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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 眾所周知，心肌梗死通常是指冠狀動脈阻塞造成嚴(yán)重缺血所導(dǎo)致的心肌壞死，而開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。然?，梗死相關(guān)動脈的開通有時(shí)會有想象不到的后果，因此今天給大家分享一個(gè)有意思的病例~ 大衛(wèi)今年59歲了，10年前曾經(jīng)因?yàn)樾赝丛诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院接受冠狀動脈介入治療，于前降支植入了1枚支架。某天天氣晴朗，惠風(fēng)和暢，大衛(wèi)和家人一起去登阿爾卑斯山。大衛(wèi)做完熱身運(yùn)動，背上登山包出發(fā)了。一邊看著周圍的景色，一邊呼吸著新鮮的空氣，別提多痛快了，于是大衛(wèi)加緊了登山的腳步。
就在這時(shí)，突發(fā)的胸部劇痛襲來，大衛(wèi)瞬間停止了腳步，眉頭緊蹙，手捂胸口，豆大的汗珠從毛孔中爭先恐后地?cái)D出來，噼噼啪啪地掉在地上。家人見狀立馬跟上前去，只見大衛(wèi)表情越來越痛苦，于是家人趕緊撥通了急救電話。救護(hù)車飛速將大衛(wèi)及其家人轉(zhuǎn)運(yùn)到就近的醫(yī)院急診科。醫(yī)生立即給大衛(wèi)進(jìn)行檢查，查體：血壓（Bp）141/102mmHg，雙下肺可聞及濕啰音，心率97次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL、V2-V6導(dǎo)聯(lián)可見Q波，ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見ST段壓低。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，左室前壁運(yùn)動減低，二尖瓣輕度反流，無明顯心包積液。考慮大衛(wèi)為急性廣泛前壁高側(cè)壁心肌梗死。于是征得家屬同意，立即為大衛(wèi)進(jìn)行冠脈造影檢查，顯示前降支支架內(nèi)閉塞。于前降支進(jìn)行藥物球囊擴(kuò)張后血流恢復(fù)TIMI3級，血管內(nèi)超聲（IVUS）提示未見冠狀動脈夾層或支架貼壁不良。圖1 冠脈造影示前降支支架內(nèi)閉塞及藥物球囊擴(kuò)張術(shù)后圖2 IVUS示支架內(nèi)膨脹良好，未見夾層從發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間為363分鐘，術(shù)后活化凝血時(shí)間（ACT）是250s。術(shù)后大衛(wèi)被轉(zhuǎn)入CCU，心電圖ST段逐漸回落。大衛(wèi)在發(fā)病6小時(shí)冠脈恢復(fù)TIMI3級血流，本應(yīng)病情逐漸好轉(zhuǎn)，誰知意想不到的事情發(fā)生了。轉(zhuǎn)天上午大衛(wèi)突然出現(xiàn)心源性休克，急查超聲心動圖提示左室壁與昨天相比肥厚，LVEF20%，心包腔雖可見心包積液，但右心室并未塌陷，也探測不到左室與心包腔之間的血流信號，也就是說大衛(wèi)休克并不是因?yàn)樾呐K破裂。
圖4 A、B為入院當(dāng)時(shí)做的心臟彩超，C、D為第二天做的心臟彩超，提示心肌比入院時(shí)明顯肥厚大衛(wèi)病情逐漸加重，雖然持續(xù)予升壓等治療，但其血氧飽和度始終處于60%，右心導(dǎo)管檢查提示心臟指數(shù)僅為1.2（正常值為3.0-3.5）L/min/m2。后予主動脈球囊反搏泵（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）治療后大衛(wèi)癥狀較前好轉(zhuǎn)。心電圖變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸升高（見圖3）。醫(yī)生計(jì)劃在ECMO撤除后為大衛(wèi)復(fù)查冠狀動脈造影，但不幸的是，大衛(wèi)最終還是離世了。
面對大衛(wèi)的離世，家屬非常悲痛。為了明確死因，大衛(wèi)的遺體最終被送往法醫(yī)解剖室。尸檢結(jié)果出乎經(jīng)治醫(yī)生意料，前壁心肌存在明確出血和壞死。而且出血范圍明顯超出了前降支供血范圍，而前降支支架段解剖病理可見非常輕微的冠狀動脈夾層，推測大衛(wèi)死于心肌梗死后心肌出血，而不是冠狀動脈夾層。
圖5 尸檢發(fā)現(xiàn)從心底部至心尖部可見前間隔、前壁、側(cè)壁心肌出血，病理切片可見凝固性壞死、微血管阻塞和收縮帶壞死。全世界公認(rèn)盡早開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治療手段。然?，梗死相關(guān)動脈的開通有時(shí)會造成心肌出血，這可能與再灌注損傷相關(guān)。 紅細(xì)胞通過受損的血管壁進(jìn)入心肌組織，嚴(yán)重?肌出血引起的壓力增加可能導(dǎo)致微血管受壓和阻塞，以致更大面積的心肌缺血和梗死。患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定與心肌出血相關(guān)，心肌收縮和舒張功能出現(xiàn)進(jìn)一步下降，而此時(shí)如心包積液少，心包穿刺引流往往不能改善病情。歐洲?臟病學(xué)會指南推薦將直接PCI作為癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的首選再灌注策略。根據(jù)本例病例，發(fā)病超過6小時(shí)的晚期再灌注是導(dǎo)致嚴(yán)重心肌出血的因素之一，或許更早的進(jìn)行PCI可以降低心肌出血的幾率。
當(dāng)然對于心肌出血，我曾經(jīng)看過另一個(gè)病例報(bào)道，冠脈搭橋術(shù)后患者進(jìn)行橋血管吻合口支架植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)血管破裂，破口朝向心肌，后患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，查心臟彩超未見明顯心包積液，但心肌逐漸肥厚，后來患者也死亡了，考慮也是心肌出血。對于經(jīng)歷過冠脈搭橋的患者，往往存在嚴(yán)重的心包黏連，此時(shí)如出現(xiàn)冠脈破裂，血液不會進(jìn)入心包腔，反而會擠入心肌層，出現(xiàn)心肌出血甚至心肌夾層，患者往往會九死一生。
因此，從事介入工作的心內(nèi)科醫(yī)生，需要多看書，多學(xué)習(xí)，盡可能多的了解介入相關(guān)的并發(fā)癥，讓自己少掉入坑中。
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