熱水反復(fù)將生半夏表面的毒性涎滑物質(zhì)清洗干凈。其二，其煎煮法為“和蜜揚(yáng)之二百四十遍”，張仲景將水與蜜相合揚(yáng)之后煎藥，取法于甘瀾水用意，蜂蜜在其中也有解毒之功；其三，原文中將一斗二升之水煎煮為半升，需要的時(shí)間較長，顯然也有久煎之意。以上幾點(diǎn)均能夠達(dá)到解半夏毒的目的。