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大血管再通≠組織再灌注，組織再灌注≠良好預(yù)后。 無(wú)效再通（futile recanalization，FR）定義為血管再通治療成功后仍發(fā)生的不良預(yù)后，3個(gè)月的改良Rankin評(píng)分（Modified Rankin Scale，mRS）＞2分。我國(guó)的真實(shí)世界的急危重缺血性卒中血管再通治療后監(jiān)測(cè)與管理的隊(duì)列研究（RESCUE-RE研究）結(jié)果顯示，無(wú)效再通的比例可高達(dá)49%。2022年6月17日，在第15屆東吳神經(jīng)疾病論壇，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的劉麗萍教授，為我們帶來(lái)了關(guān)于《急性缺血性卒中血管開通后“無(wú)效再通”機(jī)制及管理》的精彩講座，涵蓋急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)、無(wú)效再通概念、無(wú)效再通的預(yù)測(cè)因素和RESCUE-RE研究結(jié)果等方面，一起來(lái)學(xué)習(xí)吧~重視急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)急性腦梗死血管開通一直都是大家倍受關(guān)注的方向，從去年開始也得到了國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的關(guān)注，其中急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)國(guó)家行動(dòng)將“提高急性腦梗死再灌注治療率”作為專項(xiàng)核心工作內(nèi)容。對(duì)于急性腦梗死，再灌注治療的指標(biāo)改進(jìn)可能是目前操作性最強(qiáng)、最有條件實(shí)現(xiàn)，也是亟待解決的問題之一。急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)總體目標(biāo)是提高急性腦梗死再灌注治療率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，顯著規(guī)范血管內(nèi)質(zhì)量操作。
圖1：急性腦梗死再灌注治療質(zhì)量改進(jìn)總體目標(biāo)（圖源于劉麗萍教授授課PPT）在再灌注治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，血管內(nèi)治療術(shù)后90天良好神經(jīng)功能預(yù)后率及腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后住院期間死亡死亡率，這兩方面是我們要觀察和重點(diǎn)關(guān)注的考核指標(biāo)。
圖2：再灌注治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（圖源于劉麗萍教授授課PPT）多項(xiàng)卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)再灌注療效評(píng)價(jià)（HERMES）研究提出，盡管血管開通良好，仍有1/3患者不能從治療中獲益，也就是“無(wú)效再通”。無(wú)效再通定義為血管再通治療成功（mTICI＞2b/3）后仍發(fā)生的不良預(yù)后（3月mRS＞2分）。我國(guó)的真實(shí)世界研究RESCUE-RE結(jié)果顯示，無(wú)效再通的比例達(dá)49%。大血管再通≠組織再灌注，組織再灌注≠良好預(yù)后。目前機(jī)制尚不明確，可能與側(cè)支循環(huán)差、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、小血管再閉塞相關(guān)。在臨床基線信息方面，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的繆中榮教授團(tuán)隊(duì)的ANGEL-ACT研究結(jié)果顯示，高齡、基線NIHSS評(píng)分增高、再通時(shí)間延長(zhǎng)、全麻、高血壓病史與血管內(nèi)治療（EVT）術(shù)后無(wú)效再通相關(guān)。在炎癥方面，在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，白介素-6水平的升高與EVT術(shù)后無(wú)效再通有明顯的相關(guān)性，通過不同時(shí)間點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)時(shí)白介素-6水平具有最好的預(yù)測(cè)價(jià)值。在影像篩選方式的差異方面，BEYOND-SWIFT登記研究共納入2011例患者，相比于MRI作為EVT影像篩選方法，基于CT的篩選方法有更高的無(wú)效再通發(fā)生率。另外，盡管采用MRI作為篩選方法平均增加院內(nèi)延誤30min，但明顯提高患者預(yù)后，可降低死亡率。在腦結(jié)構(gòu)方面，在一項(xiàng)納入295例前循環(huán)大血管EVT患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，49%的患者發(fā)生無(wú)效再通，基線影像腦萎縮評(píng)分GCA評(píng)分增高與血管內(nèi)治療后無(wú)效再通發(fā)生明顯相關(guān)，基線NIHSS評(píng)分等其他基線指標(biāo)也與無(wú)效再通獨(dú)立相關(guān)。在基于多模CT的ASPECT評(píng)分量表方面，基于CTA原始圖像的ASPECT評(píng)分≤5分，基于CBV的ASPECT評(píng)分≤6分，以及不良側(cè)支循環(huán)是EVT術(shù)后無(wú)效再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?；谏鲜鋈?xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)于無(wú)效再通的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)。劉麗萍教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表的RESCUE-RE研究探索了新的關(guān)于無(wú)效再通的預(yù)測(cè)因素。
腦皮層微梗死（Cortical microinfarcts，CMI）是位于腦皮層的微小慢性缺血性病灶，可造成腦結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，常見于腦血管性損害和認(rèn)知功能障礙人群。盡管作為腦小血管病的一種類型，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)其與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄等大血管病變、心臟疾病相關(guān)。劉麗萍教授團(tuán)隊(duì)的RESCUE-RE研究結(jié)果提示，CMI與急性缺血性卒中血管內(nèi)治療90天的不良功能結(jié)局相關(guān)，這種關(guān)聯(lián)可能是數(shù)量依賴性的。
圖4：RESCUE-RE研究結(jié)果（圖源于文獻(xiàn)1）腔內(nèi)血栓（Intraluminal thrombus，ILT）是急性缺血性卒中患者中少見的一種影像學(xué)標(biāo)志，在CTA的檢出率約為1.6%~3.2%。一般由動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的動(dòng)脈狹窄或栓塞所致。聯(lián)合抗栓治療下，伴有ILT的AIS患者臨床結(jié)局更好。
圖5：RESCUE-RE研究結(jié)果（圖源于文獻(xiàn)1）劉麗萍教授在授課中指出，在納入9項(xiàng)研究的META分析結(jié)果顯示，平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）≤70~80mmHg或MAP下降10%~40%，和不良預(yù)后相關(guān)。圍手術(shù)期收縮壓控制在140~180mmHg不影響預(yù)后。此外，劉麗萍教授指出，EVT成功再通后，較差側(cè)支循環(huán)狀態(tài)患者的術(shù)后24小時(shí)高血壓和血壓變異性與90天的不良預(yù)后相關(guān)。未來(lái)血管再通治療的研究方向有哪些？影像學(xué)分析能提供哪些幫忙？數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)合分析是否能明確最佳干預(yù)措施？對(duì)此，劉麗萍教授認(rèn)為增強(qiáng)側(cè)支是可能的干預(yù)策略之一，開放側(cè)支循環(huán)是改善腦血流，保護(hù)神經(jīng)元的重要途徑。此外，劉麗萍教授指出，可以通過篩選適宜人群、提高良好再灌注率、避免無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、改善側(cè)支循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥的方向提升缺血性腦卒中患者的再灌注治療獲益。1.急性缺血性腦卒中血管再通治療仍是最有效的治療方面。2.急性期管理仍存在很多問題（流程改進(jìn)、術(shù)后管理、影響特征），需要更多的臨床研究證據(jù)。3.遵循個(gè)體化管理原則，發(fā)揮多學(xué)科管理模式的優(yōu)勢(shì)。本文作者：醫(yī)學(xué)界會(huì)議記錄組
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