周圍性眩暈的診治

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眩暈的定義為機(jī)體因對(duì)空間定位產(chǎn)生障礙而發(fā)生的一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺或幻覺，患者常訴自身或周圍空間旋轉(zhuǎn)感^[1]。由于前庭器官及前庭神經(jīng)顱外段病變導(dǎo)致的眩暈稱為周圍性眩暈，是耳鼻喉科常見癥狀。周圍性眩暈發(fā)病率高，危害大，流行病學(xué)調(diào)查顯示頭暈（包括眩暈)的成年人年發(fā)病率為15%-20%，周圍性眩暈占所有眩暈患者的33.8%^[2-7]。臨床常見的周圍性眩暈疾病類型有良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV），梅尼埃病，突發(fā)性耳聾伴眩暈及前庭神經(jīng)炎。

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BPPV又稱耳石癥，是周圍性眩暈中最常見的一種，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫眩暈并伴有特征性眼球震顫，常由頭位相對(duì)重力方向的變動(dòng)誘發(fā)，如起床、躺下或彎腰低頭拾物等動(dòng)作。BPPV發(fā)病機(jī)制不清，但目前公認(rèn)的學(xué)說有兩種：管結(jié)石癥學(xué)說及嵴帽結(jié)石癥學(xué)說。BPPV每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多在一分鐘內(nèi)。懷疑耳石癥者應(yīng)行位置試驗(yàn)，其中懷疑后半規(guī)管或前半規(guī)管耳石癥采用Dix-Hallpike試驗(yàn)，懷疑外半規(guī)管耳石癥采用滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)，試驗(yàn)中通過觀察半規(guī)管特異性的位置性眼震來明確受累半規(guī)管，隨后行手法復(fù)位。后半規(guī)管管石癥是BPPV最常見的類型，首選Epley法復(fù)位；外半規(guī)管管石癥采用Barbecue法，嵴帽結(jié)石癥采用Gufoni法復(fù)位；前半規(guī)管耳石癥采用Yacovino法復(fù)位^[8,9]。當(dāng)患者復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等殘余癥狀時(shí)，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物如銀杏葉提取物EGb761。1年以上規(guī)范的耳石復(fù)位等綜合治療仍然無效且活動(dòng)嚴(yán)重受限的患者，考慮進(jìn)行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。

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梅尼埃病是一種病因不明的臨床綜合征，以內(nèi)耳膜迷路積水為病理特征，典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)眩暈發(fā)作，波動(dòng)性聽力下降，耳鳴及耳悶脹感。2020年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)發(fā)布了最新的梅尼埃病臨床實(shí)踐指南^[10]，用于規(guī)范梅尼埃病的臨床診療。該指南將梅尼埃病的診斷分為確定診斷梅尼埃?。―efinite meniere’s disease）及可能診斷梅尼埃病（Probable meniere’s disease）兩大類。

1. 前庭癥狀：兩次以上自發(fā)性、發(fā)作 性 眩 暈，每 次 發(fā) 作 的 持 續(xù) 時(shí) 間 為 20min-12h；

2. 聽力檢測(cè)：患耳在眩暈發(fā)作之前、發(fā)作期間或發(fā)作之后至少記錄到中低頻感音神經(jīng)性聽力下降；

3. 患側(cè)耳伴有波動(dòng)性聽覺癥狀，包括聽力損失、耳鳴和耳悶脹感；

4. 排除其他前庭疾病。

可能診斷梅尼埃?。?/strong>滿足①③④三條。

1. 限制鈉鹽及咖啡因的攝入等飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整；

2. 對(duì)嚴(yán)重急性眩暈發(fā)作的患者推薦使用第1代抗組胺藥、苯二氮卓類或抗膽堿能藥等前庭抑制劑，用于急性期的短暫控制癥狀；

3. 對(duì)藥物治療無效的單側(cè)活動(dòng)性梅尼埃病患者，在與其充分溝通過有聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)后可考慮鼓室內(nèi)慶大霉素注射；

4. 對(duì)藥物治療無效且患耳無實(shí)用聽力的患者可行迷路切除術(shù)；

5. 對(duì)于病程長(zhǎng)，出現(xiàn)慢性失衡癥狀的患者，應(yīng)采取前庭康復(fù)治療。

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突發(fā)性耳聾（簡(jiǎn)稱突聾) 是耳鼻咽喉科常見的急癥，是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥ 20 dBHL。據(jù)2015版突發(fā)性聾診斷與治療指南統(tǒng)計(jì)分析^[11]，約30%的突聾患者伴發(fā)眩暈，其病因可能與內(nèi)耳供血障礙及神經(jīng)繼發(fā)損傷有關(guān)。突聾的治療多采用聯(lián)合用藥，急性期（發(fā)病3周內(nèi)）主要采用糖皮質(zhì)激素及改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物如銀杏葉提取物EGb761治療；急性期后（超過3周）多采用甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物聯(lián)合銀杏葉提取物進(jìn)行治療。

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前庭神經(jīng)炎（Vestibular Neuritis, VN）典型表現(xiàn)為急性眩暈發(fā)作，癥狀包括持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐、振動(dòng)幻視及不平穩(wěn)感。研究認(rèn)為VN的病因包括1 型皰疹病毒（HSV-1）感染學(xué)說，自身免疫學(xué)說及內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說^[12,13]。VN檢查顯示冷熱試驗(yàn)異常,主觀垂直視覺異常，患側(cè)肌源誘發(fā)電位下降或缺失。對(duì)VN的藥物治療尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，基于目前的研究結(jié)果及專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療建議：

1. 急性期可限制性使用前庭抑制劑，原則上不超過3天；

2. 推薦使用增強(qiáng)前庭代償的藥物，如銀杏葉提取物EGb761，使用療程應(yīng)貫穿急性期和恢復(fù)期與前庭代償時(shí)間相匹配；

3. 根據(jù)VN病毒感染學(xué)說，臨床上可應(yīng)用抗病毒和糖皮質(zhì)激素類藥物，但是抗病毒和糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)論，目前急性期推薦短期小劑量糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于恢復(fù)期患者不推薦激素治療；不推薦抗病毒治療^[14]。

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綜上，周圍性眩暈病因不同，但其發(fā)病機(jī)制類似，均為外周前庭病器官病變或受刺激導(dǎo)致兩側(cè)前庭傳入大腦皮層信息失去平衡，隨后通過前庭脊髓反射、前庭眼反射、前庭自主神經(jīng)反射導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩暈、平衡不穩(wěn)、眼震及惡心、嘔吐等感覺。針對(duì)周圍性眩暈的治療主要分為對(duì)癥治療及病因治療：首次就診者建議藥物對(duì)癥治療；已明確診斷的患者應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，如BPPV行手法復(fù)位，前庭神經(jīng)炎患者使用增強(qiáng)前庭代償?shù)乃幬?；慢性期采用前庭康?fù)治療；藥物無效者考慮鼓室內(nèi)注射慶大霉素或外科治療。

藥物是治療周圍性眩暈的重要手段，目前用于治療周圍性眩暈的藥物主要有：

1. 前庭抑制劑，可抑制前庭神經(jīng)核活動(dòng)，控制眩暈，常用藥有地西泮、苯海拉明等

2. 改善內(nèi)耳微循環(huán)、增強(qiáng)前庭代償的藥物如銀杏葉提取物、倍他斯汀等；

3. 抗膽堿能藥，緩解惡心、嘔吐，如山莨菪堿和東莨菪堿等。

其中銀杏葉提取物作為基礎(chǔ)治療藥物被廣泛納入各類眩暈的治療中，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，已獲多部指南明確推薦^{[1,9,11,14-16]}。金納多^?是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的銀杏葉提取物制劑，經(jīng)過獨(dú)特提取工序，制劑中87%的成分明確可控，含有的活性化合物從改善微循環(huán)，改善突觸功能，改善毛細(xì)胞功能三個(gè)方面有效治療各種類型的眩暈，整體安全性良好，是銀杏葉提取物制劑中的首選。