無錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科吳小慶無錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科吳小慶

        高血壓常常引起心室肥厚，特別是室間隔肥厚；但肥厚性心肌病也以心室肥厚為主要表現(xiàn)，如何鑒別是高血壓引起的心肌肥厚，還是高血壓合并肥厚性心肌病呢？

流行病學(xué)特點(diǎn)：高血壓左心室肥厚的發(fā)生率為20%~40%，隨著年齡的增大，左心室肥厚的發(fā)生率增多常以室間隔增厚為主。左心室肥厚是高血壓心血管事件及預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，風(fēng)險(xiǎn)可升高2~4倍。

病理生理特點(diǎn)：高血壓所致的左心室肥厚是一種心肌對血壓升高的代償性改變，主要為向心性肥厚，最后發(fā)生容量負(fù)荷增加引起離心性肥厚。左心室肥厚可導(dǎo)致舒張功能不全。

高血壓合并左心室肥厚需與肥厚型心肌?。℉CM）進(jìn)行鑒別，有以下鑒別要點(diǎn)：

（1）病史：高血壓合并左心室肥厚，常見于中老年患者，存在高血壓病史，血壓較高，且長期降壓控制不佳；而肥厚型心肌病以青壯年多見，常有家族史。

（2）臨床癥狀：可以無癥狀，也可以有心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、易疲勞等癥狀。肥厚型心肌病，尤其是肥厚梗阻型心肌病可出現(xiàn)暈厥甚至猝死。晚期出現(xiàn)左心力衰竭的表現(xiàn)。

（3）查體：高血壓合并左心室肥厚者，心界向左下擴(kuò)大，主動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。而肥厚梗阻型心肌病患者胸骨左緣可出現(xiàn)粗糙的收縮中晚期噴射性雜音，可伴震顫，應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸甘油、靜點(diǎn)異丙腎上腺素及Valsalva 動作后雜音增強(qiáng)，反之應(yīng)用β- 受體阻滯劑、去甲腎上腺素及下蹲時(shí)雜音減弱。

（4）儀器檢查：

1）超聲心動圖：對肥厚型心肌病診斷有重要意義：①室間隔肥厚與左心室游離壁厚度之比>1.5；②左心房室瓣前葉收縮期向前移動及主動脈收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；③心室腔??；④左心室流出道狹窄<2.0 cm；⑤左心室流出道血流速度加快；⑥休息時(shí)收縮期左心室心尖部心腔與流出道壓力階差>30 mm Hg，則認(rèn)為存在左心室流出道梗阻。

對稱性左心室肥厚時(shí)室間隔與左心室游離壁一致。目前認(rèn)為高血壓患者心肌肥厚>2.5 cm 時(shí)，才可以診斷高血壓合并肥厚型心肌?。?/strong>否則，應(yīng)考慮高血壓引起的心肌肥厚。

2）心電圖：左心室或雙室肥厚及ST-T 改變，深而倒置的T 波、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯，其他心律失常如心房顫動等。

3）心臟MRI：其靈敏度高于超聲心動圖，對于診斷特殊部位的肥厚和不典型的肥厚最為靈敏。還可以發(fā)現(xiàn)心肌纖維化組織。

4）心內(nèi)膜下心肌活檢及基因檢測：對肥厚型心肌病診斷還可以借助免疫性熒光，可發(fā)現(xiàn)肥厚心肌內(nèi)兒茶酚胺含量增高，組織學(xué)可見心肌排列紊亂和肥大的心肌細(xì)胞。

基因檢測是確診肥厚型心肌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

高血壓合并左心室肥厚的治療要點(diǎn)　

（1）推薦使用RAAS 抑制劑聯(lián)合CCB 或利尿劑（Ⅰ A）；

（2）收縮壓應(yīng)降至120~130 mmHg（Ⅱ a B）。