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一、水氣（病）的來源 · 水氣的定義：凡不能被機(jī)體所用甚至阻礙機(jī)體正常功能行使的水液，皆可為廣義上的水飲之邪。反之，能被機(jī)體正常功能行使的水液，則稱之為津液/陰液等。 · 可按來源分為內(nèi)源性和外源性，其中內(nèi)源性之水氣指由機(jī)體內(nèi)部原因直接導(dǎo)致水氣生成者，如下肢靜脈回流受阻所出現(xiàn)的水腫、（右）心衰所出現(xiàn)出量減少（小便不利）、感冒所出現(xiàn)的無汗等，但不是說所有的上述問題造成的根本原因都是水飲，此時(shí)水飲僅作為癥狀所出現(xiàn)的直接原因。外源性之水氣指由外在原因直接導(dǎo)致水氣生成者，如飲食過飽難消化影響正常的水液代謝能力（脾/胃/三焦/膀胱），從而使原本沒有水氣病者產(chǎn)生了水氣病。 · 六經(jīng)病均可兼水飲之邪，體現(xiàn)形式不一：太陽病/少陽病/陽明病/少陰病/厥陰病/太陰病+水飲 如心衰之病，若出現(xiàn)在三陽證中，往往多為急性起病猝然心衰的情況，如病毒性心肌炎，起病時(shí)往往沒有正氣虛衰的情況（即非三陰病范疇），多為邪氣猝然入里影響心（等臟腑）或其相關(guān)的組織，治療優(yōu)先是祛邪而不是扶正，根據(jù)具體證型用藥（如少陽病兼水飲之心衰——柴胡劑+五苓散類、如陽明病兼水飲之心衰——白虎劑+五苓散類/豬苓湯等、如少陽陽明病兼水飲之心衰——大柴胡湯/柴胡加龍骨牡蠣湯/柴胡桂枝干姜湯等+五苓散類、太陽少陽陽明并病兼水飲之心衰—— 小柴胡湯/柴胡桂枝干姜湯/柴胡桂枝湯加石膏等+五苓散類，以此類推）； 但若出現(xiàn)在三陰病中，往往多為慢性發(fā)展型（或繼發(fā)）而心衰的情況，如中老年冠心?。ǔＤ陝?dòng)脈粥樣硬化）引發(fā)的心衰，出現(xiàn)心衰時(shí)往往就已經(jīng)是長(zhǎng)期正氣虛衰的結(jié)果了（三陰病范疇），多為純粹正虛或正虛邪盛的情況，多兼半表半里證或里證，治療多優(yōu)先扶正，根據(jù)具體證型用藥（如太陰病之心衰——真武湯/附子湯、如少陰太陰并病——真武湯/附子湯等、如少陰厥陰太陰并病兼水飲之心衰——通脈四逆湯/破格救心湯+視情況用利水祛濕藥，以此類推） · 通性： ①典型水氣病三聯(lián)征：小便不利+口渴+飲水不解渴（也可只表現(xiàn)出其中0-2個(gè)，核心判斷：如果出現(xiàn)此三聯(lián)征一定有水飲） 71太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。 72 發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。 ②水谷不別：大便稀薄/軟/不成型、黏廁所馬桶 ③口不渴、口淡無味自和 304 少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。 ④水氣上沖：心下（胸）悶或脹或痛、心煩（甚至睡不著）、心悸、頭暈頭痛、氣上沖（打嗝，奔豚而胸滿等）、惡心嘔逆、飲水或進(jìn)食嘔吐、喘滿、哮喘、咳嗽 67 傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 74 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。 ⑤水氣停聚：下腹悶/脹/跳痛、周身沉重、四肢沉重乏力、晨起或全天頭身困重、頭重腳輕、身體搖晃打擺子、肌肉跳動(dòng)、腹痛 65 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 82 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。 316 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之。 ⑥發(fā)熱 ⑦舌質(zhì)淡胖邊有齒印、舌苔水滑、舌苔白厚/膩（核心判斷：如果水滑苔一定有水飲） ⑧脈濡/滑/沉/弦（核心判斷：如果有脈體絕對(duì)不清之濡脈一定有水飲） 三、水氣病的分類 水停在肺（或皮表）： 大青龍湯（表實(shí)里熱+水氣-太陽陽明病） 39 傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。 小青龍湯（表實(shí)+水氣-太陽陽明病，兼有內(nèi)熱加石膏） 40 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。 41 傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。 麻黃附子細(xì)辛湯（表實(shí)里虛+水氣-少陰病+水氣/少陰太陰病+水氣） 301 少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。 水停胸腹（或肌腠）： 茯苓桂枝大棗甘草湯（太陽病+水氣聚于下腹） 65 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（太陽病+水氣上沖至心下/胸膈/頭竅） 67 傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯（太陽中風(fēng)病+水氣） 28服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。 五苓散（太陽病+水逆重者） 71太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。 72 發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。 茯苓桂枝生姜甘草湯（太陽病+水氣聚于胃） 73 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。 74 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。 豬苓湯（陽明病津虛熱盛+水氣） 223 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 319 少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。 真武湯（陰病兼有水氣） 82 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。 316 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不下利，或嘔者，真武湯主之。 附子湯（陰病兼有水氣均重者） 304 少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。 十棗湯（里水） 152 太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。 其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞鞕滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也。十棗湯主之。 桂枝附子湯/（桂枝附子湯）去桂加白術(shù)湯/甘草附子湯（太陽病+陰病+水氣聚集于肌腠） 174 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。 若其人大便硬，臍下心下硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。 175 風(fēng)濕相摶，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 兼可治水方 吳茱萸湯（陰病+水氣上沖至胃/食管/頭竅，里虛/里寒/里水皆可用） 【黃疸】茵陳蒿湯（陽明病+水氣） 【黃疸】茵陳五苓散（通治水熱互結(jié)） 【黃疸】茵陳術(shù)附湯（陰病+水熱互結(jié)） 【黃疸】梔子柏皮湯（陽明病重者+水氣） 【陽明病結(jié)胸證】大陷胸丸（陽明病結(jié)胸輕者+水氣） 【陽明病結(jié)胸證】大陷胸湯（陽明病結(jié)胸重者+水氣） 四、祛水三大法門 發(fā)汗（津液耗竭不可用） 利小便（津液耗竭不可用） 瀉下（必須兼熱） 五、水氣病治療思路 · 有水者先治水或同時(shí)兼治（除了里水必須先解表的十棗湯證的情況） · 依據(jù)： 1、太陽病兼水氣病時(shí)，若不先治水而先發(fā)汗解表，則出現(xiàn)水氣變證百出，出現(xiàn)奔豚、煩渴、內(nèi)傳等。 65 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之 72 發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。 73 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。 127 太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 141 病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。 2、少陽病兼水氣病時(shí)，若不先治水而先用小柴胡湯或下法，水氣變證百出，出現(xiàn)大便墜脹沉重感、飲食則吐、進(jìn)一步內(nèi)陷陽明等。 98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。 107 傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。 3、陽明病兼水氣病時(shí)，若不先治水而先用下法，疾病不解且容易進(jìn)一步內(nèi)傳。 74 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。 139 太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結(jié)胸；未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。 156 本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。 223 若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。 4、陽病水氣病時(shí)，若不治水而以汗、吐、下法處理，陷入陰病范疇，若還不治水，則疾病更為遷延。 82 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。 160 傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。 259 傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。 278 傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。 六、涉及水氣病兼治的治療（即水氣病非唯一重點(diǎn)病機(jī)） 【太陽病兼水氣病時(shí)】 水氣結(jié)于肌腠：桂枝附子湯類證 174 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，臍下心下硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。 175 風(fēng)濕相摶，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 【少陽病兼水氣病時(shí)】 水熱互結(jié)之心下（胃）痞證：瀉心湯類證 157 傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。 158 傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安，醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。 【陽明病兼水氣病時(shí)】 水熱互結(jié)之心下（胃）痞證：陷胸湯類證 136但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。 水熱互結(jié)之黃疸病：茵陳蒿湯/梔子柏皮湯/茵陳五苓散等 134 …若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。 236 陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。 260 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。 261 傷寒身黃發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。 《金匱要略》黃疸病篇：黃疸病，茵陳五苓散主之。 【太陽陽明并病兼水氣病時(shí)】 水熱互結(jié)有表里證：麻黃連翹赤小豆湯證 262 傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之。 【陰病兼水氣病時(shí)】 水氣于胸上沖：吳茱萸湯證 243 食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。 里虛寒兼水熱互結(jié)之黃疸?。?span>茵陳五苓散/茵陳術(shù)附湯證 《金匱要略》黃疸病篇：黃疸病，茵陳五苓散主之。 【太陽陰病并病兼水氣病時(shí)】 水氣結(jié)于肌腠：桂枝附子湯類證 174 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，臍下心下硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。/175 風(fēng)濕相摶，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 七、診斷辨治流程（水氣?。?/span> ①判斷六經(jīng)病哪一經(jīng)病或幾經(jīng)?。ê喜?、并?。?/span>范疇 ②確認(rèn)是否有水氣病，是水氣病為主還是兼有水氣病？（癥狀程度、體征、舌、脈） ③如果確認(rèn)有水氣病，確認(rèn)水氣的病位在何處（肺皮/胸腹肌腠），以便結(jié)合①中已診斷出的六經(jīng)病確定用發(fā)汗/利小便/瀉下之法來祛水 ④具體判斷水氣的病機(jī)（水停下腹/水氣上沖胸/水氣上沖頭/水氣留于四肢/水氣停于脾胃/水氣停于肺/水氣停于胸/水氣停于膀胱等），以確定相應(yīng)祛水方劑 ⑤綜合六經(jīng)病治療大原則（如①表里證兼有時(shí)，里證為里實(shí)證，先解表再攻里。特殊情況需急下之除外， 164 傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。 ②表里證兼有時(shí)，里證為里虛證且里虛重時(shí)，先溫里再解表。91 傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。③涉及少陽半表半里證時(shí)，無論是合病還是并病，統(tǒng)統(tǒng)必須以和解少陽為第一要?jiǎng)?wù)（可以單方可以合方）。99 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 ④兼瘀血時(shí)必須同治瘀血），擬定最終成方，即六經(jīng)辨證方+祛水方，如小柴胡湯加五苓散、苓桂術(shù)甘湯等。 八、病例 1、大青龍湯證： 【病例1】 · （2021-3-25）某某，確診肺炎支原體感染，干咳明顯，西醫(yī)一線用藥已14日，癥狀絲毫未減，其人干瘦，容易長(zhǎng)痤瘡（痘痘），現(xiàn)有干咳、稍有白痰，咽喉氣管處癢，無汗，大便軟，皮膚無黏滯感，無怕冷怕熱怕風(fēng)，無咽痛，無陽明病典型癥狀，脈滑，既往服用沙參麥冬湯出現(xiàn)拉肚子，后用桑白皮湯無效。 · 根據(jù)已有信息，因?yàn)榭人詾橹髯C，考慮病位在肺；容易長(zhǎng)痘痘、干咳、咽癢、脈滑都是有熱的表現(xiàn)；脈滑可提示熱證也可提示水濕有飲，而且大便偏軟也可提示有濕；無汗提示表實(shí)毛竅不開，因此選用治療表實(shí)內(nèi)熱和肺之水氣病的大青龍湯。 · 以大青龍湯原方治療 · 藥物用量：麻黃12g、桂枝6g、炙甘草6g、杏仁6g、石膏（先煎）18g、生姜9g、大棗（掰開去核）3g · 服藥三天后癥狀好轉(zhuǎn)50%，逐漸有汗得出，建議以桂枝二麻黃一湯善后，未隨訪。 【病例2】 · （2021-5-31）鄭某，男，76歲，一個(gè)月余前出現(xiàn)突發(fā)高熱、氣喘，四肢發(fā)硬難以移動(dòng)，十余天前因癥狀加重入院，確診MDA5皮肌炎（自身免疫類疾?。邿岵煌耍⒓又?，四肢發(fā)硬無法移動(dòng)，醫(yī)院建議放棄治療，并建議送ICU行氣管切開輔助呼吸，網(wǎng)絡(luò)求助于本人?，F(xiàn)訴高熱、氣喘，發(fā)燒時(shí)自覺明顯頭暈，四肢發(fā)硬無法移動(dòng)，惡寒，出汗量極少，胸悶，納眠可，大便4-5天/次，小便可，稍有耳鳴，舌紅苔黃腐膩，脈象信息無法取得。 · 患者雖西醫(yī)診斷為皮肌炎，但現(xiàn)在因呼吸肌緊繃導(dǎo)致越發(fā)氣喘、呼吸困難，甚至到了考慮氣管切開輔助呼吸的地步，說明糾正其呼吸道通氣為核心問題。發(fā)熱、氣喘、頭暈、惡寒、出汗量極少均為太陽傷寒表實(shí)范疇；高熱、大便4-5天/次、舌紅苔黃腐膩均為陽明里熱范疇；四肢發(fā)硬無法移動(dòng)為津液衰亡后筋緊的表現(xiàn)（可參照《傷寒論》試解No.29、《傷寒論》試解No.30因津液大虧而筋惕肉瞤的芍藥甘草湯證）。非常符合表實(shí)里熱的大青龍湯證，因此治以大青龍湯原方，但考慮患者已病一個(gè)多月，津液必虛，故減量以試探之，少量頻服（每2小時(shí)服15ml），密切觀察患者服藥后情況。 · 治以大青龍湯原方。 · 藥物用量：麻黃（先煎）12g、桂枝4g、炙甘草4g、杏仁4g、生姜6g、大棗6g、生石膏（先煎）18g。 · 患者家屬于23天后的2021年6月23日來反饋，說本來當(dāng)日已經(jīng)進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室，要準(zhǔn)備切氣管的了，但因?yàn)橼s上麻醉師忙，所以當(dāng)天沒做成手術(shù)，于是換了醫(yī)院，喝上了中藥，訴狀態(tài)越發(fā)好轉(zhuǎn)，至今，家屬訴患者較前“好多了”，后續(xù)未隨訪。 2、小青龍湯證： 【病例1】 · （2020-10-08）高某，女，29歲，因咳嗽3月余前來就診，刻下：咳嗽，呈陣發(fā)性，惡寒，腰背部脊柱周圍自覺發(fā)冷，疲勞、乏力，納差，眠差，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄白，脈浮濡。 · 根據(jù)已有信息，惡寒、督脈怕冷、疲勞、乏力、小便清長(zhǎng)、脈濡均為一派虛寒有飲之象；咳嗽、脈浮為太陽病范疇；考慮為外寒里飲之小青龍湯證范疇。 · 首診治療以小青龍湯合五苓散加減 · 藥物用量：麻黃9g、白芍15g、干姜15g、炙甘草9g、桂枝15g、細(xì)辛3g、姜半夏5g、澤瀉10g、茯苓10g、白術(shù)15g、豬苓10g、川芎10g、遠(yuǎn)志10g、水菖蒲（代石菖蒲）10g、陳皮5g，服藥5副后自訴背部發(fā)涼明顯好轉(zhuǎn)，疲勞、乏力好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄白，脈轉(zhuǎn)沉弦，同時(shí)出現(xiàn)口干（符合《傷寒論》試解No.41中“服湯已渴者”） 【病例2】 · （2021-3-9）胡某，女，50歲，全身皮膚瘙癢，搔抓后出現(xiàn)米粒樣皮疹2月余，汗少，入睡難，容易醒，睡眠質(zhì)量差，夢(mèng)多，睡眠時(shí)咳嗽咯痰，白痰，難咯出，可聞及哮鳴音，咽癢，口干、口渴，大便秘結(jié)，1天1次，質(zhì)干難解，小便黃，已絕經(jīng)，舌下脈絡(luò)曲張，脈濡，右關(guān)尤甚。 · 根據(jù)已有信息，全身皮膚瘙癢、汗少、咳嗽、哮鳴音、咽癢均為一派肺系（太陽傷寒）表證；睡眠差、夢(mèng)多、口干、口渴、大便秘結(jié)、小便黃均為一派陽明內(nèi)熱之象；脈濡為水氣病表現(xiàn)，因此綜合來說是太陽傷寒表證兼水氣病兼陽明熱，治療上以解表、祛水、清熱為主，以小青龍湯加石膏處理（參見《傷寒論》試解No.40、《傷寒論》試解No.41）。從八綱臟腑辨證的角度而言，肺與大腸相表里，故邪氣可由肺傳大腸，可出現(xiàn)大便干燥難解。 · 首診以小青龍湯加石膏加減治療 · 藥物劑量：麻黃9g、白芍6g、赤芍9g、細(xì)辛3g、干姜9g、炙甘草9g、桂枝9g、五味子6g、法半夏9g、生石膏9g（先煎）、蟬蛻3g、火麻仁6g、桃仁9g，服藥5天后，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，睡眠難及睡眠質(zhì)量差均好轉(zhuǎn)，大便干的程度減輕，舌脈同前。 · 二診以苓桂術(shù)甘湯加減治療 · 藥物劑量：茯苓15g、桂枝10g、白術(shù)10g、炙甘草10g、蟬蛻5g、桃仁5g、赤芍10g、火麻仁10g、麻黃3g、磁石（先煎）20g，服藥7天后，瘙癢基本消失，睡眠進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，睡覺時(shí)咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，哮鳴音明顯減輕，咽癢減輕，便秘進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，守方5劑，患者后未來診，未隨訪。 3、麻黃附子細(xì)辛湯證 【病例】 · （2021-2-01）玉某，男，9歲，幼時(shí)頻繁生病就醫(yī)均使用強(qiáng)效抗生素，后逐漸出現(xiàn)全天24小時(shí)打嗝，現(xiàn)因嗝逆1年余前來就診，刻下癥：打嗝，怕冷，無汗，食后惡心干嘔，大便2天/次，口干、口苦、口渴，飲水后可緩解，眼睛干癢，舌淡苔水滑，脈沉滑數(shù)。 · 根據(jù)已有信息，患者怕冷、無汗，舌淡、脈沉數(shù)，考慮為少陰??；噯氣、大便2天/次，惡心、口干、口苦、眼睛干癢為津虛有熱（少陽）；水滑苔考慮有水。治療既可以從少陽論治，也可以從少陰論治，因患者疾病日久，考慮素體陽被抗生素所折，決定從陰病論治，以溫中生津、通達(dá)陽氣（發(fā)汗）為先。 · 以麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加人參湯加減治療 · 藥物用量：麻黃9g、黑順片（先煎）12g、細(xì)辛6g、生姜12g、厚樸3g、桂枝6g、白芍6g、大棗6g、炙甘草6g、人參6g · 服藥7天后癥狀，打嗝頻率明顯減少，且發(fā)作時(shí)間也變?yōu)閮H在中午飯后至晚間發(fā)作，得小汗出，怕冷消失，食后惡心干嘔消失，口干口苦口渴消失，舌淡苔白，脈沉滑數(shù)。 · 換桂枝加人參湯收尾 · 藥物用量：桂枝12g、赤芍9g、炙甘草9g、人參6g、生姜9g、大棗9g、厚樸3g、百合6g，后未來診，未隨訪。 4、苓桂棗甘湯證 【病例1】 · （2021-5-26）羅某，一周前開始腹部刺痛，上腹痛完下腹痛，大便后可緩解部分，日常大便1-3次/天，成型、量可、無臭，腹痛時(shí)大便初硬后溏、量多、稍臭，怕熱、怕風(fēng)，上腹及兩脅部脹痛稍拒按，食欲減退，舌淡暗苔薄稍黃，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉濡滑。 · 根據(jù)已有信息，腹部痛、大便后可緩解部分、脈濡滑，考慮為水氣聚集于腹而出現(xiàn)相關(guān)癥狀（《傷寒論》試解No.65），考慮用苓桂棗甘湯；因腹部疼痛性質(zhì)為刺痛、舌下絡(luò)脈曲張考慮有瘀結(jié)于中下焦，但因?yàn)槊}沉濡不可下，所以不考慮抵當(dāng)丸、桃核承氣湯類方（《傷寒論》試解No.124、《傷寒論》試解No.125、《傷寒論》試解No.126），考慮用桂枝茯苓丸；因上腹及兩脅部脹痛拒按、下利，考慮有心下（胃）痞證，考慮用生姜瀉心湯（《傷寒論》試解No.157）。最終以苓桂棗甘湯、桂枝茯苓丸、生姜瀉心湯加柴胡三方合方治療。 · 以苓桂棗甘湯、桂枝茯苓丸、生姜瀉心湯三方合方，藥物用量：茯苓24g、桂枝9g、大棗9g、炙甘草6g、牡丹皮9g、桃仁9g、白芍9g、姜半夏12g、黃芩9g、干姜9g、黃連3g、黨參9g、柴胡12g，服藥7劑后，腹痛完全消失，大便正常成型量可，上腹脹消失，脈虛，左脈沉，舌下絡(luò)脈曲張減少，后續(xù)建議中成藥理中丸合小柴胡顆粒聯(lián)用，未隨訪。 【病例2】 · （2020-12-2）胡某，男，66歲，下肢皮膚瘙癢，右下肢遠(yuǎn)端尤甚，抓撓后出現(xiàn)皮損滲液，大便質(zhì)軟，大便時(shí)下腹脹/緊/抽痛，口不渴，汗多，頭身困重，頭暈、站立不穩(wěn)感，心慌，舌淡暗苔薄白，脈沉，既往有2型糖尿病病史，血糖控制不佳。 · 根據(jù)已有信息，下肢皮膚瘙癢、抓撓后出現(xiàn)皮損滲液、大便質(zhì)軟、口不渴、頭身困重、頭暈、站不穩(wěn)、心慌、脈沉均提示水濕病機(jī)；大便時(shí)下腹痛考慮苓桂棗甘湯條文“臍下悸”，且本身有水濕，因此直接予苓桂棗甘湯利水，本條若西醫(yī)則優(yōu)先考慮確認(rèn)是否由于糖尿病并發(fā)癥皮膚感覺異常及糖尿病足所致下肢瘙癢滲液。 · 以苓桂棗甘湯加減 · 藥物用量：茯苓15g、桂枝10g、大棗10g、炙甘草5g、川芎10g，服藥3天后瘙癢好轉(zhuǎn)8成，大便時(shí)下腹痛消失，頭暈、站立不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)，頭身困重明顯好轉(zhuǎn)，心慌好轉(zhuǎn)，舌淡暗苔薄白，脈沉，原方加苦參10g進(jìn)服3劑，隨訪訴癥狀全消，無不適，囑患者測(cè)血糖后復(fù)診，患者未再來診。 【病例3】 · （2021-3-24）趙某，女，47歲，十年前因大出血后出現(xiàn)明顯頭暈、乏力、氣短，后持續(xù)發(fā)作，刻下癥：頭暈、乏力、氣短，雙下肢外踝部水腫，怕冷、怕熱、怕風(fēng)，汗少，左下腹及下腹痛，疼痛性質(zhì)為拉扯痛+脹痛+隱痛，納差，眠差，醒后難以再次入睡，晨起頭身困重，尿頻、難憋，咽喉燒灼感、咽后壁起泡，口干口苦，舌尖紅苔白，脈滑。 · 根據(jù)已有信息，惡寒、惡風(fēng)、汗少均為太陽病范疇；頭暈、乏力、氣短、雙下肢外踝水腫、下腹隱脹扯痛（苓桂棗甘湯特征性癥狀）、頭身困重、小便不利均為水氣病表現(xiàn)；怕熱、納眠差，喉嚨燒灼感、咽后壁起泡、口干口苦（小柴胡湯特征性癥狀）、舌尖紅、脈滑均為一派少陽熱范疇，因此綜合來說，此為太陽少陽并病兼有水氣，故先治以解表利水、和解少陽，以苓桂棗甘湯合小柴胡湯加減處理（參考《傷寒論》試解No.65）。 · 以苓桂棗甘湯合小柴胡湯加減治療 · 藥物用量：茯苓15g、桂枝10g、大棗10g、炙甘草5g、桔梗10g、柴胡10g、姜半夏5g、黨參5g，服用5劑后，頭暈、乏力、氣短均明顯改善，雙下肢外踝部水腫稍好轉(zhuǎn)，左下腹及下腹腹痛明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，尿頻、難憋好轉(zhuǎn)，咽喉燒灼感、咽后壁起泡明顯好轉(zhuǎn)，口干口苦明顯好轉(zhuǎn)，舌尖稍紅苔白，舌下絡(luò)脈稍有曲張，脈滑弱，原方基礎(chǔ)上加用10g龍骨，患者后未再來診，未隨訪。 5、苓桂術(shù)甘湯證 【病例】 · （2020-5-17）陳某，稍動(dòng)即大汗淋漓，緊張時(shí)出汗明顯，睡前盜汗明顯，晨起衣衫全濕，怕熱，納可，容易發(fā)脾氣，頭部緊箍感，夜間睡眠差，晨起頭身困重，大便偏軟，小便可，口干口渴，飲水不完全緩解，舌紅苔稍黃厚，脈弦濡。 · 根據(jù)已有信息，怕熱、容易發(fā)脾氣、口干口渴、舌紅苔黃、脈弦考慮為少陽病柴胡湯證范疇；晨起頭身困重、大便偏軟、口渴飲水不完全緩解、脈濡考慮為水氣病范疇，頭部緊箍感同時(shí)符合水氣上沖和少陽氣郁的病機(jī)，因此考慮少陽病兼有水氣，治療以小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減。 · 藥物用量：柴胡24g、黃芩9g、黨參9g、姜半夏9g、炙甘草9g、生姜9g、大棗9g、茯苓18g、桂枝12g、生白術(shù)12g、生薏苡仁30g、龍骨15g、磁石15g。 · 服藥七天后，日間出汗明顯減少，緊張時(shí)出汗、睡前盜汗基本消失，怕熱減少，容易發(fā)脾氣明顯好轉(zhuǎn)，頭部緊箍感基本消失，睡眠好轉(zhuǎn)，沉重感好轉(zhuǎn)，脈轉(zhuǎn)柔和。以?原方守方7天，并囑托日常配合食療（赤小豆15g、白扁豆10g、生薏苡仁15g、石斛10g），未隨訪。 6、五苓散證 【病例1】 · （2021-02-20）梁某，女，53歲，間斷眼瞼及面部肌肉跳動(dòng)2年余，后背怕冷、怕熱，陣發(fā)性發(fā)熱、潮熱盜汗、心慌，雙膝關(guān)節(jié)酸軟乏力，明顯自汗，偶有冷汗，偶有左太陽穴頭痛，按壓時(shí)舒服，心慌、胸悶，大便臭，小便黃，進(jìn)食后胃脘部隱痛兼胃脹，打嗝排氣后、按壓后自覺舒服，容易生氣，口干、口苦、口渴，飲水后可解渴，口舌麻木，入睡困難，眠淺易醒，醒后不易再次入睡，多夢(mèng)，舌淡紅苔薄白水滑苔，脈左寸滑關(guān)尺細(xì)，右浮濡弦。既往史：糜爛性胃炎；瓣膜關(guān)閉不全。 · 根據(jù)已有信息，間斷眼瞼及面部肌肉跳動(dòng)（參見《傷寒論》試解No.29、《傷寒論》試解No.30、《傷寒論》試解No.38）、后背怕冷、自汗冷汗、關(guān)尺細(xì)均為陽虛津虛之象，左太陽穴頭痛提示為表證，按壓時(shí)舒服說明是虛證，為表虛證，進(jìn)食后胃脘部隱痛胃脹，且按壓后舒服，說明脾胃虛，打嗝后也舒服但按壓心下也舒服，說明稍有氣滯但不至于到實(shí)證的地步；怕熱、大便臭、小便黃、容易生氣、口干、口苦、口渴、口舌麻木、左寸脈滑、右脈浮弦均為熱證表現(xiàn)，且有少陽病柴胡證的典型表現(xiàn)——容易生氣、口干、口苦、脈弦；舌苔水滑、脈濡均為水飲之象。綜合考慮此患者為少陽病小柴胡湯證和瀉心湯證兼有水氣，治以和解少陽兼利水。 · 以小柴胡湯合五苓散加減，藥物劑量：柴胡18g、人參9g、黃芩9g、黃柏6g、黃連3g、姜半夏9g、干姜9g、大棗9g、炙甘草12g、澤瀉15g、茯苓9g、白術(shù)9g、豬苓9g、桂枝5g、生石膏15g；配合穴位埋線，取穴：大椎、督俞（雙）、脾俞（雙）、胃俞（雙）、上脘、中脘、天樞（雙）、水道（雙）、足三里（雙）、豐?。p）、合谷（雙）。 · 治療7天后，眼瞼及面部肌肉跳動(dòng)減少，潮熱、盜汗、心慌、胸悶均好轉(zhuǎn)，雙膝關(guān)節(jié)酸軟乏力明顯好轉(zhuǎn)，胃脘部隱痛、胃脹明顯好轉(zhuǎn)，打嗝消失，口干、口苦、口舌麻木均消失，舌淡紅苔薄白，脈同前。配合穴位埋線守方3劑，盜汗基本消失，潮熱、心慌、胸悶進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，配合穴位埋線守方7劑，未再來診，未隨訪。 【病例2】 · （2020-8-03）吐某，晨起頭身困重、勞累，怕熱，汗可，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，納可眠可，大便軟，黏廁所，小便少，口渴，飲溫水后不能解渴，脈濡，舌紅苔薄黃。 · 根據(jù)已有信息，本患者為典型水氣病患者，晨起頭身困重、勞累、大便軟、黏廁所、小便不利而口渴且飲后不解渴、脈濡均為水氣病范疇；怕熱考慮為陽?。ㄉ訇?陽明）范疇。 · 治療以五苓散原方，藥物用量：澤瀉15g、茯苓10g、豬苓10g、白術(shù)10g、桂枝5g。服藥五天后，癥狀全消，訴無不適，希望后續(xù)繼續(xù)調(diào)理脂肪肝，其脈仍濡，原方守方。 【病例3】 · （2020-3-1）雍某，女，51歲，夜間腹脹伴口干舌燥1年余，心下脹滿，稍進(jìn)食即加重，按壓后舒服，腹脹時(shí)伴打嗝，打嗝、矢氣后舒服；偶有腹痛，腹痛時(shí)伴腹瀉，糞便以黏液伴食物殘?jiān)鼮橹?，有酸臭味，腸鳴音亢進(jìn)；入睡困難，容易醒，醒后難以再次入睡，目澀；尿頻、尿急，尿量少，大便黏膩不成形，粘馬桶，有肛門灼熱感；口干舌燥，渴而不欲飲，飲水后不解渴，白帶量多，色黃，有異味；舌紅苔黃膩干，舌苔有細(xì)裂紋，舌尖痛，脈滑實(shí)，既往史：2019年8月行子宮切除術(shù)。 · 根據(jù)已有信息，心下脹滿、稍進(jìn)食即加重、按壓后舒服的癥狀鎖定此為少陽病范疇的心下（胃）痞證，后續(xù)腹脹時(shí)伴打嗝且打嗝、矢氣后舒服、腹痛伴腹瀉、糞便以黏液伴食物殘?jiān)鼮橹?、腸鳴音亢進(jìn)、大便黏膩不成形而粘馬桶的癥狀也均符合此診斷；其次口干、目澀、大便酸臭、肛門灼熱感，失眠、白帶量多色黃有異味、舌紅苔黃膩干、舌尖痛、脈滑實(shí)均為少陽之熱盛的表現(xiàn)，也符合“但見一證便是不必悉具”的柴胡證范疇；小便不利（尿頻尿急尿量少）、渴而不欲飲、飲水后不解渴為典型的水氣病五苓散證。因此以和解少陽、健胃祛水為治法。 · 首診以小柴胡湯合半夏瀉心湯合五苓散加減 · 藥物用量：茯苓15g、白術(shù)10g、桂枝10g、炙甘草10g、柴胡12g、法半夏10g、黃芩9g、黃柏6g、黃連6g、大黃10g、龍骨15g、牡蠣15g、薏仁20g，服藥5天后胃脹、腸鳴音明顯減輕，腹痛時(shí)腹瀉、粘液便消失，肛門灼熱感減輕，舌紅苔薄黃稍干，脈濡實(shí)，尿頻、尿急減少，守方5劑，后未來診，未隨訪。 7、真武湯證 【病例】 · （2021-06-20）某某，慢性支氣管炎，咳喘，咽喉不癢不痛，自覺氣上沖，咽喉有痰，長(zhǎng)期咽喉有異物感，怕冷怕風(fēng)，出汗正常，納可，眠差，難入睡且容易醒，大便1-2天/次，質(zhì)硬味臭，小便可，口干口渴，喜熱飲，飲后可緩解，自覺容易勞累，舌淡暗，稍水滑，脈細(xì)弱，其余癥狀均為陰性。既往用苓桂術(shù)甘湯加半夏厚樸杏仁后癥狀未明顯改善，好一天壞一天?，F(xiàn)服左氧氟沙星、孟魯司特、復(fù)方福爾可定口服液均無效。 · 根據(jù)已有信息，咳喘、咽喉異物感、眠差、難入睡且容易醒、大便質(zhì)硬味臭考慮有少陽陽明之邪熱或有虛陽外浮之虛熱；怕冷怕風(fēng)、容易勞累、舌淡暗、脈細(xì)弱考慮為陰病范疇；氣上沖、舌苔稍水滑考慮為水氣（上沖）所致，治療第一階段考慮以溫陽祛水法治療，第二階段再行處理邪熱部分。 · 首診以真武湯2劑試探：茯苓12g、白術(shù)12g、白芍12g、生姜12g、附子（先煎）9g，服藥后自訴咳喘較前好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)夜間睡眠變差，且出現(xiàn)口渴（第二天白天口渴消失）、夢(mèng)多，舌雖淡暗但較前稍有血色，脈細(xì)緩，尺弱，余癥同前； · 復(fù)診以真武湯加厚樸杏仁3劑處理，服藥后咳喘明顯好轉(zhuǎn)，但夜間睡眠差，自覺興奮，脈較前有力； · 三診以真武湯加厚樸杏仁加龍骨牡蠣3劑處理，服藥后咳喘基本消失，夜間睡眠較前好轉(zhuǎn)，但仍有口渴，舌苔稍厚；停藥后2天隨訪，咳喘均不明顯，睡眠恢復(fù)至尚可。 九、水氣病基本治療總結(jié) 【表證兼有水飲】 · 且下腹水氣重：茯苓桂枝大棗甘草湯（茯苓：桂枝：大棗：甘草=6兩：4兩：4兩：2兩） · 且胃中水氣重/已出現(xiàn)水氣上沖：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（茯苓：桂枝：白術(shù)：甘草=4兩：3兩：2兩：2兩） · 且表證為太陽中風(fēng)證（桂枝湯證）：桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯（其中茯苓：桂枝：白術(shù)：甘草=3兩：3兩：3兩：2兩） · 且小便不利而消渴（或伴飲水則嘔/水入即吐）:五苓散（茯苓：桂枝：白術(shù)：豬苓：澤瀉的比例為3兩：2兩：3兩：3兩：5兩） · 且小便不利而不渴/水氣上沖而惡心欲嘔：茯苓桂枝生姜甘草湯（茯苓甘草湯）（茯苓：桂枝：生姜：甘草=3兩：2兩：3兩：1兩） · 且內(nèi)陷陰證有身體骨節(jié)煩疼短氣水腫小便不利：桂枝附子湯（桂枝：附子：生姜：大棗：甘草=4兩：9兩：3兩：3兩：2兩）、桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯（附子：白術(shù)：生姜：大棗：甘草=9兩：4兩：3兩：3兩：2兩）、甘草附子湯（桂枝：附子：白術(shù)：甘草=4兩：6兩：2兩：2兩） · 且內(nèi)陷陰證有筋跳肉攣寒戰(zhàn)眩暈：真武湯（附子：白術(shù)：茯苓：生姜：芍藥的比例為4兩：2兩：3兩：3兩：3兩） · 且內(nèi)陷陰證有體痛骨節(jié)痛肢寒：附子湯（附子：白術(shù)：茯苓：人參：芍藥的比例為8兩：4兩：3兩：3兩：3兩） · 且表證為少陰表證（無汗）：麻黃附子細(xì)辛湯 · 且表證為太陽傷寒證（無汗）：小青龍湯 · 且內(nèi)陷陽明（癥）而無汗身重：大青龍湯 *大小青龍湯多見于水飲停于肺，苓桂劑及真武湯類、附子湯類多見于水飲停于胸腹。 【里證兼有水飲】 · 且內(nèi)陷陽明津虛熱盛有發(fā)熱小便不利而口渴：豬苓湯（豬苓：茯苓：澤瀉：阿膠：滑石=1兩：1兩：1兩：1兩：1兩） · 且水結(jié)于里（胸水/腹水）有心下脅下硬滿痛且干嘔短氣：十棗湯（芫花：甘遂：大戟：大棗=2g：2g：2g：1斤） · 且內(nèi)陷陽明黃疸有口渴小便不利劑頸而還：茵陳蒿湯（茵陳：梔子：大黃=6兩：3兩：2兩） · 且內(nèi)陷陽明結(jié)胸：大陷胸丸（大黃：葶藶子：芒硝：杏仁：甘遂：白蜜=2g：2g：2g：2g：2g：40ml）、大陷胸湯（大黃：芒硝：甘遂=6兩：6兩：2g） · 且內(nèi)陷陰證有筋跳肉攣寒戰(zhàn)眩暈：真武湯（附子：白術(shù)：茯苓：生姜：芍藥的比例為4兩：2兩：3兩：3兩：3兩） · 且內(nèi)陷陰證有體痛骨節(jié)痛肢寒：附子湯（附子：白術(shù)：茯苓：人參：芍藥的比例為8兩：4兩：3兩：3兩：3兩） · 且內(nèi)陷陰證有厥冷吐逆頭痛頭暈：吳茱萸湯（吳茱萸：人參：生姜：大棗的比例為3兩：3兩：6兩：3兩） |
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