一、定義：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）侵襲后，因有效循環(huán)血量驟減、組織灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合征。

二、病因與分類

1、低血容量性休克（外科最常見）

2、感染性休克（外科最常見）

3、心源性休克

4、過敏性休克

5、神經(jīng)源性休克

三、病理生理

（一）、微循環(huán)障礙

1、微循環(huán)缺血期：少灌少流，灌少于流。

2、微循環(huán)淤血期：灌而少流，灌大于流。

3、微循環(huán)衰竭期：DIC。

（二）、代謝改變

1、能量代謝障礙

（1）、促進(jìn)糖異生、抑制糖降解，血糖水平升高。

（2）、抑制蛋白合成、促進(jìn)蛋白分解。

（3）、脂肪分解代謝明顯增強(qiáng)。

2、代謝性酸中毒

（三）、炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷

（四）、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

1、概念：2個(gè)或2個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。

2、休克死亡的主要原因。

3、各臟器的主要病癥：

（1）、肺：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

（2）、腎：急性腎功能衰竭（ARF）。

（3）、心：局灶性心肌壞死和心力衰竭。

（4）、腦 ：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝。

（5）、肝：肝性腦病和肝功能衰竭。

（6）、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染或毒血癥。

四、臨床表現(xiàn)

1、休克代償期：

（1）、精神緊張、煩躁不安。

（2）、面色蒼白、四肢濕冷。

（3）、脈搏加快、呼吸增快。

（4）、血壓變化不大、脈壓縮小。

（5）、尿量正?；驕p少。

2、休克抑制期：

（1）、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至意識模糊或昏迷。

（2）、皮膚黏膜發(fā)紺、四肢冰冷。

（3）、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓進(jìn)行性下降。

（4）、DIC。

（5）、常因繼發(fā)MODS而死亡。

五、輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）、血、尿、糞常規(guī)檢查

①血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白降低提示失血；血細(xì)胞比容增高提示血漿丟失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值升高提示感染。

②尿常規(guī)：尿比重増高提示血液濃縮或血容盤不足。

③大便常規(guī)：大便隱血試驗(yàn)陽性或黒便提示消化系統(tǒng)出血。

（2）、血液生化檢查：肝、腎功能檢查/血糖/血電解質(zhì)等

（3）、凝血功能檢查 ：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜80x109/L、血漿纖維蛋白原＜1.5g/ L 或呈進(jìn)行性下降、凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒以上、3P（血漿魚精蛋白副凝固）試驗(yàn)陽性、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2％時(shí)，提示 DIC 。

（4）、動脈血?dú)夥治?：

①動脈血氧分壓正常值為80~100 mmHg 。若 PaO2 ,<60mmHlg、吸入純氧后仍無改善，提示 ARDS 。

②二氧化碳分壓（ PaCo2 ,）是反映通氣和換氣功能的指標(biāo)，可作為呼吸性酸中毒或堿中毒的判斷依據(jù)，正常值為36～44 mmHg 。

（5）、動脈血乳酸鹽測定：

①正常值為1~1.5mmol/ L ，反映細(xì)胞缺氧程度，可用于休克的早期診斷(> 2mmol / L )，可用于判斷預(yù)后。

②休克時(shí)間越長，細(xì)胞缺氧程度越嚴(yán)重，其數(shù)值也越高，提示預(yù)后越差。

（6）、胃腸黏膜pH（pHi）監(jiān)測：pHi 正常值為7.35~7.45。

2、血流動力學(xué)監(jiān)測：

（1）、中心靜脈壓（CVP）：正常值為5~12cmH2O 。

①CVP<5cmH2O提示血容量不足。

②CVP>15cmH2O，提示心功能邳全。

③CVP >20cmH2O 時(shí)，提示存在充血性心力衰竭。

（2）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）： 正常值為6~15mmHg，低于正常值提示血容量不足，高于正常值提示肺循環(huán)阻力增加。

（3）、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：

①CO ＝心率×每搏心排血量。

②正常成人 CO值為4~6L/ min 。

③單位體表面積 CO 為 CI ，正常值為2.5-3.5L/( min · m2 )。

3、影像學(xué)檢查：X 線、超聲、 CT 、 MRI 等檢查有助于了解臟器損傷、感染等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。

4、診斷性穿刺：

①疑有腹腔內(nèi)臟損傷者，可行診斷性腹腔穿刺。

②疑有異位妊娠破裂出血者，可行后穹窿穿刺。

六、處理原則

1、總體原則：

（1）、盡早去除病因。

（2）、迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。

（3）、糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝。

（4）、防止MODS。

2、處理細(xì)則：

（1）、急救

①現(xiàn)場救護(hù)：損傷處包扎、固定、制動及控制大出血等，必要時(shí)使用抗休克褲。

②保持呼吸道通暢。

（2）、補(bǔ)充血容量：是最基本和首要的措施

原則：及時(shí)、快速、足量，先晶后膠。

（3）、積極處理原發(fā)疾病：

原則：在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時(shí)對原發(fā)病灶進(jìn)行手術(shù)處理。

（4）、糾正酸堿平衡失調(diào)：寧酸勿堿

①輕癥酸中毒：在擴(kuò)容后可緩解。

②重度休克合并嚴(yán)重的酸中毒且經(jīng)擴(kuò)容治療效果不滿意：堿性藥物糾正。

（5）、應(yīng)用血管活性藥物

①血管收縮劑：去甲腎上腺素、多巴胺（最常用）、間羥胺等。

②血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿能藥。

③強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷如毛花苷C。

（6）、DIC的治療

早期：肝素抗凝，1.0mg/kg，每6小時(shí)1次。

晚期：①使用抗纖溶藥物：氨甲苯酸、氨基乙酸；②抗血小板黏附或聚集：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。

（7）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用

①皮質(zhì)類固醇：適用于嚴(yán)重休克及感染性休克，一般主張短期內(nèi)大劑量應(yīng)用。

②其他藥物：維拉帕米、納洛酮、超氧化物歧化酶。

七、護(hù)理評估

（一）、健康史：一般情況；失血、失液史；感染或過敏史；既往健康狀況。

（二）、身體狀況：癥狀+體征+輔助檢查

1、癥狀與體征

（1）、意識和精神狀態(tài)：反映腦組織血液灌流，敏感指標(biāo)。

（2）、生命體征

①血壓：最常用，不是最敏感指標(biāo)。收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜20mmHg，提示休克存在；②脈搏：早期診斷指標(biāo)。常用脈率／收縮壓（ mmHg ）計(jì)算休克指數(shù)，≥1.0提示休克，>2.0提示嚴(yán)重休克；

③呼吸：呼吸増至30次／分以上或降至8次／分以下，提示病情危重；

④體溫：體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，提示病情危重。

（3）、皮膚：反映體表灌注

（4）、尿量：反映腎灌注＋血容量是否補(bǔ)足

①＜25ml/ h 、尿比重增高，提示腎血管收縮或血容量不足；

②血壓正常而尿量仍少且尿比重低，應(yīng)考慮急性腎衰竭。

（5）、局部狀況

2、輔助檢查

（三）、心理-社會狀況

八、常見護(hù)理診斷/問題

1、體液不足 與大量失血、失液有關(guān)。

2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙有關(guān)。

3、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。

4、體溫異常 與感染或組織灌注不良有關(guān)。

5、有感染的危險(xiǎn) 與免疫力下降、接受侵襲性治療有關(guān)。

6、有受傷的危險(xiǎn) 與煩躁不安、意識模糊有關(guān)。

九、護(hù)理措施

（一）、迅速補(bǔ)充血容量

1、建立靜脈通路

2、合理補(bǔ)液：根據(jù)動脈血壓及CVP合理安排及調(diào)整補(bǔ)液的速度

3、觀察病情變化：煩躁轉(zhuǎn)為平靜、淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答如流、口唇紅潤、肢體溫暖、血壓升高、脈壓變大、CVP正常、尿量>30ml/h，提示血容量基本補(bǔ)足，休克好轉(zhuǎn)。

4、準(zhǔn)確記錄出入量

中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系

（二）、改善組織灌注

1、取休克體位。

2、使用抗休克褲，休克糾正后應(yīng)由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測壓一次，預(yù)防低血壓。

3、用藥護(hù)理。

（三）、維持有效氣體交換

1、保持呼吸道通暢 。

2、改善缺氧 ，氧濃度為40%-50%、氧流量6-8L/min。

3、監(jiān)測呼吸功能 。

（四）、維持正常體溫

1、監(jiān)測體溫：每4小時(shí)1次。

2、保暖：禁忌用熱水袋或電熱毯等。

3、降溫：高熱時(shí)應(yīng)采取物理或藥物等方法進(jìn)行降溫。

4、庫存血的復(fù)溫。

（五）、防治感染

（1）、嚴(yán)格無菌技術(shù)原則。

（2）、預(yù)防肺部感染。

（3）、加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。

（4）、傷口護(hù)理 。

（5）、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗生素。

（6）、合理的營養(yǎng)支持。

（六）、預(yù)防壓瘡和意外受傷，病情允許協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次；煩躁或神志不清患者做好安全防護(hù)。

（七）、監(jiān)測血糖

（八）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

（九）、健康教育