第 2236 期

作者 / 闞遵琪 閆文麗 曲夷 山東中醫(yī)藥大學(xué)

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊

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當(dāng)歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中為中品，“味甘，溫。主咳逆上氣，溫瘧，寒熱洗洗在皮膚中。婦人漏下，絕子。諸惡瘡瘍，金瘡，煮飲之。一名千歸”。提示其常用于咳喘、瘧疾、皮膚瘡瘍、婦科疾病，多為煎劑?！吨兴帉W(xué)》教材將其歸為補(bǔ)血藥，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便的功效。經(jīng)方，常專(zhuān)指《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑。共有18首經(jīng)方用到當(dāng)歸，其中當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸、溫經(jīng)湯等皆為臨床常用方。本文依據(jù)原文，從主治證候特點(diǎn)、配伍應(yīng)用規(guī)律兩方面入手，對(duì)當(dāng)歸在經(jīng)方中的應(yīng)用規(guī)律展開(kāi)討論，以期對(duì)正確理解相關(guān)病證證候特點(diǎn)、合理應(yīng)用經(jīng)方有所裨益。

1主治證候特點(diǎn)

《傷寒雜病論》中用到當(dāng)歸的經(jīng)方共18首，涉及11個(gè)篇章，23段條文，涉及證候較多，主要選取了原文中能夠體現(xiàn)主治病位、病性的相關(guān)證候。見(jiàn)表1。

由表1可知，相關(guān)經(jīng)方主治病位主要在腹部和咽喉部，其中《傷寒論》中的4首含當(dāng)歸經(jīng)方皆出自厥陰病篇，《金匱要略》中有6首見(jiàn)于婦人三篇，皆病發(fā)于經(jīng)期、產(chǎn)后，以腹痛作為突出癥狀。另有奔豚湯見(jiàn)于奔豚氣病脈證治篇，升麻鱉甲湯及其加減方見(jiàn)于百合狐惑陰陽(yáng)毒病證治篇。

1.1《傷寒論》厥陰病篇含當(dāng)歸經(jīng)方方證分析

《傷寒論》中的4首含當(dāng)歸經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、烏梅丸、麻黃升麻湯均出自厥陰病篇，且4個(gè)方證均出現(xiàn)厥證。337條曰：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥”，經(jīng)方中有四逆湯、四逆散、通脈四逆湯、茯苓四逆湯，皆以“四逆”命名，主治厥證。當(dāng)歸四逆湯典型脈象為脈細(xì)欲絕，脈細(xì)主血虛，方名以當(dāng)歸冠首，提示肝血不足的病機(jī)特點(diǎn)。麻黃升麻湯的主治證候中，“寸脈沉而遲”提示陽(yáng)熱郁于上焦，“下部脈不至”提示下焦虛寒，“喉咽不利，唾膿血”既為陽(yáng)郁于上的典型表現(xiàn)，也提示病涉血分。烏梅丸主治蛔厥，“臟寒，蛔上入膈，故煩”提示臟腑陽(yáng)氣虛損、氣血虧虛造成蛔蟲(chóng)內(nèi)動(dòng)是發(fā)病的根本。

在相關(guān)厥陰方證中，“泄利不止”“久利”“久寒”三個(gè)證候，提示發(fā)病日久損耗氣血，易致陰陽(yáng)紊亂、寒熱錯(cuò)雜。

1.2《金匱要略》婦人腹痛部位、癥狀特點(diǎn)

《金匱要略》中當(dāng)歸多用于婦人三篇，其中當(dāng)歸生姜羊肉湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、溫經(jīng)湯6首方的主治證候有“妊娠腹中痛”“產(chǎn)后腹中?痛”“腹中刺痛不止”“少腹里急”“少腹中急摩痛引腰背”等。從疼痛部位來(lái)看，當(dāng)歸生姜羊肉湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯4方證中提到“腹中”，《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、溫經(jīng)湯2方證中提到“少腹”。從疼痛特點(diǎn)來(lái)看，原文中提到的疼痛有“?痛”（當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸生姜羊肉湯）、“急摩痛”、“少腹里急”（《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、溫經(jīng)湯）、“刺痛”（《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯）。“?痛”，《金匱要略校注語(yǔ)譯》認(rèn)為“?痛，即擰著痛”，《廣韻·巧韻》解釋?字為“腹中急痛”。原文提示見(jiàn)于“婦人懷妊”“產(chǎn)后”，妊娠期、產(chǎn)后多有氣血虧虛，伴見(jiàn)肝脾不調(diào)者治以當(dāng)歸芍藥散，因感寒而滯者，治以當(dāng)歸生姜羊肉湯，皆為虛實(shí)夾雜之證?！凹蹦ν础薄吧俑估锛薄睘榫屑碧弁?，原文提示見(jiàn)于“產(chǎn)后虛羸不足”“婦人年五十所”，氣血虧虛為其病本，兼有氣郁血滯，病機(jī)及表現(xiàn)上與“?痛”相近。從主要伴見(jiàn)癥狀來(lái)看，《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯伴有“吸吸少氣……不能食飲”，為脾虛失運(yùn)的表現(xiàn)；溫經(jīng)湯中伴有“暮即發(fā)熱……腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”，為陰虛血瘀的表現(xiàn)。

有5首含當(dāng)歸經(jīng)方原文未指出有腹痛癥狀，臨床亦常應(yīng)用于腹痛治療。①烏梅丸“靜而復(fù)時(shí)煩”，其病機(jī)為臟寒引發(fā)蛔蟲(chóng)內(nèi)動(dòng)，常伴見(jiàn)腹痛。②當(dāng)歸四逆湯“手足厥寒”。③當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中“內(nèi)有久寒”，關(guān)于“內(nèi)有久寒”的癥狀特點(diǎn)，黃煌提出當(dāng)為腹部經(jīng)常反復(fù)發(fā)作性疼痛。④當(dāng)歸散“婦人妊娠宜常服”，提示此方有安胎之用，胎動(dòng)不安的典型表現(xiàn)即為腹痛。⑤溫經(jīng)湯提到“婦人年五十所”，氣血已衰，陰虛血瘀，此類(lèi)病證臨床常見(jiàn)有腹部刺痛。

此外，《金匱要略》用治咽痛者共3方，包括麻黃升麻湯、升麻鱉甲湯、升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒湯，表現(xiàn)為“咽喉痛”“喉咽不利”“唾膿血”。三者病機(jī)都為熱邪結(jié)于咽喉肺絡(luò)，麻黃升麻湯主治為郁熱，后兩方主治為疫癘邪毒。

2配伍應(yīng)用規(guī)律

經(jīng)方中與當(dāng)歸配伍應(yīng)用的藥物總計(jì)51味，具體見(jiàn)表2。

據(jù)表2可知，相關(guān)經(jīng)方中與當(dāng)歸配伍頻次最高的藥物是芍藥，其次為桂枝、川芎，其余主要為干姜、生姜、細(xì)辛、升麻等溫?zé)崴?，人參、白術(shù)、大棗、阿膠等補(bǔ)虛藥以及石膏、黃芩等寒涼藥。其中，以當(dāng)歸與芍藥、川芎以及與桂枝、干姜、生姜、升麻配伍最具特色，以下著重論之。

2.1與芍藥、川芎配伍

當(dāng)歸與芍藥配伍出現(xiàn)頻數(shù)為10次，與川芎為8次。其中三味藥同用的有6方：薯蕷丸、奔豚湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、當(dāng)歸散、溫經(jīng)湯。為了更直接地看出各方藥量大小、比例關(guān)系，現(xiàn)將藥量統(tǒng)一折算成漢制的兩。見(jiàn)表3。

據(jù)表3可知，奔豚湯、當(dāng)歸散、溫經(jīng)湯取3味藥比例為1∶1∶1，癥見(jiàn)“氣上沖胸”“腹痛”“少腹里急”，病機(jī)為肝脾不調(diào)、沖任虛寒，當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)肝養(yǎng)血，配伍川芎使補(bǔ)而不滯、溫而散寒。當(dāng)歸散中當(dāng)歸單次取小量，常服以安胎。芎歸膠艾湯重用芍藥以治療“腹中痛”，因有“下血”故川芎用量偏少。上述6方多有腹痛之癥，且與婦人妊娠、產(chǎn)后有關(guān)，病機(jī)多為沖任虧虛、氣血不和。三藥配伍，養(yǎng)血活血行血并用，切合肝體陰而用陽(yáng)之性。

當(dāng)歸芍藥散主治“妊娠腹中?痛”，重用芍藥、川芎以調(diào)暢氣血、緩急止痛；薯蕷丸用于治療“虛勞諸不足”，故重用當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰，以補(bǔ)虛為主。此外，薯蕷丸、芎歸膠艾湯、溫經(jīng)湯3方中都有當(dāng)歸、芍藥、川芎與生地黃配伍，4味藥組合即為后世四物湯，為補(bǔ)血活血之代表方。

2.2與桂枝、干姜、生姜等溫藥配伍

與桂枝配伍應(yīng)用的經(jīng)方共有9首，癥狀上多表現(xiàn)“惡寒”“手足厥寒”“泄利不止”，病機(jī)上具有營(yíng)衛(wèi)不和、陰寒內(nèi)盛的特點(diǎn)，其中侯氏黑散、《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯、薯蕷丸3方主治證中均伴見(jiàn)風(fēng)寒表邪，如“大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足”“中風(fēng)痱”“風(fēng)氣百疾”，配伍桂枝祛風(fēng)溫陽(yáng)行痹；烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、麻黃升麻湯、溫經(jīng)湯5方中多有里寒，見(jiàn)有“久利”“手足厥寒”“內(nèi)有久寒”“泄利不止”“病下利數(shù)十日不止”，取桂枝溫通陽(yáng)氣；《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯為小建中湯加當(dāng)歸，用于治療“產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣”等，以小建中湯補(bǔ)養(yǎng)氣血、溫陽(yáng)散寒，取桂枝溫里。經(jīng)方中的桂枝相當(dāng)于今之桂枝還是肉桂尚有爭(zhēng)議，現(xiàn)代處方可根據(jù)藥用不同靈活選用，溫經(jīng)散寒選用今之桂枝，里寒較重脾胃虛弱者當(dāng)用今之肉桂。

生姜偏重解表、散寒、止嘔，而干姜偏重溫中、健脾、止血。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯、溫經(jīng)湯3方都用到了當(dāng)歸、桂枝、生姜的配伍，皆可歸于桂枝湯類(lèi)方，主治證候有“內(nèi)有久寒”“虛羸不足”“吸吸少氣”“下利數(shù)十日不止”，桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)陰血，有陰陽(yáng)合化之用，既可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)又能燮理陰陽(yáng)。烏梅丸、麻黃升麻湯、侯氏黑散、《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯、薯蕷丸5方，主治證候見(jiàn)“久利”“泄利不止”“虛勞諸不足”“內(nèi)有久寒”“寒疝腹中痛”，多有寒象或中焦虛弱，配伍桂枝、干姜以溫陽(yáng)散寒。

2.3與升麻配伍

見(jiàn)于升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯、麻黃升麻湯3方，其主治證候均見(jiàn)“咽喉痛”，其中麻黃升麻湯與升麻鱉甲湯都有“唾膿血”。熱結(jié)咽喉，故咽喉痛；熱傷肺絡(luò)，故吐膿血。以升麻清熱解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血散瘀，二者配伍外可發(fā)散郁熱以解表邪，內(nèi)可養(yǎng)血活血以防邪氣傷陰，當(dāng)歸質(zhì)潤(rùn)亦可滋潤(rùn)咽喉。人體精血同源、血汗同源，肺與大腸相表里，當(dāng)歸甘潤(rùn)養(yǎng)血，合升麻升舉陽(yáng)氣可治療血虛便秘。因此后世認(rèn)為當(dāng)歸有潤(rùn)腸通便的功效，《景岳全書(shū)》中濟(jì)川煎便以當(dāng)歸配伍升麻潤(rùn)腸通便。

此外，與赤小豆配伍見(jiàn)于赤豆當(dāng)歸散?！澳克谋{黑”為熱盛血瘀成癰膿。方中除用赤小豆?jié)B濕清熱，還用當(dāng)歸活血，祛瘀生新。根據(jù)與赤小豆配伍分析，用當(dāng)歸活血祛瘀，不只是單純清熱解毒，還可活血祛瘀，為后世治療瘡瘍癰膿提供了思路。例如《校注婦人良方》的仙方活命飲、《外科正宗》的透膿散都用當(dāng)歸活血散瘀消癰。

3討論

綜上發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸在經(jīng)方中的運(yùn)用有明顯的規(guī)律性，也為探討相關(guān)病證特點(diǎn)、組方用藥特點(diǎn)提供了思路。根據(jù)《傷寒論》中當(dāng)歸的應(yīng)用分析厥陰病病機(jī)特點(diǎn)?！秱摗坟赎幉∑獌?nèi)容龐雜，素有“雜湊”之說(shuō)，關(guān)于厥陰病病因病機(jī)特點(diǎn)，何為厥陰病本證在各版統(tǒng)編教材中存在爭(zhēng)議。厥陰病篇的4首含當(dāng)歸經(jīng)方各具特點(diǎn)，當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯類(lèi)方，為厥陰經(jīng)表受邪，血虛寒凝厥證的主治方；當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯用于經(jīng)臟同病兼“內(nèi)有久寒”者；烏梅丸主治蛔厥，“又主久利”，更被認(rèn)為能主治厥陰病提綱證，為厥陰病主方；麻黃升麻湯因藥味多而雜，歷來(lái)有爭(zhēng)議，其主治證候亦能體現(xiàn)厥陰陰盡陽(yáng)生上熱下寒的特點(diǎn)。4方主治證候中分別以“脈細(xì)欲絕”“喉痹，唾膿血”提示病涉血分，分別伴見(jiàn)有“臟寒”“泄利不止”“久利”“久寒”，體現(xiàn)厥陰病陰盡陽(yáng)生、陰陽(yáng)氣俱不足的特點(diǎn)。4首方皆配伍桂枝，并分別配伍生姜、干姜、細(xì)辛、蜀椒、附子等溫?zé)崴?，有陰?yáng)合化之意；“喉咽不利，唾膿血”提示陽(yáng)熱郁于上，“蛔上入膈故煩”提示上熱下寒。烏梅丸、麻黃升麻湯分別配伍黃連、黃柏、石膏、知母以瀉火解毒。從相關(guān)原文提示的證候特點(diǎn)及相關(guān)經(jīng)方的配伍用藥上，皆體現(xiàn)出厥陰陰盡陽(yáng)生、寒熱錯(cuò)雜的病變特點(diǎn)。肝為血臟，體陰而用陽(yáng)，功主疏泄，肝血不足，疏泄不利，相火不能正常敷布于全身而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的癥狀表現(xiàn)。當(dāng)歸入厥陰血分，滋其陰以斂陽(yáng)氣，養(yǎng)其體而助樞轉(zhuǎn)，樞機(jī)周利，則陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化順暢，相火正常敷布。從含當(dāng)歸經(jīng)方在厥陰病篇的運(yùn)用入手分析厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)，從一個(gè)側(cè)面為研究厥陰病提供思路。

《金匱要略》中的含當(dāng)歸經(jīng)方，主要見(jiàn)于婦人三篇，主治病證多見(jiàn)有程度不同的腹痛，且多以當(dāng)歸-芍藥-川芎配伍，疼痛明顯者，需重用芍藥、川芎。薯蕷丸、芎歸膠艾湯、溫經(jīng)湯3方中有當(dāng)歸、芍藥、川芎與生地黃配伍，主治病證仍有明顯的瘀血阻滯之證。因漏下不止、年事已高、明顯虛損者，還需加用阿膠、山藥、麥冬、人參、茯苓等補(bǔ)虛之品。