四逆湯 醫(yī)案集

1.李某某，女，35歲。

兩足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寢后則感劇痛，站立則舒。

面色不華，精神困倦，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。

足跟為足少陰腎經(jīng)所屬，晝?nèi)贞?yáng)氣尚充，正能抗邪，故不痛；入夜陽(yáng)衰陰盛，水寒不化，浸漬足跟，經(jīng)脈凝澀，故劇痛難寐；病本為虛，故踏地則舒。

綜觀諸證，為腎陽(yáng)虛衰，寒濕阻滯之候。

治宜溫腎扶陽(yáng)，祛寒止痛。擬四逆湯加牛膝：

鹽附子24克(洗去鹽味先煎2小時(shí))，炙甘草18克 干姜12克，懷牛膝12克。

服藥2劑，癥狀減半，繼服2劑，諸證若失。（覃國(guó)基醫(yī)案）

2.羅某，男，50歲。

夏暑天熱而汗出頗多，自覺躁熱干渴。入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口飲喝涼水。

不多時(shí)便覺小腹急痛，陰莖內(nèi)抽，手足發(fā)涼，次日來診，其脈沉而弱。舌質(zhì)嫩苔白。

此少陰陽(yáng)虛而復(fù)受陰寒之重證，急當(dāng)回陽(yáng)散寒以救逆。

附子12克 ，干姜10克，炙甘草10克，小茴香6克，蓽澄茄6克。

服藥僅一劑，則痛止厥回而安。（劉渡舟醫(yī)案）

3.王某，男，14歲，蘭州市人，蘭州醫(yī)學(xué)院職工家屬。1977年11月4日初診?；颊咦孕∧虼玻?jīng)久不愈，多方治療無效。別無不適之感，尿床時(shí)也不做夢(mèng)，脈平。方用：附子3克，干姜8克，炙甘草6克，黨參9克。水煎，分二次服，三劑。二診：患者服上藥三劑后，已不尿床，故再未及時(shí)來診治。但從1978年元月開始，近幾日來又有尿床發(fā)生，仍用上方三劑。之后，再未發(fā)生尿床現(xiàn)象。體會(huì)：腎司二陰，而腎陽(yáng)司開合?；颊邿o夢(mèng)尿床為腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則開合不得，故在夜間陰盛時(shí)陽(yáng)更顯其虛而出現(xiàn)尿床現(xiàn)象。用本方以溫腎陽(yáng)，加黨參以其尿床日久而氣陰兩虛之故。本方治無夢(mèng)尿床甚多，也屢用屢效，特舉一例說明之。（《古方新用》）

4.吳某，男，新生兒，55天，成都某廠職工之子。1957年7月來診。患者足月順產(chǎn)，初生即周身發(fā)黃。現(xiàn)已55天，體重1.5公斤，身長(zhǎng)30多厘米。身面長(zhǎng)滿黃色絨毛，長(zhǎng)約1厘米，皮膚晦黃不退，精神萎靡，四肢不溫，皮膚干澀，頭發(fā)稀疏、黃糙，生殖器腫大。雖值炎夏，還須棉花厚裹。稍受微風(fēng)或驚動(dòng)，皆易引起嘔吐。某醫(yī)院診為先天不足，未予治療。范老認(rèn)為臨床罕見，殊難入手。其母再三懇求，方同意試治。詢知其妊娠期間身體狀況，得知懷孕后，嗜飲大量濃茶，每日約5～6磅，連茶葉均嚼食之。故脾陽(yáng)受傷，濕從內(nèi)生，濕邪久羈，遺于胞胎，致新生兒先天虧損，脾腎陽(yáng)氣衰微，氣虧血敗，經(jīng)遂受阻，膽液浸淫，溢于全身肌膚，故發(fā)為胎黃，日久不退。精神萎靡，四肢不溫，頭發(fā)稀疏而黃糙，亦顯為少陰陰盛陽(yáng)微之征。法宜破陰回陽(yáng)，通脈四逆湯加味主之，配以針砂散祛脾胃之溫濁。處方一：制附片（久煎）15克，干姜15克，甘草10克，遼細(xì)辛1克，蔥白30克。處方二：針砂散：針砂、硼砂、綠礬、白礬、神曲、麥芽、木通、廣香、甘草各10克，共為細(xì)末。每日晨用米湯灌服0.6克，連服20日。月余后，患兒身黃退，體重略增，逗之能笑。遂停藥，囑細(xì)心調(diào)養(yǎng)，此后逐漸健康成長(zhǎng)。1978年12月18日追訪：患兒已長(zhǎng)成人，參加工作，體重110斤，身高1.64米，喜愛體育運(yùn)動(dòng)，在中學(xué)時(shí)為業(yè)余足球運(yùn)動(dòng)員。（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）

5.40年前，吾曾在經(jīng)坊煤礦遇到一少年患者，表現(xiàn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，一派太陽(yáng)病證。似覺辨證容易，遂用辛涼解表藥。3劑后，熱象增重，體溫不減，引起我的思索。觀其證是太陽(yáng)病，為何用治太陽(yáng)病的方劑無效呢？再詳細(xì)觀察，始見患者兩眼瞳孔散大至角膜邊緣，這是真陽(yáng)外現(xiàn)的假太陽(yáng)病。瞳孔散大指出判斷路線，隨即用四逆湯加山萸肉2兩。方用：附子10克，干姜15克，甘草10克，山萸肉60克。1劑脈靜身涼，后服3劑而愈。此病例提示我們，三陽(yáng)皆熱，三陰皆寒是一般規(guī)律，亦有三陰之熱的特殊現(xiàn)象，必須認(rèn)真分辨。三陽(yáng)皆熱是邪熱，三陰之熱是真陽(yáng)外越的現(xiàn)象。（《劉紹武三部六病傳講錄》）

6.舌光無苔案
四逆湯（李可治案）
患者45歲，舌中有5分幣大之光紅無苔區(qū)，尿熱而頻，令服知柏八味丸5日不效，無苔區(qū)反擴(kuò)大、且干裂出血，又見齒衄。診脈沉細(xì)，不渴，膝以下冰冷。詢知近年異常發(fā)胖，又見面色發(fā)暗，斷為上假熱，下真寒，予四逆湯1劑，附子用30g，干姜改姜炭，煎成冷服。因上有假熱，故用熱藥冷服、偷渡上焦之法。于子時(shí)頓服，次日諸癥均退，舌上生出薄白苔。

7.陳某，女，65歲。因“腦血管意外”而左側(cè)半身不遂已經(jīng)8年，口嘴歪斜，流清涎不止。每年秋冬開始臥床，次年春天可扶床緩慢移步。1971年冬，病勢(shì)沉重?？淘\：入冬以來，畏寒蜷臥，重被覆蓋，左側(cè)半身不遂，骨瘦如柴，手足厥冷；頭部發(fā)木，如盛盒內(nèi)；臉面浮腫，面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔白膩。分析半身不遂多年，陽(yáng)氣日衰，少陰寒化，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)虛水泛已極。急需回陽(yáng)救逆，化氣行水。以四逆湯并真武湯加減主之：
制附片120g（久煎），干姜60g，炙甘草60g，白術(shù)30g，茯苓30g，炮姜60g，上肉桂15g（沖服）。
上方服1劑后，全身發(fā)癢，如蟲爬行。連服4劑，身上開始感覺輕松，頭木之感漸消。上方隨證加減：遇有外感風(fēng)寒、關(guān)節(jié)疼痛，加麻黃、桂枝、細(xì)辛；陽(yáng)氣漸回，則姜附酌減。其后又酌加人參、黃芪、當(dāng)歸、菟絲子等，以增助陽(yáng)益氣、活血養(yǎng)血之效。堅(jiān)持服藥半年，面色漸轉(zhuǎn)正常，浮腫消退，食欲倍增，四肢變溫，精神好轉(zhuǎn)。1972年4月已能起床，依靠拐杖或他人攙扶，能緩緩移步；同年7月，可丟掉拐杖而行。7年來再未臥床不起，能料理家務(wù)。

8.魏某，男，25歲?；肌案窝住币寻肽暧唷Ｓ颐{疼痛，雙目白睛發(fā)黃，色晦暗，面色亦黃而帶青色，大便時(shí)溏，小便短少，其色如茶，右脅肋下觸之有硬塊作痛。脈緩弱，舌苔白而厚膩，舌質(zhì)邊夾青色。此系里寒內(nèi)盛，土濕木郁，肝木不得溫升所致。法當(dāng)溫化寒濕，疏肝達(dá)木。擬茵陳四逆湯加味：
附片60g，干姜30g，佛手10g，敗醬草10g，苡仁20g，川椒3g（炒去汗），上肉桂5g（研末，泡水兌入），茵陳10g，甘草5g。
3劑后，脈象沉弱而帶弦長(zhǎng)，厚膩舌苔已退其半，舌已轉(zhuǎn)紅，小便色轉(zhuǎn)清、較前長(zhǎng)，脅下疼痛大有緩減。繼上方加減主之：
附片100g，干姜80g，青皮10g，北細(xì)辛10g，茵陳15g，桂枝30g，茯苓30g，上肉桂6g（研末，泡水兌入），甘草6g，川椒6g（炒去汗）。
4劑后，脅痛、肝大已減去十之六七，脈轉(zhuǎn)和緩，舌質(zhì)紅活、苔薄白而潤(rùn)，面、目黃色退凈，小便清長(zhǎng)，飲食如常。繼服下方8劑，即告痊愈：
附片100g，干姜40g，元胡10g，茯苓36g，廣木香5g，上肉桂10g（研末，泡水兌入），北細(xì)辛10g，甘草10g。

9.田某，女，31歲。失眠，伴心煩、頭痛、頭暈，咽干，眠時(shí)自覺身熱，手足暴露于被外方覺舒適，腰疼，帶下清稀量多，大便干溏無常。病已2年，曾服養(yǎng)陰清熱藥80余劑無效而來求治。患者面色紅潤(rùn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白多津，脈沉細(xì)無力。證屬陰盛陽(yáng)浮，脾腎兩虛。治當(dāng)溫腎健脾，寧心安神。處方：
附子25g，干姜10g，黨參15g，白術(shù)15g，云苓16g，川斷13g，合歡花15g，煅龍牡各25g，菟絲子15g，沙苑子15g，炒棗仁15g，安肉桂1.5g（沖），甘草3g。
服藥3劑，諸癥稍輕。上方加補(bǔ)骨脂15g，又服3劑。除頭痛、頭暈外，諸癥悉除。守方再加川芎10g，白芷10g，繼服而愈。（河南中醫(yī)，1985年第3期）

10.某患者，譫語(yǔ)，雙眼直視，兩膝以下冰冷，說神說鬼，六脈沉遲而細(xì)。辨為正氣虛極，神不守舍，真陽(yáng)欲從上脫。先以大劑桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯治之，服藥后病無進(jìn)展，亦無不良反應(yīng)。遂以大劑四逆湯加肉桂、童便施治，連服4劑而譫語(yǔ)減，食量增加。再以附子理中湯先后天并補(bǔ)之，并加肉桂以助命門之火，加琥珀以寧心定魄，連進(jìn)4劑而諸癥大減，唯兩膝以下仍冰冷，乃就上方加龍骨、牡蠣、龜甲以迎陽(yáng)歸舍，并配豬心蒸朱砂作為食療。又服數(shù)劑，基本痊愈，最后以附子理中湯加茯神鞏固療效。

11.某年青盲女，患霍亂，上吐下利，往診時(shí)，吐出黃水，衣為之濕；四肢厥逆，脈微欲絕，急投四逆湯。此午間情事也。傍晚著人來問，據(jù)云：“嘔疴已止，唯頭微痛，身有微熱，得毋藥性過熱歟？”予曰：“不然，乃藥力透達(dá)之故，蓋病勢(shì)已從陰出陽(yáng)也。”次日精神稍定，與理中湯以溫開脾胃。又次日告稱“舉動(dòng)無力”，遂處以真武湯加桂枝善后。據(jù)患者云：服藥入腹后，桂枝之氣直達(dá)腳趾。

12.胡某，女，66歲。胃脹，反復(fù)40年。自覺胃冷，時(shí)食少或不思食，經(jīng)常便秘，醫(yī)家常用味苦之藥治之，藥后則瀉下，近年吃苦藥也已不效。脈沉細(xì)微，舌淡透白。此陳寒痼疾，陽(yáng)虛極甚。方藥：
附子150g，干姜100g，炙甘草60g，肉桂20g，生黃芪40g，西砂仁20g。3劑。
二診：藥后胃脹消失，偶稍感微脹，生冷、清熱藥物全忌。確實(shí)，胃病應(yīng)“節(jié)其飲食，適其寒溫”。因便秘此方加半硫丸。

13.莊某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而無味，人困而思睡，二便正常，脈見寸關(guān)浮略弦，尺部沉弦、重按無力。處四逆湯：
炙甘草20g，干姜15g，黑附子10g。
前后共服4劑，諸癥全消。

14.黃某，男，44歲。以腰痛數(shù)年而住某醫(yī)院治療，經(jīng)X線攝片檢查，右腎腎盂有10粒結(jié)石影像，小如花椒，大至蠶豆，診斷為腎結(jié)石。因身體虛弱不能耐受外科手術(shù)，遂出院延吳氏診治。腰痛已久，時(shí)有所發(fā)，痛如絞作，延及腰腹，下引宗筋，痛甚則神怯而畏寒肢冷。小腹脹痛，小便短澀。飲食欠佳，精神缺乏。舌苔白滑而厚膩，脈沉遲無力。辨為腎臟寒極，寒濕不化，內(nèi)結(jié)成石。以溫腎扶陽(yáng)溫化之法主之，投以四逆湯加味：
附片60g，干姜40g，桂枝30g，茯苓30g，上肉桂10g（研末，泡水兌入），杜仲10g，北細(xì)辛6g，甘草6g。
服藥11劑后，相繼經(jīng)尿道排出結(jié)石4粒，其中一粒較大者，排出時(shí)嵌于尿道口，尿線中斷，其痛非常，經(jīng)用鑷子夾出。X線復(fù)查，尚余6粒結(jié)石，但影像均較前為小，原大如蠶豆者已不復(fù)見。腎寒日久，腰尚冷痛，繼以扶陽(yáng)溫化主之：
附片100g，干姜50g，北細(xì)辛6g，苡仁30g，桂枝30g，狗脊10g，上肉桂10g（研末，泡水兌入），甘草10g。
因服藥有效，信心不移，連服不斷，病情大減，食增神健，體質(zhì)大為好轉(zhuǎn)，前后相繼數(shù)十劑，腰痛已不復(fù)作，開始恢復(fù)工作。再以上方加減，數(shù)月后，最后一粒結(jié)石亦隨尿排出。

15.李某，女，40歲，農(nóng)民。低熱年余，每天上午7點(diǎn)開始發(fā)熱，體溫37.1℃左右，下午2點(diǎn)以后達(dá)37.3℃～37.4℃，活動(dòng)勞累后加劇，休息后減輕，曾經(jīng)全身系統(tǒng)檢查無異常，現(xiàn)癥見：氣短懶言，體困乏力，不耐勞作，畏寒肢冷喜熱惡寒，口渴而飲水不多，大便偏干，舌淡水滑，脈沉細(xì)無力。證屬虛陽(yáng)上浮，治宜溫陽(yáng)益氣，方用四逆湯加味：
附子30g（先煎2小時(shí)），干姜30g，炙甘草10g，紅參10g。3劑。水煎服，每天1劑。
服藥效果較佳，體溫恢復(fù)正常，困乏明顯改善，又服3劑，鞏固療效。隨訪月余，病情無反復(fù)。

16.劉某，女，43歲。足心發(fā)熱7年，日夜不休，日輕夜重。自覺涌泉穴處呼呼往外冒火，不論冬夏，夜臥必將腳伸出被外，始能入睡。多次服滋陰降火補(bǔ)腎之劑不效。診見面色嫩紅，艷若桃李，此陽(yáng)浮于上顯然。脈細(xì)數(shù)，小便清長(zhǎng)，飲一溲一，脘腹冷感，胃納不佳，稍進(jìn)涼食則覺酸腐不適，雙膝獨(dú)冷。
此證乃陰陽(yáng)衰盛之變引起，陽(yáng)氣一衰，火不生土，胃中水谷便無由蒸化，故見納少化艱；人身津液賴此火之溫煦，始能蒸騰于上，敷布上下，此火一衰，氣化便弱，津液不能升騰，故口干；涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，為腎氣之所出，今下焦陽(yáng)衰，不能統(tǒng)攝腎陰，而致陰火沸騰，足心熱如火焚。宜補(bǔ)火之原，真火一旺，陰火自安。處方：
炙甘草60g，干姜、附子各30g。冷水1500mL，文火煮取500mL，2次分服。3劑。
藥后熱勢(shì)頓減，雙膝冷感消失。

17楊某，男，32歲。雙下肢小腿部血管脹痛，皮色發(fā)青，雙足冰冷，終日不能回溫，稍多行走，則足軟無力，脹痛難忍，步履維艱。昆明某醫(yī)院診斷為慢性血栓性靜脈炎，建議手術(shù)治療，病者改服中藥。吳氏視之，認(rèn)為系陽(yáng)氣內(nèi)虛，寒濕凝滯下焦，陽(yáng)不足以溫煦筋脈，遂致寒凝血瘀，血脈不通而作痛。察其脈沉遲而澀，舌質(zhì)含青、雜有瘀斑瘀點(diǎn)。主以溫腎助陽(yáng)，行瘀通絡(luò)之法。方用：
附片80g，干姜30g，桂枝50g，北細(xì)辛10g，伸筋草10g，桃仁10g（搗），紅花8g，甘草8g。
初服則脹痛更甚，再服覺痛麻兼作，患者疑之，遂來復(fù)診。告之此乃陽(yáng)藥溫化運(yùn)行，行瘀通脈之效果，再服無妨。照原方去桃仁加羌活9g，吳白芷9g，連服兩劑則疼痛漸除，雙足回溫。在原方基礎(chǔ)上加減散寒除濕活絡(luò)之劑調(diào)治之，數(shù)劑而愈。

18王某，女，42歲。已生四胎，二年內(nèi)又人工流產(chǎn)3次，正元虧耗，面色不華，頭昏眼花，腰酸肢涼，食少疲乏，每次月經(jīng)量較多，半年來清帶如溺。經(jīng)某醫(yī)院婦科檢查，診斷為“輕度宮頸炎”，經(jīng)抗炎、理療及中藥六君、完帶、理中等方藥治療未廖。脈細(xì)緩無力，舌淡，苔白滑。此脾腎陽(yáng)虛，帶脈不束，非辛溫重劑難以消其陰霾。方用四逆建中化裁以治，忌食酸冷。處方：
附片30g（開水先煎透），黃芪30g，上桂心3g（研末調(diào)服），炒杭芍12g，白術(shù)15g，蒼術(shù)12g，芡實(shí)24g，煅牡蠣24g，蓮須6g，炮姜15g，炙甘草6g。
上方服3劑后，自覺癥狀改善，又照方自服3劑，精神食欲漸增，清帶減少過半，四肢漸溫，腰酸緩解。守上方加赤石脂12g，炒杜仲15g以壯腰腎而固帶脈，續(xù)服6劑即愈。