合理用藥｜老年人頭暈/眩暈如何選藥？

茂林之家 2021-11-30

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頭暈/眩暈和平衡障礙是老年人的常見癥狀，在老年人群中普遍存在，其可能限制老年人的日?；顒?，并使跌倒、外傷和骨折的風險增加，病因可能為前庭系統(tǒng)疾病、非前庭系統(tǒng)疾病或共病。老年人頭暈/眩暈是指≥60歲老年人出現(xiàn)各種前庭癥狀，包括頭暈、眩暈、前庭-視覺癥狀、姿勢性癥狀，可分為急性、發(fā)作性和慢性3種類型。

老年人首發(fā)急性持續(xù)性眩暈需首先除外卒中，并需警惕伴眩暈的突發(fā)性聾，而前庭神經(jīng)炎、首發(fā)梅尼埃?。∕D）、首發(fā)前庭性偏頭痛（VM）、脫髓鞘病和腫瘤等疾病較少見；老年人反復發(fā)作性頭暈/眩暈的常見病因包括BPPV（原發(fā)性或繼發(fā)性）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和VM；老年人慢性持續(xù)性頭暈的病因包括持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）、老年前庭病和神經(jīng)系統(tǒng)退行性病等，其中PPPD、老年前庭病及帕金森病（PD）等神在老年人中常見。

此外，藥物如降壓藥物、抗膽堿藥物、抗焦慮藥物、抗癲癇藥物、苯二氮?類藥物、抗前列腺增生癥藥物等在老年人中應用廣泛，但這些藥物的不良反應也會致頭暈/眩暈、平衡障礙及增加跌倒的風險。

老年人頭暈/眩暈急性期或發(fā)作期的對癥治療

眩暈及惡心、嘔吐嚴重者，可使用前庭抑制劑如如抗組胺藥物、苯二氮?類藥物、抗膽堿藥物，以控制眩暈急性發(fā)作癥狀。

但急性期癥狀控制后需及時停藥，因可抑制中樞代償機制的建立，前庭抑制劑使用時間一般不超過72h。

對眩暈發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有嚴重的惡心、嘔吐等癥狀的老年者，可給予止吐劑或靜脈使用改善內耳微循環(huán)藥物，如銀杏葉提取物注射液、天麻素注射液等。

分類		藥物		推薦
前庭抑制劑	抗組胺藥物			可抗組胺、抗膽堿，并可鎮(zhèn)靜、催眠與防暈、止吐，可用于暈動病、梅尼埃病、前庭性偏頭痛（VM）等的治療。
	苯二氮?類藥物	地西泮、勞拉西泮等		可抗焦慮、鎮(zhèn)靜或催眠，可用于頭暈/眩暈的治療。
	抗膽堿藥物	東莨菪堿、地芬尼多等		中樞抗膽堿作用可防暈止吐，其中地芬尼多可擴張已痙攣的血管、阻斷前庭神經(jīng)的眩暈性沖動、增加椎基底動脈血流量，可用于暈動病，或眩暈癥如椎基底動脈供血不足、梅尼埃病等的治療。
	吩噻嗪類藥物	異丙嗪等		有抗組胺作用，可抗眩暈、止吐、鎮(zhèn)靜、催眠，可用于頭暈/眩暈的治療。
	前庭抑制劑使用時，需注意禁忌證，如閉角型青光眼、前列腺增生癥、重癥肌無力等。嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病者禁用吩噻嗪類藥物，老年者慎用，慎用于閉角型青光眼及前列腺肥大者。
改善微循環(huán)藥物	銀杏葉制劑		銀杏葉提取物	可擴張腦血管、增加腦血流量、改善腦缺血缺氧，減輕腦水腫和腦供血不足造成的腦功能障礙等，可用于眩暈、梅尼埃病等的治療。
	天麻素制劑		天麻素	可擴張血管、緩解腦血管痙攣、改善心肌微循環(huán)，并鎮(zhèn)靜、催眠、降壓、鎮(zhèn)痛，可用于后循環(huán)缺血、前庭性偏頭痛（VM）及眩暈癥如梅尼埃病、藥物性眩暈、外傷性眩暈等的治療。
	倍他司汀			可控制眩暈發(fā)作、促進腦干和迷路的血液循環(huán)、改善內耳血供、消除內耳性眩暈/耳鳴/耳閉感等，還可抗血小板聚集及抗血栓形成，可用于梅尼埃病、內耳眩暈癥、眩暈癥伴發(fā)的眩暈與頭暈感、頭痛，及缺血性腦血管病、腦動脈硬化及高血壓所致的體位性眩暈、耳鳴等。

糖皮質激素在老年者無禁忌證的情況下，可用于前庭神經(jīng)炎急性期、突發(fā)性聾早期或梅尼埃病發(fā)作期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯者，其可控制眩暈發(fā)作，但其無法緩解嘔吐等癥狀。注意糖皮質激素的不良反應及藥物相互作用。

二．老年人頭暈/眩暈的病因治療

老年人伴眩暈的突發(fā)性聾，急性期發(fā)作（3周內）多為內耳血管病變，早期除對癥治療控制眩暈癥狀外，早期還可短療程使用糖皮質激素，同時使用改善內耳微循環(huán)藥物如倍他司汀、銀杏葉提取物注射液、天麻素制劑等。

后循環(huán)缺血性卒中時需迅速采取措施，以爭取時間不延誤靜脈溶栓治療，或根據(jù)病情及時間進行橋接或直接動脈取栓治療等。

老年前庭神經(jīng)炎治療應盡早、短療程使用糖皮質激素，前庭抑制劑用藥時間不宜過長，一般不超過72h。

老年反復發(fā)作性眩暈患者可能合并焦慮抑郁，可酌情考慮使用抗焦慮抑郁藥物。老年PPPD者常合并焦慮、抑郁情緒，可適當使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRIs）等治療，注意老年人使用抗焦慮抑郁藥物宜從小劑量開始，逐漸加量，同時注意此類藥物也有引起頭暈的不良反應。

對繼發(fā)性BPPV，如繼發(fā)于突發(fā)性聾、MD、VM或卒中的BPPV等，應針對病因進行藥物治療。MD治療可減少或控制眩暈發(fā)作，保存聽力，減輕耳鳴及耳悶脹感。

發(fā)作期治療為控制眩暈、對癥治療，主要包括前庭抑制劑、糖皮質激素及支持治療；間歇期治療為減少、控制或預防眩暈發(fā)作，可使用改善內耳循環(huán)藥物如倍他司汀、銀杏葉提取物、天麻素制劑，利尿劑減輕內耳淋巴積水，鼓室注射糖皮質激素、注射慶大霉素等。