原創(chuàng) 楊欣 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

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細(xì)菌、病毒性肺炎還在傻傻分不清楚？

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是呼吸科的常見病，其病因多為細(xì)菌、病毒等感染。其中，肺炎鏈球菌是首要致病菌。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)步，病毒在CAP的占比逐漸增加，現(xiàn)證實有20多種病毒與CAP發(fā)病相關(guān)，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（HMPV）、鼻病毒（HRV）等。

在患者血液和/或呼吸道分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌，是診斷細(xì)菌性肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于病毒性肺炎，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測呼吸道標(biāo)本的病毒核酸、血液中特異性病毒抗體，一旦報陽，則確診病毒性肺炎。治療細(xì)菌、病毒性肺炎有差異，故精準(zhǔn)識別責(zé)任病原體，避免誤用抗菌藥物尤其重要。

那么，臨床分辨細(xì)菌、病毒性肺炎有哪些妙招？

一

觀察臨床特征

細(xì)菌、病毒性肺炎有各自特點，現(xiàn)總結(jié)在表1。

表1 細(xì)菌、病毒感染的特點[1-2]

二

合理解讀生物標(biāo)志物

研究表明，細(xì)菌、病毒感染可誘導(dǎo)不同的信號通路。細(xì)菌常誘導(dǎo)整合素，而病毒主要誘發(fā)干擾素（IFN）相關(guān)特征。當(dāng)人體遭受細(xì)菌或病毒感染時，可誘發(fā)多項生化指標(biāo)的數(shù)值變化。因此，檢測人體對病原體的免疫反應(yīng)可輔助辨別細(xì)菌、病毒性肺炎。

圖1列舉了診斷細(xì)菌或病毒性肺炎的數(shù)項生物標(biāo)志物，例如降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、CD46、PTX3等。

圖1 細(xì)菌、病毒感染的相關(guān)生物標(biāo)志物[3]

關(guān)于生物標(biāo)志物的解讀：

? 白細(xì)胞計數(shù)（WBC） 正常參考值：4-10x109/L（成人）

WBC＞15x109/L或＜4x109/L，提示細(xì)菌感染[2]；而WBC數(shù)值正?；蚱停赡苁遣《靖腥?。

此外，當(dāng)WBC與中性粒細(xì)胞（NEU）同步增高，細(xì)菌感染可能；而WBC及淋巴細(xì)胞（LYM）同步升高，提示病毒感染可能。

? PCT 正常參考值：＜0.05μg/L

病毒感染時，巨噬細(xì)胞通過產(chǎn)生干擾素以抑制腫瘤壞死因子（TNF），進(jìn)一步抑制PCT的產(chǎn)生;病毒感染者的PCT通常＜0.1μg/L。

細(xì)菌感染促使TNF和IL-6大量合成分泌PCT。若肺炎患者的PCT＞0.25μg/L，則考慮細(xì)菌感染可能，推薦使用抗菌藥物。當(dāng)PCT＞1μg/L，提示細(xì)菌導(dǎo)致重癥感染。

? CRP 正常參考值：＜5mg/L

至少有88%的細(xì)菌感染者的CRP＞50mg/L，而病毒感染時的CRP數(shù)值不升高或輕度升高。對于CRP＜20mg/L者，考慮病毒感染可能，無需常規(guī)使用抗菌藥物。

? IL-6

IL-6被認(rèn)為是細(xì)菌感染的專屬生物標(biāo)志物之一，細(xì)菌感染可致IL-6數(shù)值上升。

? 血清淀粉樣蛋白A（SAA）

SAA是急性期反應(yīng)蛋白，特異性低；在細(xì)菌感染初期及病毒感染者均可發(fā)現(xiàn)SAA升高。

盡管生物標(biāo)志物在鑒別細(xì)菌、病毒性肺炎有臨床意義，由于單項生物標(biāo)志物的特異性低，推薦綜合多項生物標(biāo)志物以評估病情。

三

解析胸部影像學(xué)

細(xì)菌、病毒性肺炎的胸部CT有差異。細(xì)菌性肺炎常表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶?，部分病例伴有胸腔積液；甚至有膿性胸水。

病毒性肺炎常表現(xiàn)為雙肺病灶、有間質(zhì)性滲出、磨玻璃影或?qū)嵶?；偶見胸腔積液。

現(xiàn)結(jié)合實例闡述細(xì)菌、病毒性肺炎的影像區(qū)別。

細(xì)菌感染：

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌所致CAP較常見，肺炎鏈球菌檢出率居于首位。肺炎鏈球菌肺炎又名大葉肺炎，表現(xiàn)為一個肺段、大葉受累。部分重癥感染者，其胸部CT可有大片實變、肺組織壞死、空洞，見圖2-左。

肺炎克雷伯菌毒力強，有致肺組織壞死的可能。感染肺炎克雷伯菌者的胸部CT可表現(xiàn)為實變、小葉內(nèi)網(wǎng)狀改變和小葉間隔增厚；見圖2-右。

圖2 肺炎鏈球菌肺炎[4]（左）、肺炎克雷伯菌肺炎[5]（右）

病毒感染：

甲型H1N1流感病毒感染者的胸部CT常提示雙肺病灶、有實變，如圖3-A所示。此外，也有患者表現(xiàn)為雙肺散在實變、線狀條索影（見圖3-B）。

圖3 甲型H1N1相關(guān)肺炎[6]

新冠（COVID-19）肺炎的CT顯示“鋪路征”、局灶實變（見圖4-A）。另有病例表現(xiàn)為毛玻璃樣改變、感染灶多分布在外周（見圖4-B）。

圖4 COVID-19肺炎[6]

HMPV肺炎的胸部CT表現(xiàn)為樹芽征、磨玻璃渾濁影，且病灶以氣道為中心；如圖5所示。

圖5 HMPV肺炎[7]

小

結(jié)

鑒別細(xì)菌、病毒性肺炎，可從宿主的臨床特征、生物標(biāo)志物、胸部影像學(xué)等尋找線索。本文總結(jié)了分辨細(xì)菌、病毒所致呼吸道感染的常用方法，期望能發(fā)揮一定的參考價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019(02):117-126.

[2]Galván JM, Rajas O, Aspa J. Review of Non-Bacterial Infections in Respiratory Medicine: Viral Pneumonia. Arch Bronconeumol. 2015 Nov;51(11):590-7.

[3]Tsao YT, Tsai YH, Liao WT, Shen CJ, Shen CF, Cheng CM. Differential Markers of Bacterial and Viral Infections in Children for Point-of-Care Testing. Trends Mol Med. 2020 Dec;26(12):1118-1132.

[4]Limelette A, Guillard T, Boubee ML, Petit JS, Vernet-Garnier V, Grillon A, Toubas O, De Champs C. à propos d'un cas de pneumopathie nécrosante à pneumocoque [Necrotizing pneumonia due to Streptococcus pneumonia]. Ann Biol Clin (Paris). 2015 Jul-Aμg;73(4):491-4. French.

[5]Okada F, Ando Y, Honda K, Nakayama T, Ono A, Tanoue S, Maeda T, Mori H. Acute Klebsiella pneumoniae pneumonia alone and with concurrent infection: comparison of clinical and thin-section CT findings. Br J Radiol. 2010 Oct;83(994):854-60.

[6]Yin Z, Kang Z, Yang D, Ding S, Luo H, Xiao E. A Comparison of Clinical and Chest CT Findings in Patients With Influenza A (H1N1) Virus Infection and Coronavirus Disease (COVID-19). AJR Am J Roentgenol. 2020 Nov;215(5):1065-1071.

[7]Marinari LA, Danny MA, Simpson SA, Schmitt JE, Miller WT Jr. Lower Respiratory Tract Infection with Human Metapneumovirus: Chest CT Imaging Features and Comparison with Other Viruses. Eur J Radiol. 2020 Jul;128:108988.

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：楊欣

審核專家：孫丹雄

責(zé)任編輯：戴戴 彭建萍

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