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重點好文?。〖谞钕侔┬g后，TSH 水平怎么調(diào)？最全攻略！

 尚振奇 2022-06-14 發(fā)布于吉林

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占所有甲狀腺癌的  95% 以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hürthle 細胞癌和低分化癌。

DTC 是 TSH 依賴性腫瘤，TSH 能夠刺激表達 TSH 受體的正常甲狀腺細胞及 DTC 細胞，導致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復發(fā)的可能性。

因此，TSH 抑制治療是 DTC 術后的重要一環(huán)，特別是全切除或近全切除術后應用甲狀腺激素將 TSH 抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補充  DTC 病人所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制 DTC 細胞生長。

依據(jù) 2015 版 ATA 指南和 2012 版中國指南，推薦根據(jù)初始復發(fā)危險度分層設定相應初始（術后  1 年內(nèi)）的 TSH 抑制目標。TSH 抑制治療首選 L-T4 口服制劑。

一般成人


DTC 的初始復發(fā)危險度分層

注：PTC，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer）；FV-PTC，甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型（follicular variant of papillary thyroid cancer）；PTMC，甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma）；FTC，甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid cancer）

一般成人 TSH 抑制治療的目標

1. 對于高?；颊?，初始 TSH 目標值建議 < 0.1 mU/L。


2. 對于中危患者，初始 TSH 目標建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

3. 對于未檢出血清 Tg 的低?；颊撸徽撌欠褚研?131I 甲狀腺清除治療，TSH 目標建議在 0.5 ~ 2 mU/L。

4. 對于已行 131I 甲狀腺清除治療并且低水平 Tg 的低?；颊撸蛭葱?131I 甲狀腺清除治療，Tg 水平稍高的低?；颊撸琓SH 目標建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

5. 對于腺葉切除患者，TSH 目標建議 0.5 ~ 2 mU/L。

6. 對于影像學評估療效不滿意的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，TSH 目標建議 < 0.1 mU/L。

7. 對于血清學評估療效不滿意的患者，根據(jù)初始 ATA 危險分層、Tg 水平、Tg 變化趨勢及 TSH 抑制治療的不良反應，TSH 目標建議 0.1 ~ 0.5 mU/L。

8. 對于初始評為高危，但治療反應為滿意（臨床或血清學無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH 目標建議 0.1 ~ 0.5 mU/L 最多 5 年，并隨后降低 TSH 抑制程度。

9. 對于治療反應為滿意（臨床或血清學無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復發(fā)危險為低危者，TSH 目標建議 0.5 ~ 2 mU/L。

10. 對于未行 131I 甲狀腺清除治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性 Tg 較低或未檢出，并且 Tg 或 TgAb 未呈增高趨勢，TSH 目標建議 0.5 ~ 2 mU/L。

術后隨訪項目和頻率

1. Tg 、TgAb  和 TSH

Tg 是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的特異性蛋白，對已行全甲狀腺切除或 131I 治療后的 DTC 病人血清中不應存在 Tg，如果在血清中測到 Tg 或 Tg 持續(xù)升高，可能提示 DTC 病灶殘留或復發(fā)，血清 Tg 對監(jiān)測疾病的復發(fā)具有較高的敏感度和特異度。

TgAb 的存在可能會干擾 Tg 水平，TgAb 持續(xù)存在或增高也可提示有腺體或病灶殘留、腫瘤復發(fā)。因此，術后應同時檢測血清 TSH、Tg 和 TgAb。

TSH 抑制治療期間，調(diào)整 L-T4 劑量后的 4 ~ 6 周須復查血清 TSH，以確定 TSH 維持于目標范圍。

隨訪中每 6 ~ 12 個月同時檢測血清 Tg 和 TgAb 1 次，對于治療反應良好的低中危病人，監(jiān)測頻率可降低至 12 ~ 24 個月 1 次。

2. 超聲

術后首次超聲檢查建議為：高?；颊咝g后 3 個月，中、低?；颊咝g后 6 個月。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。

3. CT、MRI、診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）和 18F-FDG PET

在 DTC 的術后隨訪中均有一定價值，但無需作為常規(guī)隨訪工具。

對于超聲可能無法完全探及的部位，以及  Tg/TgAb 持續(xù)升高但超聲未見明確轉移灶時，可行頸部增強 CT 或 MRI 尋找頸部復發(fā)灶，同時行肺部 CT 尋找遠處轉移灶；

需再次手術者建議術前行頸部增強  CT，以便術前明確手術部位和范圍；由于增強 CT 可能對后續(xù)的 131I 治療產(chǎn)生影響，故對近期須行 131I 治療的 DTC 病人，可考慮行增強 MRI。

Dx-WBS 有助于在 131I 治療前探查術后甲狀腺的殘留及可疑轉移灶的攝碘能力，但行  Dx-WBS 前的 TSH 刺激過程可能會加重病情，故僅在需多次 131I 治療之前評估疾病狀態(tài)、病灶攝碘情況或評估無遠處轉移病人碘治療后的療效時可考慮  Dx-WBS。

18F-FDG PET 能有效檢測出全身的轉移灶，一般在血清  Tg/TgAb 持續(xù)升高（> 10 μg/L）而 Dx-WBS 陰性時，用以協(xié)助尋找和定位病灶；對不攝碘病灶、侵襲性或轉移性  DTC 也可使用 18F-FDG PET 評估和監(jiān)測病情。

老年 DTC 患者


老年 DTC 患者 TSH 抑制治療目標

老年 DTC 患者的 TSH 控制目標分為初治期和隨訪期兩個階段。


老年 DTC 患者長期隨訪

與普通成年人類似，對老年 DTC 患者進行長期隨訪時，應用血清學指標（Tg、TgAb）和影像學方法（頸部超聲、放射性碘顯像、CT、MRI 以及 PET-CT 等）來監(jiān)測疾病。

一般建議，在 DTC 術后或 131I 治療后 3 ~ 4 周檢測血清 Tg 和（或）TgAb，此后連續(xù)檢測，觀察其變化趨勢以評估腫瘤復發(fā)風險。

TSH 抑制情況下 Tg 水平 > 0.2 μg/L、刺激后 Tg 水平 > 2 ~ 5 μg/L、Tg 水平持續(xù)升高或 TgAb 滴度逐漸升高，提示應進一步評估。

此時，應行頸部超聲、全身放射性碘攝取和 PET-CT 成像等診斷性影像檢查，以尋找殘留的甲狀腺或 DTC 組織。

妊娠 DTC 患者


妊娠 DTC 患者 TSH 抑制治療目標

妊娠期間 TSH 抑制目標可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復發(fā)風險、對治療的反應以及抑制治療副反應風險而設定的目標。

1. 甲狀腺癌復發(fā)風險高?；蛑委熀蠼Y構反應不完全，血清 TSH 應在副反應可耐受的前提下保持 < 0.1 mU/L；

2. 甲狀腺癌復發(fā)風險低危且治療反應良好者，血清 TSH 目標可放寬至 2.0 mU/L 以下；

3. 甲狀腺癌復發(fā)風險介于高、低危之間，或治療反應不確定及生化反應不完全，或雖復發(fā)風險高危但 TSH 抑制治療副反應亦高危，血清 TSH 可在副反應可耐受的前提下控制于 0.1 mU/L 正常范圍下限；

4. 對于妊娠期間新診斷且暫不行手術治療的 DTC 病人，TSH 抑制治療目標可設定為 0.3 ~ 2.0 mU/L；

5. 妊娠前已確診 DTC 者，建議 TSH 抑制治療達標后再妊娠。

妊娠期間的監(jiān)測

DTC 病人妊娠后，在妊娠前半期（1 ~ 20 周）根據(jù) TSH 和 T4 水平、以及藥物調(diào)整情況，每 2 ~ 4 周監(jiān)測 1 次甲狀腺功能；

血清 TSH 穩(wěn)定后，可每 4 周檢測 1 次甲狀腺功能直到妊娠 20 周；然后 26 ~ 32 周至少檢測 1 次。
育齡 DTC 患者產(chǎn)后的 TSH 抑制治療

產(chǎn)后 DTC 病人 TSH 抑制治療目標與妊娠前或妊娠期間的既定目標一致。

孕前 TSH 抑制治療本已達標，但妊娠期間因母胎需求增加，為達到同一目標而增量 L-T4 者，分娩后可將 L-T4 減量至孕前用量；妊娠期間未曾增量 L-T4 者，分娩后可繼續(xù)維持原劑量。分娩后 4 周復查甲狀腺功能。

  • 對于甲狀腺全切除（± 放射性碘治療）的 DTC 病人，如分娩后 4 周 TSH 達標，繼續(xù)應用使 TSH 達標的 LT4 劑量，每 3 ~ 6 個月復查甲狀腺功能。

  • 非甲狀腺全切除的 DTC 病人，特別是 TPOAb 陽性者，建議產(chǎn)后 1 年內(nèi)每 1 ~ 3 個月復查甲狀腺功能。

兒童 PTC 患者


兒童 PTC 危險分層及術后管理
注：PCT：甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌；TSH：促 甲 狀 腺 激 素；Tg：甲 狀 腺 球 蛋 白；L-T4：左甲狀腺素；參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）TNM 分期，

a：「風險」定義為在操作熟練的甲狀腺外科醫(yī)師行甲狀腺全切除 ± 淋巴結清掃后出現(xiàn)頸部疾病持續(xù)和或遠處轉移的可能性，并非死亡風險，在兒科人群中極低；

b：術后 12 周內(nèi)進行初始術后分期；

c：此處為初始 TSH 抑制目標，應根據(jù)患兒已知或可疑的疾病狀態(tài)進行調(diào)整，對經(jīng)過 3 ~ 5 年隨訪后無疾病證據(jù)的兒童中、高危患者，TSH 抑制水平可以上升到正常低值；

d：術后監(jiān)測始于術后 6 個月延續(xù)到認為患者完全無病時，隨訪的強度和診斷研究的范圍由初始術后分期、目前疾病狀態(tài)及是否進行過 131I 治療等因素決定；

e：假定 TGAb（-）, 對于 TGAb 陽性患者, 除 T4 或 M1 患兒外, 可以考慮推遲（> 12 周）術后評估及分期，為 TGAb 可能的自發(fā)清除留出時間。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

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