《溫病條辨》對梔子豉湯的應(yīng)用發(fā)揮探討

陳燁文， 許 琳

梔子與香豆豉配伍作為治療胸膈胃脘郁熱的有效藥對首見于《傷寒論》， 即梔子豉湯方， 并形成一個類方系列， 如梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯和枳實梔子豉湯等。 在《傷寒論》中對于梔子豉湯證的論述比較全面， 涉及到適應(yīng)證、劑量、煎服法和應(yīng)用禁忌等。 張仲景在其論述中只運用 梔子豉湯方治療傷寒之太陽 病誤治、陽明病和傷寒瘥后勞復(fù)， 而吳鞠通則在研習(xí) 葉天士《臨證指南醫(yī)案》的基礎(chǔ)上， 對梔子豉湯的治療范圍有重要的開拓。 通過對張仲景、葉天士和吳鞠通對梔子豉湯方的論述進行比較研究， 有利于系統(tǒng)掌握梔子豉湯方和臨床靈活化裁運用經(jīng)方。

1 關(guān)于梔子豉湯方的爭議

關(guān)于梔子豉湯是吐劑， 抑或是清劑的爭議， 開先河于成無已， 而陳亦人［ 1 ］ 在總 結(jié)古今中 外各家注解的基礎(chǔ)上， 斷定此方并不是吐劑， 而是清劑， 這無疑是中 肯可信的； 同時李心機 ［ 2 ］ 的分析更加透徹， 針對具體的證候作鑒別比較， 并與瓜蒂散比較分析， 得出令人涌吐的藥物是瓜蒂而非香豆豉， 且仲景只以香豆豉“和胃 調(diào)中 ”而已， 所謂方后注的“得吐者， 止后服”其實質(zhì)是病勢使然。

2 從劑量、煎服法及主治病證探討梔子豉湯的功效

2.1 劑量及煎服法

根據(jù)梔子豉湯方中 的梔子和香豆豉劑量進行折算分析 ［ 3 ］ ， 梔子十四枚約 7 g ， 香豆豉四合約 37 g ， 方后注云“分為 二服， 溫進一服”［ 4 ］ ，所以 每服用 量僅為 一半， 又云 “先煮梔子”， 后 “內(nèi)豉”， 反映了 經(jīng)方也有劑量輕小的一面， 該方無疑是張仲景輕清劑的代表方之一。 因為風(fēng)寒之邪從表而入里， 首先表現(xiàn)為太陽 病證候， 若誤用 汗吐下后， 邪從表入， 有轉(zhuǎn)入陽明化熱的傳變趨勢， 然而邪又未能盡傳， 而滯窒在胸膈和胃脘， 所以處方梔子豉湯輕清透解（第 76～78 條）； 另外， 陽明病誤下變證（第 221條）亦以梔子豉湯主治， 此條所云的陽明病其實質(zhì)并不是陽明經(jīng)證或腑證， 而是陽明中風(fēng)， 屬于病位相對于在表者。 由此可知， 從方證相對論的角度來說， 由于病邪所處病位和病勢的特殊性， 即病位偏于上焦，涉及中焦而未全入中焦， 病勢屬于郁熱性質(zhì)者， 而創(chuàng)立梔子豉湯方以 針對總 的病機本質(zhì)。 值得指出 的是， 本方香豆豉的劑量約是梔子的五倍， 或是因為誤治后傷損脾胃之陰， 所以用豆豉滋陰而不礙滯， 適用于內(nèi) 熱尚盛、陰未大虛者， 由于藥力小， 故宜重用［ 5 ］ ，體現(xiàn)了張仲景在辨治疾病過程中重視脾胃為后天之本的臨床思路。

2.2 關(guān)于類方劑量的思考

梔子甘草豉湯證和梔子生姜豉湯證是其兼證， 梔子厚樸湯證（第 79 條）和梔子干姜湯證（第 80 條）則是其變證， 另 外， 又有枳實梔子豉湯輕清郁熱、疏通腸胃 氣機治療傷寒勞復(fù)（第 393 條），共 6 方。 通過劑量的折算可以得到類方中加味藥物的每次服用量， 如炙甘草用量為 13.6 g ，生姜為 34 g ， 厚樸為 27 g ， 枳實為 30～40 g ， 干姜為13.6 g ， 大黃為 12～15 g 。 與上述加味藥物形成鮮明對比的 是梔子的 每服劑量（ 僅為 3.5 g ）， 如 果僅從“量大者為君”的方劑學(xué)觀點斷定君藥， 顯然不合理。所以有必要對經(jīng)方主藥的標準進行厘清。 首先， 梔子和香豆豉是清宣郁熱的必要配伍， 缺一不可， 因為任何具體的效用 都是通過具體配伍實現(xiàn)的， 如梔子與大黃、黃柏、生甘草配伍則以清熱祛濕為主， 治療黃疸病， 如與黃連、黃芩配伍則以清熱解毒為主， 治療溫?zé)犷惣膊。?其次， 因為經(jīng)方是針對主要病機而固定成方 ［ 6 ］ ， 所以用量大者不一定為君藥。 由上所述，梔子和香豆豉是梔子豉湯類方的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)， 針對胸膈胃脘郁熱的主要病機， 由于病邪的病位在上焦， 有上吐之病勢， 誤治后胃 陰已虛， 所以梔子用 量較輕，而豆豉用量較重。

3 《溫病條辨》對于梔子豉湯應(yīng)用 的拓展

3.1 理論上承張仲景

《溫病條辨》 ［ 7 ］ 中梔子豉湯梔子用 5 枚（約 2.5 g ）， 豆豉用 6 錢（約 18 g ）， 縱然劑量縮小， 但是基本遵循了 張仲景原方藥量的比例和煎服法， 可以認為， 這是吳鞠通深刻體會經(jīng)方配伍結(jié)構(gòu)和劑量嚴謹是取得療效的關(guān)鍵。 在應(yīng)用方面， 梔子豉湯方主治風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫在上焦手太陰（上焦篇?13 條）和中焦陽明誤下者（中焦篇第18 條）。 從張仲景、吳鞠通著作涉及梔子豉湯方的條文對比來說， 兩者治療的主證相同， 屬于異病同治，但其病機相同， 只不過吳鞠通是將此方置于溫病辨治的體系罷了。

3.2 實踐私淑葉天士

梔子與香豆豉作為 清宣胸膈郁熱的基本配伍結(jié)構(gòu)， 通過加味可以擴展變化另成新方， 見于《溫病條辨》主治中 焦之濕溫病的三香湯和連翹赤豆飲。 前方加瓜蔞皮、桔梗、枳殼調(diào)整上焦氣機升降， 郁金、降香末芳香逐穢， 為“微苦微辛微寒兼芳香法”； 后方加連翹清熱， 通草、赤小豆利濕，花粉潤燥， 為“苦辛微寒法”， 時振聲［ 8 ］ 認為此屬酸苦泄熱之劑， 清泄上焦胸膈熱邪， 而非如吳鞠通自 注所云。 究竟屬于何種“法”， 不煩爭辯， 重要的是兩方的臨床使用分別見于《臨證指南醫(yī)案》之濕門李案和疸門黃案， 這是吳鞠通將葉天士臨床驗案用藥固定成方的典型范例。 吳鞠通以治療胸膈胃 脘（上、中 焦）郁熱的梔子豉湯方治療中焦的濕溫病是對梔子豉湯方臨床靈活運用 的發(fā)揮。 首先， 濕溫之邪由 上焦侵犯中焦， “由募原直走中道”， 根據(jù)“隨其所在而治之”的原則， 順邪之來路使邪從上焦而解是優(yōu)選的治療思路； 其次， 梔子和香豆豉作為有效的配伍結(jié)構(gòu)固然是取得療效的保證， 然而有勢單力薄之虞， 所以仍需加味， 如加瓜蔞皮、桔梗、枳殼、郁金、降香末， 使梔子豉湯 芳香逐穢的 效力 得到 加 強， 或加 連翹、 通草、赤小豆， 使清熱利濕的效力得到加強； 再次， 從所加味藥物的劑量來看， 均與主要藥對劑量相一致， 相差為一錢（ 3 g ）， 這可以視作清代江南醫(yī)家的細膩對于經(jīng)方的修正； 最后， 用方的靈巧思路得益于辨證思維模式， 辨治體系的不同， 是葉天士和吳鞠通對經(jīng)方進行化裁， 從而應(yīng)用 于臨床， 是取之不盡、用 之不竭的源泉。

4 小結(jié)

由上所述可得如下結(jié)論： 第一， 后世溫病家（以葉天士和吳鞠通為代表）對于經(jīng)方的加減化裁并非是隨意而為， 有其所遵循的尺度， 即辨證論治的理念（衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證）； 第二， 通過對經(jīng)方的化裁并沒有使其面目 全非， 而是以經(jīng)方的有效配伍作為基礎(chǔ)， 保證了 臨床療效， 所加藥物或增強原效， 或補充不足； 第三， 對仲景學(xué)說系統(tǒng)的繼承， 針對當(dāng) 下主要病機， 是對經(jīng)方化裁適宜于臨床運用的必然選擇； 第四， 經(jīng)方及辨證論治思維， 這是“寒溫統(tǒng)一”的共同基礎(chǔ)， 也是今后中 醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究的主要方向之一。