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原文題目： DVR plating of distal radius fractures.

原文作者：Vanhaecke J, Fernandez DL.

原文來源：Injury. 2015 Nov;46 Suppl 5:S33-6.

目前橈骨遠端骨折處理方式多種多樣，如石膏固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定架等，其中掌側(cè)鋼板固定可獲得更為滿意的療效，但有文獻報道其并發(fā)癥高達16%。不過如果鋼板選擇合適，則可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)就掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的特點、適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)技巧作簡要的概述。

一，掌側(cè)鋼板主要兩大優(yōu)勢

1，可中和屈曲力量的分力。采用角度固定螺釘固定，可支撐遠端骨折塊和將負荷轉(zhuǎn)移至橈骨干（圖1）。更能有效獲得軟骨下支撐，此鋼板系統(tǒng)不僅可穩(wěn)定固定遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而且可通過栓釘/螺釘''扇形''固定，有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨下骨的解剖結(jié)構(gòu)。對于大多數(shù)橈骨遠端骨折類型，這套頂板系統(tǒng)提供了更高的穩(wěn)定性，允許早期活動。

圖1，a，典型的橈骨遠端 粉碎性骨折三維重建后，注意背側(cè)壓縮程度；b，骨折虛擬復(fù)位，缺損部位必須由鋼板固定支撐；c，DVR固定后側(cè)位片，箭頭指示負載轉(zhuǎn)移。

2，軟組織的影響較少：掌側(cè)鋼板固定略低于分水嶺線，相對于背側(cè)鋼板，可減少對肌腱的激惹，并且存在更多的可用空間，更有效的避免植入物與肌腱的直接接觸。此外，大部分植入可被旋前方肌覆蓋。

二，掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端的適應(yīng)癥與禁忌癥

1，適應(yīng)癥：對于關(guān)節(jié)外骨折閉合復(fù)位失敗后出現(xiàn)以下情況，如背側(cè)成角大于20°，背側(cè)壓縮大于5mm，橈骨遠端縮短大于3mm，遠端骨折塊移位大于2mm；對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm；由于骨密度低容易導(dǎo)致再次移位，為此對于老年人適應(yīng)癥相對更廣一些。

2，禁忌癥：使用局麻藥物，局部或全身感染性疾病，手腕掌側(cè)皮膚條件差；骨折部位的骨量和骨折類型，背側(cè)骨折類型如Barton骨折，橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位，單純的橈骨莖突骨折，掌側(cè)邊緣小撕脫骨折。

對于嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折或骨量丟失嚴重等高能量損傷患者，大多數(shù)學者不建議使用掌側(cè)鋼板，因為此類遠端骨折塊極易出現(xiàn)血管壞死、并且很難獲得解剖復(fù)位。對于出現(xiàn)多塊骨折塊和移位明顯且伴有嚴重骨質(zhì)疏松患者，掌側(cè)鋼板難以奏效。遠端骨折軟骨下支撐可能存在問題，如螺釘穿入關(guān)節(jié)腔。最近一篇文獻報道在采用掌側(cè)鋼板治療42例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)螺釘穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，主要與鋼板置入的位置有關(guān)。

三，手術(shù)技巧

大多數(shù)醫(yī)師在采掌側(cè)鋼板固定橈骨遠端骨折時，其方式和技巧大同小異。但是要有效的避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，則需要一個精湛的手術(shù)技巧，如可通過解除骨折塊嵌壓和恢復(fù)皮質(zhì)骨的連續(xù)性獲得復(fù)位。可采用2-3枚克氏針臨時固定。對于采用何種入路方式，作者推薦采用PCR（橈側(cè)腕屈?。┭娱L掌側(cè)入路。

圖2：

• a，兩枚克氏針臨時固定，注意此時沒有充分恢復(fù)掌傾角和關(guān)節(jié)面；

• b，一枚克氏針臨時固定鋼板，注意此時固定橈骨遠端（遠端骨折塊固定技術(shù)），鋼板近端部分向橈骨干牽拉，恢復(fù)掌傾角。

• C，關(guān)節(jié)鏡下微調(diào)關(guān)節(jié)面，置入遠端鎖定螺螺釘/栓釘，最后復(fù)位和固定橈骨近端。

入路要點：皮膚切口遠端始于腕關(guān)節(jié)皮膚皺褶處，其長度可根據(jù)骨折類型而確定。切開橈側(cè)腕屈肌肌腱及其腱鞘，遠端至腕骨、近端盡可能靠近近側(cè)。將橈側(cè)腕屈肌肌腱拉至尺側(cè)，可保護正中神經(jīng)和屈肌肌腱群。暴露Parona空間，旋前方肌位于拇長屈肌（尺側(cè)）和橈動脈（橈側(cè)）之間。在旋前方肌橈側(cè)切開，注意應(yīng)留一部分附著于橈骨，以便后期重建。將旋前方肌拉至尺側(cè)，可更加充分暴露橈骨掌側(cè)尺骨角（圖3）。

圖3，掌側(cè)入路暴露橈骨遠端，有效的暴露尺骨角。

對于復(fù)雜骨折類型，推薦可松解肱橈肌遠端止點，可中和其對橈骨莖突的牽拉，此時可切開第一背側(cè)隔室的掌側(cè)鞘，可暴露遠端骨折塊橈側(cè)和橈骨莖突，內(nèi)旋橈骨干使其脫離骨折部位，再采用克氏針復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位、評估和微調(diào)骨折塊。

復(fù)位完成后，常規(guī)置入掌側(cè)鋼板，鋼板必須剛好接近分水嶺，必須覆蓋住尺骨突，鋼板近端應(yīng)該至橈骨干中點。如果上述條件無法滿足、鋼板尺寸不合適或復(fù)位不滿意，則手術(shù)還是不夠完美。

許多并發(fā)癥與鋼板放置的位置有很大的關(guān)系。如果鋼板放置太靠橈側(cè)，則易引起拇長屈肌相關(guān)并發(fā)癥；如果鋼板太靠近分水嶺線，指深屈肌可能存在風險。骨折復(fù)位向掌側(cè)移位畸形，容易引起鋼板向掌側(cè)突出，與屈肌腱直接接觸，最終導(dǎo)致肌腱炎甚至斷裂。

對于骨質(zhì)疏松患者，建議鋼板盡可能靠近分水嶺線，但不跨過?？梢圆捎每耸厢樤谧羁拷吖翘庈浌窍鹿潭?，并排的克氏針和鎖釘螺釘能夠有效的避免骨折再移位。

鋼板正確放置后，近端采用一枚螺釘固定，鋼板遠端最尺側(cè)孔采用克氏針臨時固定。術(shù)中透視正位、側(cè)位、腕關(guān)節(jié)抬高30°側(cè)位片，確定骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定位置。如果鋼板位置滿意，但是克氏針處于關(guān)節(jié)內(nèi)，則會導(dǎo)致掌傾角恢復(fù)不充分，可通過“遠端骨折固定技術(shù)”重置鋼板得以解決（如圖2，b）。

如果伴發(fā)背、尺側(cè)骨折（尺側(cè)/背側(cè)Die Punch），閉合下不能充分復(fù)位，可采用以下三個技巧：

1. 將橈骨近端旋前，使其離開骨折部位，通過PCR延長入路將月骨窩骨折塊推向腕骨；

2. 在第4,、5間室背側(cè)做小切口暴露骨折塊，于鋼板最尺側(cè)孔螺釘固定。

3. 在關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合經(jīng)皮或微創(chuàng)固定。

復(fù)位滿意和正確放置鋼板后，最后的固定較為簡單，假如近端尺側(cè)的克氏針位置正確，無螺釘處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，則可獲得解剖復(fù)位（圖2）。

螺釘?shù)倪x擇經(jīng)驗：由于背側(cè)皮質(zhì)骨粉碎嚴重，螺釘?shù)拈L度可能很難準確測量。螺釘太長可能導(dǎo)致肌腱激惹，太短無法支撐固定背側(cè)骨折塊。為此作者推薦在橈骨莖突和最尺側(cè)孔，采用帶螺紋鎖定釘和多軸鎖定釘，其余位置采用光桿鎖釘螺釘。采用鈍頭即使在背側(cè)穿出，也可以避免對肌腱的激惹。對于近端交鎖鋼板固定，可采用兩交鎖螺釘+ 一枚普通螺釘（通過橢圓置入）固定。

四、總結(jié)全文：

掌側(cè)鎖釘鋼板固定橈骨遠端骨折，可獲得良好的臨床療效，主要取決于：適應(yīng)癥的選擇和精湛的手術(shù)技巧。采用此方法可獲更好的早期功能預(yù)后，但后期功能和影像學表現(xiàn)與其他方法并無差異，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率類似，在外固定、經(jīng)皮克氏針固定、石膏固定中復(fù)位丟失、針道感染更為常見；而橈骨遠端鋼板固定系統(tǒng)中伸曲肌腱問題更為常見。而對骨質(zhì)疏松患者，掌側(cè)鋼板仍為首選。