【例1】2010N77A 下列治療休克的措施中，最重要的是

A．應(yīng)用血管活性藥
B．補(bǔ)充血容量
C．糾正酸堿平衡失調(diào)
D．保持合適的體位并吸氧

【例2】2007N87A 下列選項中，對休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害較嚴(yán)重的是

A．心源性休克
B．低血容量性休克
C．感染性休克
D．過敏性休克

【例3】2022N58A.休克代償期的臨床表現(xiàn)是

A.血壓正?；蛏愿撸穆屎兔}壓正常         
B.血壓正?；蛏缘停穆屎兔}壓正常
C.血壓正?；蛏愿撸穆始涌?，脈壓縮小     
D.血壓正常或稍低，心率加快，脈壓增加

1.低血容量性和感染性休克在外科最常見；微循環(huán)占總循環(huán)的量的20%；
汪師兄提醒：所有類型的休克，無論是低血容量性休克還是感染性休克，首先最重要的治療措施都是補(bǔ)充血容量

2.休克的臨床表現(xiàn)和程度

汪師兄提醒：
①神志清楚+口渴+脈搏<100次/分+收縮壓正?；蛏陨?/span>=輕度休克（失血量<20%，<800ml）；
②神志尚清+很口渴+脈搏100~120次/分+收縮壓70~90mmHg=中度休克（失血量20%~40%，800~1600m1）；
③神志不清+非?？诳?/span>+脈搏速而細(xì)弱或摸不清+收縮壓<70mmHg=重度休克（失血量>40%，>1600m1）。

3.休克的監(jiān)測

【一般監(jiān)測】
（1）精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。
（2）皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志。
（3）血壓：通常認(rèn)為收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；
（4）脈率：脈率是休克監(jiān)測中的又一重要生理指標(biāo)。
①休克早期，脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前，表現(xiàn)為脈率加快，血壓正常；
②休克失代償期，脈率加快，血壓下降；
③休克好轉(zhuǎn)時，脈率往往已恢復(fù)，但此時血壓可以
①尿少通常是休克早期和休克未完全糾正的表現(xiàn)。
②尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；
③血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。

【特殊監(jiān)測】 
（1）中心靜脈壓（CVP）：中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系；
①CVP的正常值為5~10cmH₂O；
②當(dāng)CVP<5cmH₂O時，表示血容量不足；
③CVP>15cmH₂O時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；
④若CVP>20cmH₂O時，則表示存在充血性心力衰竭。

（2）動脈血?dú)夥治?/span>：PaO₂正常值為80~100mmHg；PaCO₂正常值為36~44mmHg。
①休克時因肺換氣不足，體內(nèi)二氧化碳聚積致PaCO₂明顯升高；
②相反，如病人原來并無肺部疾病，因過度換氣可致PaCO₂較低；
③若PaCO₂超過45~50mmHg，常提示肺泡通氣功能障礙；

（3）動脈血乳酸鹽測定：組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥；
①正常值為1~1.5mmol/L，危重病人有時會達(dá)到4mmol/L；
②乳酸的水平與病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)的高乳酸血癥往往表明病人死亡率增加；

（4）DIC的檢測
①血小板計數(shù)<80×10⁹/L；
②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；
③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；
④3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性；
⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等；
該5項檢查中出現(xiàn)3項以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC；
汪師兄提醒：血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)；尿量是最能反映休克治療效果的指標(biāo)；

【治療】
（1）緊急治療  采取頭和軀干抬高20°~30°、下肢抬高15°~20°體位，以增加回心血量。
（2）補(bǔ)充血容量  是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。對休克病人，爭取在診斷的最初6小時這一黃金時段內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇，以盡快恢復(fù)最佳心搏量、穩(wěn)定循環(huán)功能和組織氧供；這一治療休克的策略被稱為早期達(dá)標(biāo)治療（EGDT）。
（3）積極處理原發(fā)病  
（4）糾正酸堿平衡失調(diào)   為什么外科提倡“寧酸勿堿”？
①按照血紅蛋白氧合解離曲線的規(guī)律，堿中毒使血紅蛋白氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白釋出，可使組織缺氧加重，故不主張早期使用堿性藥物；而酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白解離，從而增加組織供氧；
②目前對酸堿平衡的處理多主張寧酸毋堿；
③根本措施是改善組織灌注，并適時和適量地給予堿性藥物；

（5）血管活性藥物的應(yīng)用  
①多巴胺是最常用的血管活性藥；
②去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物；
③異丙腎上腺素是能增強(qiáng)心肌收縮和提高心率的β受體興奮劑，因?qū)π募∮袕?qiáng)大收縮作用和容易發(fā)生心律不齊，不能用于心源性休克。

（6）皮質(zhì)類固醇（即糖皮質(zhì)激素） 可用于感染性休克。

4.失血性休克
①通常在迅速失血超過全身總血量的20%時，即發(fā)生休克；
②治療原則是首先經(jīng)靜脈快速滴注平衡鹽溶液和人工膠體液；
③一般認(rèn)為，若Hb>100g/L不必輸血；<70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞；
④在70~100g/L時，可根據(jù)病人出血是否停止、一般情況、代償能力和其他重要器官功能來決定是否輸紅細(xì)胞；
⑤急性失血量超過總量的30%可輸全血。

^*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5~10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入；如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH₂O，則提示心功能不全。

5.感染性休克
【臨床表現(xiàn)】

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①體溫>38℃或<36℃；
②心率>90次/分；
③呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO₂<4.3kPa；
④白細(xì)胞計數(shù)>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，或未成熟白細(xì)胞>10%；

【治療原則】
①首先是病因治療；
②休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染；
③糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS；但應(yīng)用限于早期、用量宜大（大量），可達(dá)正常用量的10~20倍，維持不宜超過48小時（短期）。

參考答案：B/C/C