神經(jīng)纖維瘤?。?/span>Neurofibrosis，NF）

1.要點（Key concepts）

■ 是一組有多發(fā)全身系統(tǒng)腫瘤或腫瘤樣病變的常染色體顯性遺傳病，分為I型和Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病。前者可伴有顱內(nèi)良惡性病灶，常發(fā)生于幼兒或兒童；后者常發(fā)生于成年人，相關(guān)神經(jīng)鞘瘤WHO分級為I級。

■ “一多兩早”是NF的主要特點，即病灶多發(fā)、發(fā)病年齡早于散發(fā)特異腫瘤的平均發(fā)病年齡，亦早于一級親屬NF發(fā)病年齡。

■ 30%～40%的NF1患者伴發(fā)視交叉毛細胞型星形細胞瘤，70%兒童視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者有NF1。雙側(cè)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤對NF1有特異性診斷意義；33%以上的NF1患者有叢狀神經(jīng)纖維瘤，局灶性白質(zhì)或深部灰質(zhì)病變也可為NF1提供診斷依據(jù)；雙側(cè)聽神經(jīng)瘤于NF2有特異性診斷價值，多發(fā)性腦膜瘤和膠質(zhì)錯構(gòu)可為NF2提供診斷依據(jù)。

2.概述（Brief introduction）

■ NF1發(fā)病率在1:3000左右，是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病之一，是最常見的常染色體遺傳性疾病，也是最常見的遺傳性腫瘤綜合征；NF2的發(fā)病率為1:4000～1:25000。

■ NF1以阿拉伯-以色列人種發(fā)病率更高，伴有斑疹性色素沉著者病死率高；NF2好發(fā)于30歲左右成年人，無性別和種族差異，但女性患者妊娠時期可加重病情。

■ 好發(fā)部位與特異病變：

① NF1

·局灶性異常信號（Foci of abnormal signal intensity，F(xiàn)ASI），好發(fā)部位為

蒼白球、白質(zhì)、丘腦、海馬、腦干等深部白質(zhì)和皮質(zhì)。

·視神經(jīng)膠質(zhì)瘤（Optic glioma）見于視神經(jīng)。

·叢狀神經(jīng)纖維瘤（Plexiform neurofibroma，PNF），可見于任何顱內(nèi)神經(jīng)走行部位。

② NF2

·多發(fā)非中線腦神經(jīng)鞘瘤、顱內(nèi)腦膜瘤。

·中線部位室管膜瘤，腦干多見。

■ NF的發(fā)病機制：

I型和Ⅱ型的突變位點分別為17q11.2和22q12。

■ NF1診斷標(biāo)準(zhǔn)：

存在以下兩種或兩種以上的癥狀：

① ≥6個咖啡牛奶斑，青春期前直徑＞5mm，青春期后直徑＞15mm；

② ≥2個任何一種類型的神經(jīng)纖維瘤或一個叢狀神經(jīng)纖維瘤；

③ 腋下和（或）腹股溝雀斑狀色素沉著；

④ 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；

⑤ 明確的骨病變，如蝶骨翼發(fā)育不良、長骨皮質(zhì)薄、伴或不伴假關(guān)節(jié)；

⑥ 一級親屬有NF1。

■ NF2診斷標(biāo)準(zhǔn)：

① 雙側(cè)聽神經(jīng)瘤；或

② 一級親屬有NF2；或

·單側(cè)有聽神經(jīng)瘤；或

·腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、眼球后包膜下渾濁，或大腦鈣化；或上述病變中的兩個

③ 如下中的兩個：

·單側(cè)聽神經(jīng)瘤

·多發(fā)性腦膜瘤

·或者神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、眼球后包膜下混濁以及大腦鈣化。

■ NF1與NF2獲得性突變各約占50%，NF2的母系基因遺傳作用較強。

■ NF2的臨床分型：早期發(fā)作快速進展型和晚期發(fā)作趨于良性型，又分別稱作Wishart型和Gardenner型。

3.影像表現(xiàn)（Imaging findings）

■ MRI平掃：

① 局灶性異常信號：病灶多位于蒼白球、白質(zhì)、丘腦、海馬、腦干等深部白質(zhì)和皮質(zhì)；可呈多發(fā)散在小病灶，亦可呈大片狀，邊界銳利或模糊。

② 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：早期可見視神經(jīng)異常增厚，串珠樣增長并紆曲，眶內(nèi)“屈曲”，視神經(jīng)鞘硬膜擴張，后期可由視束延伸至外側(cè)膝狀體和視放射。

③ 叢狀神經(jīng)纖維瘤：眼眶、頭皮或顱底神經(jīng)呈蛇形或繩狀增粗。

④ 聽神經(jīng)鞘瘤：CPA區(qū)團塊狀病灶，與巖骨交角為銳角，尖端指向內(nèi)聽道，內(nèi)聽道內(nèi)亦有病灶充填，多伴有內(nèi)聽道擴大。病灶較小時，腫塊信號多均勻一致，總體來說比NF1更容易發(fā)生囊變和出血，且見于較大病灶或年齡較大的患者。

⑤ 腦膜瘤：圓形或類圓形病灶，邊緣清楚，寬基底起源于周圍腦膜，病灶邊緣切線與之呈鈍角，具備腦外腫瘤征象。

⑥ T1WI示FASI信號不一，可隨年齡增長而升高；聽神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤多呈低或等信號影；T2WI示FASI呈高信號，PNF呈高信號，中心可見圓形膠原低信號——靶征（“target”sign）；ONG和PNF信號存在階段性改變；小的聽神經(jīng)鞘瘤在高分辨T2WI上方可清晰顯示，多呈等高信號影；腦膜瘤周邊可出現(xiàn)明顯水腫帶，呈明顯高信號影環(huán)繞瘤周（圖1，圖2）。

■ MRI增強：FASI病灶多無強化，進展可出現(xiàn)強化；PNF和ONG強化特點呈階段性變化；聽神經(jīng)鞘瘤及其他神經(jīng)鞘瘤強化明顯，囊變、壞死和出血灶不強化，薄層脂抑制T1WI增強像對于發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道內(nèi)的小聽神經(jīng)瘤病灶非常有幫助；腦膜瘤多呈均勻性顯著強化，也可呈斑塊狀。

■ FLAIR:為顯示FASI的最佳序列。FASI可增大2～10年，20年之后縮小或消退。11%的病灶可出現(xiàn)進展表現(xiàn)，如病灶數(shù)目增多、出現(xiàn)瘤周占位效應(yīng)、病灶累及腦干、胼胝體或小腦。

■ DWI：FASI的ADC值可增高；腦膜瘤彌散受限，呈高信號灶。

■ MRS:Cho升高，ONG和PNF升高更明顯；另外ONG和PFN示NAA峰明顯下降，而FASI趨于正常；聽神經(jīng)鞘瘤常缺少NAA峰和乳酸峰；腦膜瘤無NAA峰，乳酸峰可有可無。

4.鑒別診斷（Differential diagnosis）

■ 黑色素瘤：多發(fā)黑色素瘤，信號多為T1WI高信號，T2WI低信號影，容易出血，明顯強化，臨床惡病質(zhì)。

■ 轉(zhuǎn)移瘤：臨床存在原發(fā)腫瘤病史，女性多為乳癌，男性多為肺癌。好發(fā)于皮髓質(zhì)交界，圓形或類圓形，小病灶大水腫，環(huán)形明顯強化。

■ 多發(fā)腦膜瘤：常有腦放射治療史或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病史。

■ 皮樣囊腫：為神經(jīng)溝閉合時外胚層組織包埋所致。內(nèi)含皮膚全層成分，典型者含有脂肪成分，T1WI上呈高信號影，T2WI圖像上多為低信號影，可多囊狀，破裂者?？梢娀瘜W(xué)位移偽影。

■ 表皮樣囊腫：是妊娠3—5周神經(jīng)管閉合時神經(jīng)系統(tǒng)從表皮外胚層不完全分裂所致，在神經(jīng)溝內(nèi)仍有異位的外胚層細胞存在。T1WI多為等低信號，T2WI上表現(xiàn)為高信號影。DWI見彌散受限，F(xiàn)LAIR示略高于腦脊液信號。輕度強化或不強化。

圖1 軸位T1WI（a）:雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部見斑片狀不規(guī)則稍低信號。左側(cè)眼球突出，左側(cè)視神經(jīng)異常增粗，串珠樣增長并紆曲。左側(cè)眼眶及左顳部頭皮軟組織增厚，其內(nèi)見多發(fā)圓形低信號。軸位T2WI（b）:雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部病灶呈稍高信號，邊界不清。左側(cè)眼眶及左顳部頭皮軟組織內(nèi)見圓形多發(fā)高信號，中央見等信號，呈“靶征”。軸位增強掃描（c）:左側(cè)視神經(jīng)病灶、左側(cè)眼眶及左顳部頭皮軟組織內(nèi)均呈中度欠均勻強化。余病灶未見強化。CT（d、e）:左側(cè)蝶骨翼形態(tài)不規(guī)則，骨質(zhì)變薄

圖2 軸位T1WI（a、d）:雙側(cè)CPA區(qū)見不規(guī)則稍低信號團塊影，雙側(cè)內(nèi)聽道擴大。左側(cè)蝶骨嵴旁、右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)、左枕部上矢狀竇旁見多發(fā)大小不等的等信號團塊影。左額葉及顳葉見不規(guī)則片狀稍低信號影。軸位T2WI（ b、e）:雙側(cè)CPA區(qū)病灶呈不規(guī)則等信號。左側(cè)蝶骨嵴旁、右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)、左枕部上矢狀竇旁病灶呈等、稍高信號，邊界清晰。左額葉及顳葉見不規(guī)則片狀稍高信號影，邊界不清。軸位、矢狀位及冠狀位增強掃描（c、f、g、h）:雙側(cè)CPA區(qū)病灶呈明顯欠均勻強化。左側(cè)蝶骨嵴旁、右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)、左枕部上矢狀竇旁、額頂部大腦鐮旁、延髓腹側(cè)病灶呈明顯均勻強化，部分可見“腦膜尾征”。左額葉及顳葉病灶未見強化