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國(guó)際兒童專家頻道 

來 源 /兒科助手

編輯：瑩瑩 | ID：gjekzjpd

（轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明以上信息）

    臨床上常用的兒科感染檢測(cè)指標(biāo)是C反應(yīng)蛋白（CRP），白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例，細(xì)菌培養(yǎng)等。但白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、高敏CRP的變化在兒童感染性和非感染性因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征上相似，因此無法區(qū)別。細(xì)菌培養(yǎng)雖然是判斷細(xì)菌感染的最可靠的指標(biāo)，但需要時(shí)間長(zhǎng)、敏感性低，不適合用于重癥感染的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。降鈣素原（procalcitionin，PCT）自1993年首次報(bào)道可作為敗血癥早期診斷指標(biāo)以來，其作為感染致全身炎癥反應(yīng)的可能標(biāo)志越來越受到重視。2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議已把PCT作為診斷指標(biāo)之一。

一、PCT的生物學(xué)效應(yīng)

PCT是一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由114～116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為13000。其源于第11號(hào)線粒體上的-Ｃａｃｌ-1（11ｐ15，4），在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯成PCT前體，PCT前體在內(nèi)肽酶類作用下生成降鈣素基因相關(guān)肽、PCT、降鈣素。由于信使RNA的不同剪切形成不同的蛋白，這些蛋白質(zhì)的部分功能是不同的。

PCT是一種免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，在人體內(nèi)半衰期為20～24h，在健康人的血漿中低于0～5ug/L。當(dāng)局部感染時(shí)，PCT在短期間內(nèi)調(diào)節(jié)單核細(xì)胞聚集，局部釋放充當(dāng)趨化因子，進(jìn)一步吸引激活單核細(xì)胞穿過組織，而又由于PCT的出現(xiàn)而反饋性減弱，使細(xì)胞停留在感染部位，此時(shí)PCT的水平可能不會(huì)增加或增加不明顯，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染等狀態(tài)下，PCT與活化的單核細(xì)胞直接接觸，脂細(xì)胞啟動(dòng)PCT和降鈣素基因相關(guān)肽的合成，一方面在內(nèi)皮的自身平滑肌細(xì)胞中，PCT抑制可誘導(dǎo)一氧化氮合酶（iNOs）的激活，可以在炎癥時(shí)引起受NO調(diào)節(jié)的血管擴(kuò)張，在遠(yuǎn)離炎癥的部位產(chǎn)生效應(yīng)；另一方面，在已與促炎性介質(zhì)接觸的平滑肌細(xì)胞中，PCT刺激iNOs的產(chǎn)生，在炎癥部位產(chǎn)生效并沒有促使血管擴(kuò)張。基于PCT的生物學(xué)效應(yīng)，PCT在感染和膿毒癥時(shí)發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)功能，因此PCT在臨床中有一定的應(yīng)用價(jià)值。

    二、PCT在兒科的臨床應(yīng)用

   1.細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別　

細(xì)菌感染性疾病和病毒感染性疾病是臨床上很常見的疾病。細(xì)菌培養(yǎng)是檢測(cè)細(xì)菌性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要時(shí)間長(zhǎng)，敏感性低，無法及時(shí)作出病原學(xué)診斷，而PCT幾乎只在特異性的細(xì)菌感染時(shí)升高，所以在細(xì)菌性感染和病毒性感染中具有重要的鑒別價(jià)值。

熊瑋平等采用回顧隊(duì)列研究及受試者工作特征曲線比較PCT、CRP、WBC 3項(xiàng)炎癥指標(biāo)，結(jié)果預(yù)測(cè)細(xì)菌性感染的受試者工作特征曲線曲線下面積PCT為0.89，CRP為0.70，WBC為0.60，以PCT＞0.25ug/L為陽性界值診斷細(xì)菌性感染的靈敏度為46％，特異度為100％；以PCT＞0.1ug/L為臨界值的靈敏度達(dá)75％，特異度96％；CRP＞5mg/L的診斷靈敏度為85％，特異度為38％；WBC＞10×10⁹／Ｌ的診斷靈敏度為39％，特異度為82％，因此在鑒別細(xì)菌性感染疾病上血清PCT優(yōu)于CRP和WBC。

Resch等對(duì)存在呼吸道疾病和呼吸道合胞病毒陽性的支氣管炎31例兒童年齡均＜1周歲進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)所有兒童的PCT水平均小于0.5ug/L，在EB病毒感染的研究中也得到相似結(jié)果。齊燁在血清PCT測(cè)定在感染性疾病中研究發(fā)現(xiàn)PCT在細(xì)菌性炎癥疾病感染，膿毒癥及多種器官功能障礙綜合征時(shí)，PCT選擇性升高，而在病毒性感染免疫失調(diào)，腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)PCT幾乎不升高或升高幅度小。所以PCT在細(xì)菌性感染和病毒性感染中有重要的鑒別價(jià)值。

2.普通感染和重癥感染的鑒別

（1）PCT在兒童肺炎中的應(yīng)用肺炎可有不同形式和嚴(yán)重程度，根據(jù)病因和病原體，肺炎可分為不同的類型，最常見的為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎，兩者的病原體不同，風(fēng)險(xiǎn)也不同。肺炎的診斷是一種臨床診斷，盡管肺炎可引起全身炎癥反應(yīng)，但PCT值并不全是升高，有時(shí)候PCT值與疾病的病死率存在一定的關(guān)系；在社區(qū)獲得性肺炎的研究中，非常低的PCT值意味著較低的病死率。

肺炎是我國(guó)5歲以下兒童死亡最常見的疾病。兒童肺炎多為社區(qū)獲得性肺炎，診斷很多時(shí)候是依靠臨床癥狀和體征，傳統(tǒng)和常規(guī)的炎癥指標(biāo)如WBC計(jì)數(shù)、CRP不適用于估計(jì)感染的嚴(yán)重性，高PCT水平表明細(xì)菌性肺炎可能性較高或疾病嚴(yán)重（如膿毒癥），低PCT水平常發(fā)生在輕癥肺炎或病毒性肺炎、不典型病原體肺炎。PCT水平和進(jìn)展能顯示治療是否有效，社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)治療3ｄ后PCT水平有顯著降低，因此PCT在細(xì)菌性肺炎可更好用于診斷和指導(dǎo)治療。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是醫(yī)院獲得性肺炎中比較少見的一類，通常發(fā)生于插管或機(jī)械通氣后48h，病死率較高。Hillas等研究發(fā)現(xiàn)，成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)展為膿毒性休克患者PCT水平明顯增高。尹輝明等研究發(fā)現(xiàn)，PCT檢測(cè)聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液涂片計(jì)數(shù)吞噬細(xì)胞內(nèi)有病原微生物的感染細(xì)胞百分比能早期快速便捷地診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此，在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中PCT水平及進(jìn)展情況能提示危險(xiǎn)程度和疾病進(jìn)展情況。而兒童目前缺乏相關(guān)研究資料。

（2）膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，有臟器功能損害時(shí)為嚴(yán)重膿毒癥，多合并急性循環(huán)衰竭并且對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)不良需血管收縮藥物維持血壓。新生兒、嬰幼兒膿毒癥起病隱匿，年齡小無法主訴，臨床上觀察到的癥狀是否與細(xì)菌感染有關(guān)，是否存在誘導(dǎo)PCT釋放的嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)非常重要。如不早期積極干預(yù)，易出現(xiàn)多器官功能障礙，是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因之一。目前診斷主要靠血常規(guī)、血細(xì)菌培養(yǎng)檢查，早期診斷存在局限性，因此膿毒性相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)非常重要。

PCT檢測(cè)在兒童血液細(xì)菌感染所致敗血癥中有獨(dú)特意義，在感染早期，PCT檢測(cè)的陰性率和CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高于WBC檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)的敏感性，隨著血液感染被控制，PCT轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短，與疾病的轉(zhuǎn)歸關(guān)系更為密切。Sudhir等研究PCT在診斷膿毒癥與膿毒癥相關(guān)性器官衰竭評(píng)分及預(yù)測(cè)不同程度膿毒癥病死率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)PCT在診斷膿毒癥上有較高的靈敏度（94％）。Sakran等發(fā)現(xiàn)，PCT濃度在膿毒癥時(shí)較非炎癥性全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)明顯增高。Meynaar等研究提示，PCT較CRP、IL-6及脂多糖結(jié)合蛋白是更好的膿毒癥的生物標(biāo)志物。

（3）其他感染性疾病

①細(xì)菌性心內(nèi)膜炎在急診中由于缺乏特異性癥狀，一般不會(huì)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，故細(xì)菌性心內(nèi)膜炎常被忽略。心內(nèi)膜炎患者常有PCT的升高，雖然PCT有相對(duì)較高的敏感性，PCT并不是心內(nèi)膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般來講金標(biāo)準(zhǔn)是超聲心動(dòng)圖。在疾病的早期，即使是超聲心動(dòng)圖也可能提供假陰性結(jié)果（包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）。因此，在許多患者中，上升的PCT水平已提示了心內(nèi)膜炎的診斷，PCT水平上升并結(jié)合到相應(yīng)的癥狀應(yīng)該考慮到心內(nèi)膜炎。

②急性細(xì)菌性腦膜炎急性細(xì)菌性腦膜炎常有生命危險(xiǎn)。早期診斷和有效的抗生素治療決定了疾病的進(jìn)展和預(yù)后。常規(guī)的診斷數(shù)據(jù)，包括腦脊液檢查，常不能提供快速、明確的診斷。PCT能提示額外的安全系數(shù)，因?yàn)楦逷CT水平結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床癥狀可以有效提示細(xì)菌性腦膜炎或膿毒癥，同時(shí)正?；虻蚉CT水平時(shí)兩者通常均不可能出現(xiàn)。對(duì)于病毒性腦膜炎，PCT水平通常很少升高。對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，PCT水平通常高于0.5ug/L。在細(xì)菌性腦膜炎患者中血清PCT及腦脊液PCT顯著升高，PCT有助于臨床診治。

③尿路感染尿路感染是相對(duì)比較常見的疾病。然而，當(dāng)尿路感染導(dǎo)致腎盂腎炎時(shí)，以及由于反復(fù)的尿路感染導(dǎo)致尿道膀胱反流時(shí)，即可導(dǎo)致腎損害伴膿毒癥的腎盂腎炎出現(xiàn)（即尿膿毒癥）。反流性疾病在兒童中更常見。確診常需要一項(xiàng)技術(shù)上比較復(fù)雜的診療手段，比如，超聲檢查，尿路造影或锝-99閃爍顯像術(shù)。如果PCT能區(qū)別反流性疾病和腎盂腎炎高危險(xiǎn)性兒童和較低可能性兒童，那將是非常實(shí)用的。鄒江玲研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)于判斷是否存在膀胱輸尿管反流具有一定的臨床價(jià)值，可作為預(yù)測(cè)反流級(jí)別的獨(dú)立指標(biāo)，可能有助于減少不必要的排尿期膀胱尿道造影。

三、抗生素治療的指征和控制

發(fā)熱原因是兒科較為常見的臨床問題，其中感染是主要原因之一。PCT是檢測(cè)細(xì)菌感染致全身炎癥反應(yīng)的很好指標(biāo)。在臨床上，PCT水平變化趨勢(shì)能評(píng)判疾病的進(jìn)展和治療方案，PCT＜0.1ug/L，不需使用抗生素，高于0.5ug/L表明可能存在嚴(yán)重感染，提示需要抗生素治療，0.25ug/L＜PCT＜0.5ug/L，建議使用抗生素。如果PCT水平在治療首72ｈ內(nèi)下降30％以上，所選的抗生素治療有效，如果PCT不降必須重新評(píng)估改變抗生素治療方案。國(guó)內(nèi)朱德勝等研究表明，PCT可用于指導(dǎo)抗菌藥物治療，縮短抗菌藥物療程，不必采用逐漸減量的治療策略。

 在兒科臨床實(shí)際工作中，傳統(tǒng)的細(xì)菌感染指標(biāo)特異性不高，而細(xì)菌培養(yǎng)需要時(shí)間長(zhǎng)，陽性率低，在臨床癥狀不明顯時(shí)，往往容易延誤治療，PCT對(duì)于表現(xiàn)為急性炎癥的危重患者區(qū)分膿毒素和非感染性疾病提供了很好的早期檢測(cè)指標(biāo)，此外還可對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥、多器官功能衰竭患兒進(jìn)行評(píng)估，從而判斷疾病預(yù)后，并及時(shí)改變抗生素的治療策略。