臨床思想的來歷最早是張仲景序文寫到的“思求經(jīng)旨，以演其所知”，批評“各承家技，一直順舊”，這要求醫(yī)生在臨床中要多讀經(jīng)典、多領(lǐng)會、多立異。

象數(shù)理論的實(shí)踐

道家常稱“天人合一”。著重的是一，但從醫(yī)學(xué)的角度看，長時(shí)刻仰觀天象，俯察地輿，意圖是中知人事。中醫(yī)疾病發(fā)生學(xué)的起點(diǎn)就是人與天然是否諧和，這聯(lián)系到疾病的發(fā)生。《傷寒論》序文說：“天布五行，以運(yùn)萬類，人稟五常，以有五臟；經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通?！边@是人與六合相應(yīng)的反映。《素問·五運(yùn)轉(zhuǎn)大論》曰：“黃帝坐明堂，始正天綱，觀臨八極，考建五常?！标庩栁逍袑W(xué)說是對六合天然環(huán)境的原創(chuàng)概念、原創(chuàng)理論，并反映天然的常態(tài)規(guī)則。由于知道到天人相應(yīng)的客觀存在，這些概念與理論又作為知道、探求人與天然聯(lián)系的思想坐標(biāo)。而象數(shù)思想就是知道天人相應(yīng)規(guī)則的原創(chuàng)思想辦法了。天人相應(yīng)觀首要說明人與環(huán)境是敞開溝通而又諧調(diào)和和的，人與外環(huán)境不諧和即得外感病，人的內(nèi)環(huán)境不諧和即得內(nèi)傷疾病。

在《傷寒論》中首先是三陰三陽辨病，就是陰陽象數(shù)思想，也是《素問·至真要大論》陰陽之氣一分為三，“以名命氣，以氣命處”“氣之多少異用也”的使用。三陰三陽病有“康復(fù)日”“欲解時(shí)”就是象數(shù)思想的理論推演作猜測。簡單說，所謂象，《易傳》說是“觀物取象”“觀象取意”，有意象、法象，是客觀存在的反映。所謂數(shù)，是數(shù)量多少，更是時(shí)空的記載。筆者以為，《內(nèi)經(jīng)》中標(biāo)本氣學(xué)說是象數(shù)思想在醫(yī)學(xué)理論上推導(dǎo)出來的，用以說明人體三陰三陽習(xí)慣六氣改變的病理轉(zhuǎn)歸?！?a href="http://www./lilunshuji/shanghanlun/" target="_blank">傷寒論》六經(jīng)證治系統(tǒng)有很多方證與標(biāo)本中氣學(xué)說相吻合、相支撐。

太陽寒化病變時(shí)受少陰陽熱的支撐調(diào)理，如《傷寒論》第20條桂枝加附子湯證。少陰熱化病變時(shí)受太陽津液貯調(diào)，如第319條豬苓湯證。陽明燥化病變時(shí)受太陰津液調(diào)理，如第247條脾約丸證。太陰濕化病變時(shí)受陽明燥熱調(diào)理，如第279條桂枝芍藥大黃湯證。少陽相火病變時(shí)受厥陰營血的調(diào)理，如第269、270條證示。而厥陰營血失調(diào)時(shí)，風(fēng)從內(nèi)生，受少陽氣津的調(diào)理，如第379條小柴胡湯證。當(dāng)然，《傷寒論》對標(biāo)本中氣學(xué)說也有修正與展開，最明顯的是少陰病寒化多、熱化少。究竟《傷寒論》論述的是以風(fēng)寒為主的六氣，而標(biāo)本中氣理論推演的六氣是均勻的。這就是目標(biāo)數(shù)推導(dǎo)理論的醫(yī)療實(shí)踐。

《傷寒論》 中還記載了不少人與六合相應(yīng)而發(fā)生種種生理、病理改變及其診治方藥的例子。如《傷寒論》的白虎加人參湯條下：“此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不行服”“與之則嘔利而腹痛”，一味“麻黃醇酒湯”治黃疸，春月用水煎，冬月用酒煎。這些醫(yī)治都是使人的陰陽與六合天然陰陽消長同步的醫(yī)治手法。

張仲景以為要知道與使用天人相應(yīng)的客觀規(guī)則，就必須運(yùn)用象數(shù)思想分辯疾病、猜測結(jié)果。經(jīng)過各種方術(shù)諧和陰陽象數(shù)，就是“法于陰陽，和于法術(shù)”。

臨床根本思想

首辨病，求病因，知?jiǎng)菸?，識病傳

《傷寒論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。”傷于寒邪外感是病因，太陽受病是病位，是否傳變需求調(diào)查脈癥。

首辨病 傷寒三陰三陽病是六個(gè)分類范疇，確立病名，主癥、病因、病機(jī)即在某范疇內(nèi)。辨病分類就是便于知道疾病的源頭地點(diǎn)。

求病因，知?jiǎng)菸?這是審因辨證的進(jìn)程，知道三陰三陽病，就是知道疾病的勢位。不少人了解辨證論治時(shí)，只注重了當(dāng)下的證候，辨寒熱虛有用方，而忽略了對病情的展開改變，即：對動(dòng)態(tài)的曩昔、現(xiàn)在、將來的剖析，結(jié)果是限制了自己對疾病的知道，也往往容易失誤。如《傷寒論》說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！奔偃绮槐娌?，不知是傷寒，不問曩昔只見現(xiàn)證，有或許被誤以為胃陰虛證。

從傷寒與雜病治病傳變 一般來說，傷寒病按三陽三陰病傳；雜病從臟腑辨證，即“見肝之病，知肝傳脾，領(lǐng)先實(shí)脾”，從五行勝復(fù)中猜測。傷寒雜病兼有者，應(yīng)知先后病。傷寒與雜病，理論上天壤之別，實(shí)際上卻很難分開。

診脈參證，審判病機(jī)勢位

“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。”《傷寒論》中對脈象的論述，有時(shí)是病機(jī)的表達(dá)，有時(shí)是判別征兆的標(biāo)志，有時(shí)是施治的攻略。

辨證抓主癥

“有一分惡寒，便有一分表證?！庇秩纭?a href="http://www./lilunshuji/shanghanlun/" target="_blank">傷寒論》第101條寫明柴胡證若干，并附“但見一癥就是，不用悉具?！迸R床上捉住主癥醫(yī)治，其他問題可方便的解決。

選方主證

隨機(jī)運(yùn)用 就是《內(nèi)經(jīng)》所謂“必伏其所主，而先其所因”臨床思想的表現(xiàn)。

序貫用方 “傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之?！薄安∫顼嬚撸?dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。”“傷寒，服湯藥，下利不止?！t(yī)以理中與之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便。”這種序貫是建立在對病程的剖析后，有計(jì)劃地用方醫(yī)治，而不是盲意圖。對中醫(yī)理論及方劑掌握得越多，臨床醫(yī)治雜亂病例成功概率就越大。

從小青龍湯證加減看傷寒論的辨治思想

小青龍湯的病因病機(jī)應(yīng)是傷寒有表證，內(nèi)有停飲、水氣，臨床組方用桂枝芍藥、甘草解表，干姜、細(xì)辛、五味子化停飲止咳，假如是干嘔發(fā)熱而咳，就加麻黃、半夏等。歸納說，因、機(jī)、癥、方藥是其辨治思想。

重溫《傷寒論》的上述內(nèi)容，或許可用“診病審因，辨證察機(jī)，隨機(jī)選方，無方立法，對癥用藥”五句話來歸納，能直接深刻地反映根本臨床思想形式。

醫(yī)治辦法與對病下藥

中藥的收集、加工多考慮時(shí)節(jié)的影響；中藥的四氣五味、升降浮沉；煎藥用的甘瀾水、清漿水、潦水、清酒、苦酒、麻沸湯等均反映了象數(shù)思想。中藥服藥時(shí)刻、辦法也與時(shí)節(jié)、四時(shí)、晝夜、平旦、日晡等相關(guān)。當(dāng)然，除口服之外，還有豬膽灌腸、瓜蒂催吐、陰道納藥、苦參湯外洗、當(dāng)歸生姜羊肉湯藥膳等多種途徑，無不表現(xiàn)了“法于陰陽，和于法術(shù)”。

值得留意的是《傷寒論》燒裈散治陰陽易，反映了激活免疫機(jī)制的效果，有點(diǎn)像古代的人痘接種防治天花。《金匱要略》肘后獺肝散治“鬼疰，一門相染”。用獺肝散口服醫(yī)治，是補(bǔ)充進(jìn)步本身免疫機(jī)制的醫(yī)治手法。本草中沒有燒裈與獺肝，但這些都是天然療法當(dāng)中較先進(jìn)的免疫醫(yī)治辦法，是中醫(yī)對特別疾病的辨病用方醫(yī)治，值得現(xiàn)代中醫(yī)留意與反思。

象數(shù)思想是《傷寒論》臨床理論思想的柱石，以方術(shù)諧和人與天然的陰陽象數(shù)，致使平和是理論導(dǎo)向。六經(jīng)證治系統(tǒng)是對《內(nèi)經(jīng)》標(biāo)本中氣學(xué)說最大的醫(yī)療實(shí)踐。首辨病、求病因、知?jiǎng)菸弧⒆R病傳以認(rèn)?。槐孀C要善抓主癥，然后選方主證、無方立法、對癥用藥。這是它的根本臨床思想途徑?；驓w納為“診病審因，辨證察機(jī)，隨機(jī)選方，無方立法，對癥用藥”五句話。辨證察機(jī)重點(diǎn)是抓主癥。而醫(yī)治辦法除注重象數(shù)思想辨治之外，對特別病也有特別的直接辨病用藥。均值注重。這就是《傷寒論》原創(chuàng)的多元臨床思想。但思想觀的魂靈更在于勤求古訓(xùn)出領(lǐng)悟，采方活用立異知。

《傷寒論》研討思路

前史上研討《傷寒論》稀有百家，其中有代表性的是宋代成無已《注解傷寒論》，用經(jīng)典醫(yī)籍注釋。清代尤在涇的《傷寒貫珠集》以病證類方，清代柯琴《傷寒來蘇集》以方類證，并作串解。近代日本學(xué)者以吉益東洞為首，在明治維新時(shí)期，醫(yī)療系統(tǒng)以西醫(yī)為主的大背景下，堅(jiān)持倡導(dǎo)“東瀛醫(yī)學(xué)”“漢方醫(yī)學(xué)”，把中醫(yī)分成醫(yī)經(jīng)派與經(jīng)方派，注重發(fā)揚(yáng)經(jīng)方的臨床使用，把物理學(xué)的單一要素作科學(xué)實(shí)驗(yàn)的調(diào)查辦法引進(jìn)對中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的認(rèn)知上來。這在其時(shí)的日本甚至中國均有積極的影響。時(shí)過境遷，假如至今仍否定文明科技的傳承展開的前史事實(shí)，對《傷寒論》作切斷前史的研討，只會徒增人為的困難。這也是我國學(xué)者遍及不認(rèn)可、不選用的研討辦法。所以，筆者從追溯源流下手，討論經(jīng)典之間的臨床思想辦法辦法，是原創(chuàng)臨床思想的第一步傳承。

《傷寒論》原創(chuàng)思想的啟示

《傷寒論》為咱們供給了向上溯源《內(nèi)經(jīng)》的理論思想導(dǎo)向，向下開啟后學(xué)臨床思想根本途徑，然后成為后學(xué)的臨證攻略。當(dāng)然，僅憑學(xué)習(xí)《傷寒論》來認(rèn)知臨床思想學(xué)肯定是不行的，特別后世很多的臨床實(shí)踐累積不斷豐富臨床思想辦法辦法。因而，從源流展開對臨床思想學(xué)的理論整理與歸納總結(jié)后世實(shí)踐積淀，應(yīng)是建設(shè)中醫(yī)新學(xué)科的方向。

為了知道天人相應(yīng)的客觀存在的規(guī)則，中華民族的先人最早創(chuàng)造出象數(shù)思想，可推溯源到五千年前河圖、洛書、天干、地支、陰陽五行象數(shù)等。而象數(shù)思想使用到醫(yī)學(xué)理論上首先是《內(nèi)經(jīng)》，特別是七篇大論。但張仲景的《傷寒論》將《內(nèi)經(jīng)》的這些象數(shù)思想的醫(yī)學(xué)理論，特別是標(biāo)本中氣學(xué)說作了大膽而成功的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。也就是把人的三陰三陽的陰陽象數(shù)客觀存在作為知道疾病發(fā)生、展開改變規(guī)則，并輔導(dǎo)確診和預(yù)后。根據(jù)不同疾病審因療疾、辨證用方、對癥下藥，意圖在于順?biāo)浦坩t(yī)治疾病。

另一方面，象數(shù)思想在生命科學(xué)范疇不斷浸透，延伸成中醫(yī)的辨證思想。這一實(shí)踐進(jìn)程中，人們往往忘記了象數(shù)思想在辨證論治中的運(yùn)用，應(yīng)不斷認(rèn)知、諧和人與天然的象數(shù)相諧和即“法于陰陽，和于法術(shù)”的防治思想。幾千年的實(shí)踐驗(yàn)證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)就是臨床思想的使用的結(jié)晶。

西醫(yī)對人與天然的知道更多的是留意到微生物環(huán)境對人的影響，而中醫(yī)首先從天然界的六淫作為外因影響人體導(dǎo)致生病的疾病觀。筆者想象，若與時(shí)俱進(jìn)，把六氣分為邪與氣致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物質(zhì)等物理、化學(xué)因子對人體外環(huán)境及內(nèi)環(huán)境的相應(yīng)影響，六淫、六邪多相感發(fā)病，六氣多相應(yīng)發(fā)病。比方風(fēng)濕、哮喘、冠心病等宿疾表里相應(yīng)方可發(fā)生。尋覓天人相應(yīng)詳細(xì)的客觀途徑，將會對中醫(yī)根本理論發(fā)生更深化、科學(xué)、詳細(xì)的說明，或許會對中醫(yī)學(xué)發(fā)生巨大的推進(jìn)效果。（王伯章）