來源：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

作者：梁炳生

1、橈骨遠端骨折分型：Colles、Smish、Barton、反Barton。

（3）Barton骨折：又稱橈骨遠端關節(jié)面骨折伴腕關節(jié)脫位。

Barton-在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌著地，暴力經(jīng)腕骨傳導使橈骨關節(jié)背側發(fā)生骨折，腕關節(jié)也隨之向背側移位，約占橈骨遠端骨折的2%。

反Barton-當腕關節(jié)屈曲、手背著地時受傷，可發(fā)生橈骨遠端掌側關節(jié)面骨折及腕骨向掌側移位，此類骨折較少見。

2、橈骨遠端正常角度

掌傾10°至15°，尺偏20°至25°。

圖1 尺偏角20°-25°，橈骨莖突比尺骨莖突高出約1.5cm

圖2 掌傾角：10°-15°

3、X片檢查：腕正、側、斜位片，前臂肘正側位片。

4、三柱理論：橈側、中、尺側柱。

橈側柱：橈骨莖突橈骨舟骨窩。

中柱：橈骨月狀窩乙狀切跡。

AO分類方法很適合橈骨遠端骨折，它將骨折分為三種主要類型，每一型又根據(jù)骨折的嚴重性和復雜性分成不同的組合亞組：

A型：關節(jié)外骨折。

A1，尺骨干骨折，橈骨為損傷（A1.1，尺骨莖突骨折；A1.2尺骨干簡單骨折；A1.3，尺骨干骺端粉碎性骨折）。

A2，橈骨骨折，簡單型，有嵌插（A2.1，橈骨無傾斜；A2.2，橈骨背側傾斜，即Pouteau-Colles骨折；A2.3，橈骨掌側傾斜，即Goyrand-Smith骨折）。

A3，橈骨骨折，粉碎型（A3.1，橈骨軸向短縮；A3.2橈骨有楔形骨片；A3.3，橈骨粉碎骨折）。

圖3 A型骨折

B型：部分關節(jié)骨折。

B1，橈骨骨折，矢狀面（B1.1，外側簡單型；B1.2，外側粉碎型；B1.3，內側型）。

B2，橈骨背側緣骨折，即Barton骨折（B2.1，簡單型;B2.2，合并外側矢狀骨折；B2.3，合并腕關節(jié)背側脫位）。

B3，橈骨掌側緣骨折，即反Barton骨折，或為Goyrand-smithll型骨折（B3.1，簡單骨折，小骨片；B3.2，簡單骨折，大骨片；B3.3，粉碎骨折）。

圖4 B型骨折

C型：全關節(jié)骨折。

C1，橈骨骨折，關節(jié)面和干骺端都為簡單型（C1.1，后內側關節(jié)骨折；C1.2，關節(jié)面矢狀骨折；C1.3，關節(jié)面冠狀面骨折）。

C2，橈骨骨折，關節(jié)面簡單型，干骺端粉碎型（C2.1，關節(jié)面矢狀骨折；C2.2，關節(jié)面冠狀骨折；C2.3，關節(jié)骨折延伸至橈骨干）。

C3，橈骨骨折，粉碎型（C3.1，干骺端簡單型；C3.2，干骺端粉碎型；C3.3，關節(jié)骨折延伸到橈骨干）。

圖5 C型骨折

1、最佳時間是傷后1-2天或腫脹消退后即傷后5-7天，一般傷后10天左右即失去手法復位固定的時機。

（2）規(guī)避了手術與麻醉的風險。

（2）手法復位無法做到精確解剖復位。

固定期限-根據(jù)骨折穩(wěn)定決定固定時間

5、復位方法：

對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復位且能保持穩(wěn)定的骨折，建議采取保守治療。

1%利多卡因5～10me骨折斷端麻醉，肩外展屈肘90°前臂旋前，助手雙手握住前臂近側，術者面對患者，將雙拇指置于骨折遠段背側，拔伸牽引5分鐘(沿骨折方向)，提按(掌背)捺正(側方)；術者拇指先糾正側方移位，再糾正掌背移位；石膏固定4周。

適用于骨折斷端背側骨皮質碎裂不穩(wěn)定型骨折，經(jīng)石膏夾板固定后，仍發(fā)生再移位患者（可用CT攝片了解斷端情況），經(jīng)皮穿針固定力較夾板固定力更堅固。

需常規(guī)皮膚消毒后，由橈骨莖突處進針（注意避開橈骨莖突內側皮下靜脈），穿過骨折線直達橈骨近段骨折骨皮質，可輕度穿透骨皮質或在髓腔內彎曲，均可起到克氏針固定效果。另一枚克氏針可交叉固定，一般穿入2根即可。外用石膏托固定，針尾剪短，外用紗布覆蓋，三角巾懸吊患肢，術后3～5周后，即可拔除固定針。

石膏固定不能控制粉碎性不穩(wěn)定骨折復位后再移位以及晚期塌陷，可外固定架治療，依靠“韌帶修復'的生物力學原理使骨折復位，利用軟組織在牽引狀態(tài)下對骨折片的整復能力復位。同時可中和各種導致畸形的力，防止發(fā)生再移位。

關鍵：1是復位，2是固定。

1、先手法復位同前。

復位后在前臂、腕（骨折遠端）或掌骨處（第二掌骨）穿針。橈骨莖突近側10至20cm稱之“橈骨裸區(qū)”，在橈骨的背側與掌側面交界處穿針（在肱橈肌腱背側穿針）切口3-5cm防止傷及神經(jīng)肌腱。第二掌骨在其橈側面穿針，穿過二掌骨及三掌骨橈側骨皮質。

第一枚螺釘位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨間背側肌之間，做一皮膚切口，用手術鉗輕輕分開軟組織，套筒保護軟組織，打入1枚3mm Schanz螺釘，螺釘?shù)姆较蚺c手掌平面呈45°，也可以與掌平面平行。通過導向器選取第二枚螺釘?shù)奈恢?。在?掌骨打入第2枚3mm的螺釘。

掌骨固定針的直徑不要超過3mm，固定針位置位于近端1/3部，對于骨質疏松的患者，最近端的螺釘可以穿3層皮質（第2掌骨，第3掌骨半側皮質）這樣螺釘固定力臂長、固定扭矩大，增加固定針的穩(wěn)定性。

在橈骨外側緣，肱橈肌和橈側腕伸肌間，骨折線近端3cm以上，約腕關節(jié)近端10cm的位置作皮膚切口，用止血鉗鈍性分離皮下組織直至骨面。注意保護在此區(qū)域內走行的橈神經(jīng)淺支。與掌骨螺釘在同一平面，套筒保護軟組織導向器引導下置入2枚3 mm Schanz螺釘。

手法牽引復位C形臂透視下檢查骨折的復位情況。

跨腕關節(jié)的外固定，難以完全恢復掌傾角，可以結合Kapandji針輔助復位、固定。

對于橈骨莖突骨折的患者，可以結合橈骨莖突克氏針固定。

維持復位的情況下，連接外固定支架，將外固定架旋轉中心同腕關節(jié)旋轉中心置于同一軸線上。

絕大部分橈骨遠端復位后DRUJ可自行復位。若橈骨遠端復位后DRUJ仍然分離，采取手法擠壓復位，應用外支架的側桿固定。

圖7 橈骨遠端骨折合并下尺關節(jié)(DRUJ)分離，加用側桿固定

圖8 或于中立位或輕度旋后位使用克氏針貫穿固定DRUJ

5、C臂透視檢查如果骨折復位不滿意可用2mm克針撬撥，或切開皮膚骨膜起子撬撥打壓植骨。

術后患肢持續(xù)抬高，以利于消腫。

于術后第3-7天復查看石膏有無松動，2周時復查X線觀察有無再移位;如果無移位可根據(jù)骨折己復位情況于2-3周后更換功能位石膏托。

手術后6周復查，X線片骨折愈合后可拆除石膏托進行腕關節(jié)功能鍛煉。

石膏固定期間注意患肩肘關節(jié)的功能鍛煉，防止肩手綜合癥的發(fā)生。