甲狀腺癌的主要血清標(biāo)志物

甲狀腺球蛋白（thyroglob?ulin，Tg）：分化型甲狀腺癌的血清檢測標(biāo)志物。

降鈣素（calcitonin，Ctn）：甲狀腺髓樣癌的血清檢測標(biāo)志物。

癌胚抗原（carci? no-embryonic antigen，CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性，與Ctn一同應(yīng)用于甲狀腺髓樣癌的血清檢測。

抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）：是針對Tg產(chǎn)生的自身免疫性抗體，血清TgAb的存在和量化改變對血清Tg值測定有直接影響。

甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用

專家共識推薦（2017版）：

一、分化型甲狀腺癌（DTC）

1.所有考慮行手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤患者，術(shù)前均應(yīng)檢測甲狀腺功能且包括血清TSH水平（A級）

研究顯示，甲狀腺腫瘤患者如 TSH 水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于TSH水平正常或升高者，對于惡性腫瘤的評估有參考意義。

2.Tg不推薦用于甲狀腺腫瘤良惡性的診斷鑒別（E級）

多種甲狀腺疾病如DTC、甲狀腺腫、甲狀腺炎癥或損傷、甲亢等均可引起血清Tg水平升高，目前檢測試劑無法區(qū)分“正常組織源性”和“腫瘤源性”的Tg，因此血清Tg不能鑒別甲狀腺腫瘤的良惡性。

3.Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術(shù)前常規(guī)檢測，且建議兩者同時(shí)檢測作為初始臨床狀態(tài)及血清學(xué)指標(biāo)基線的評估 （A級）

4.DTC術(shù)前頸部檢查發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，F(xiàn)NA洗脫液中Tg值測定可作為輔助方法選擇性用于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定（B級） 

研究顯示FNA聯(lián)合洗脫液Tg檢測的敏感度、特異性及準(zhǔn)確率分別為 87.0%、100%和 92.2%。建議用生理鹽水。

5.DTC全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測Tg與TgAb，且選擇同一廠商的Tg和TgAb檢測試劑，建議連續(xù)檢測用于持續(xù)評估術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及治療反應(yīng) （A級）

首次檢測時(shí)間一般應(yīng)在術(shù)后或清甲后 3～4 周，專家組建議連續(xù)檢測 Tg 與TgAb，通過其變化趨勢評估腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及治療反應(yīng)。 

DTC治療反應(yīng)分類包括：

1）良好反應(yīng)：無疾病相關(guān)證據(jù)，包括無臨床、生化指標(biāo)，或結(jié)構(gòu)相關(guān)證據(jù)；

2）生化不完全反應(yīng)：血清Tg 或TgAb持續(xù)性升高，而缺乏局部病灶存在的證據(jù)；

3）結(jié)構(gòu)不完全反應(yīng)：持續(xù)性或新發(fā)的局部/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；

4）不確定反應(yīng)：非特異性生化或結(jié)構(gòu)異常，無法確認(rèn)良惡性病變。患者可有穩(wěn)定的或降低的TgAb值，而無確定病灶存在的相關(guān)證據(jù)。

6.DTC行腺葉切除術(shù)后，非刺激下Tg與TgAb檢測可作為治療反應(yīng)評估基線值，Tg水平持續(xù)增高則需進(jìn)一步檢查明確是否存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（B級）

術(shù)后1個(gè)月行非刺激下血清Tg檢測，可作為Tg長期隨訪及動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評估的基線值 。

非刺激下血清Tg水平持續(xù)增高的患者，多存在臨床可見的病灶，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查以明確病灶；

穩(wěn)定或下降的非刺激下血清Tg值是“無病狀態(tài)”很好的預(yù)測指標(biāo)，其預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)到80%以上。

7.術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血清Tg與TgAb，對動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行持續(xù)評估，指導(dǎo)DTC隨訪方案及治療決策的調(diào)整（A級）

 1）良好反應(yīng)：應(yīng)降低隨訪強(qiáng)度和頻率，放寬TSH抑制治療目標(biāo)（正常下限～2.0 mU/L）。

2）生化不完全反應(yīng)：若Tg值穩(wěn)定或逐漸降低，大多可在持續(xù) TSH 抑制治療（0.1 mU/L～正常下限）的前提下繼續(xù)觀察，不推薦立即行探查/預(yù)防性手術(shù)或碘治療，若Tg 或TgAb 不斷升高，則與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)考慮增加隨訪頻率，進(jìn)行其他檢查或給予可能的其他治療。

3）結(jié)構(gòu)不完全反應(yīng)：全甲狀腺切除術(shù)后Tg>10～30 ng/mL，影像學(xué)檢查顯示疾病持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，建議多學(xué)科聯(lián)合診治。 

4）不確定反應(yīng)：TSH抑制治療目標(biāo)略放寬（正常下限～1.0 mU/L），可通過影像檢查、血清Tg/TgAb檢查的檢測結(jié)果重新進(jìn)行治療反應(yīng)分類評估。

8.TgAb陽性的DTC患者，通過檢測血清Tg及TgAb水平的變化趨勢，來持續(xù)評估DTC患者術(shù)后的疾病狀態(tài)（C級）

TgAb 作為替代指標(biāo)，其趨勢比數(shù)值更為重要。

血清TgAb水平持續(xù)下降提示該患者疾病緩解。

血清TgAb水平持續(xù)上升應(yīng)懷疑可能疾病復(fù)發(fā)。

血清TgAb水平持續(xù)不變被視為無法確定。

二、甲狀腺髓樣癌（MTC）

9.懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測血清Ctn對MTC進(jìn)行鑒別篩查，Ctn升高或考慮MTC的患者應(yīng)同時(shí)檢測CEA （B級）

10.升高的血清Ctn值可反映患者體內(nèi)MTC瘤負(fù)荷水平，作為指導(dǎo)MTC臨床評估的有力依據(jù)（A級）

MTC 惡性程度較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更為常見，MTC 原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的瘤負(fù)荷共同決定血清Ctn 的水平，常呈正相關(guān)。

當(dāng)血清 Ctn 值>20 pg/mL 時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加

血清Ctn值>500 pg/mL時(shí)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性增加 。

術(shù)前血清Ctn值<10 pg/ml的患者行完整的淋巴結(jié)清掃可達(dá)到“生化治愈”，其術(shù)后10年生存率為97.7%="">

11確診MTC的患者多應(yīng)行全甲狀腺切除，并參考影像學(xué)及血清Ctn值對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃范圍進(jìn)行初步判斷（B級） 

MTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，約70%～90%，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行為與原發(fā)腫瘤灶的大小和位置相關(guān)。

研究顯示 ，當(dāng)血清 Ctn 值分別>50、200、500 pg/mL 時(shí)，一般代表可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至同側(cè)中央?yún)^(qū)和同側(cè)側(cè)頸區(qū)、對側(cè)中央?yún)^(qū)、對側(cè)側(cè)頸區(qū)以及上縱隔區(qū)。

12對于HMTC家系突變基因攜帶者，從嬰幼兒即可定期進(jìn)行血清Ctn監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化并根據(jù)患者情況酌情考慮是否行手術(shù)治療 （B級）

目前，國內(nèi)外指南均對遺傳性甲狀腺髓樣癌（HMTC）家系突變基因攜帶者推薦行預(yù)防性全甲狀腺切除術(shù) 。

如不接受預(yù)防性手術(shù)，除告知病情外，隨訪及治療原則如下：

對于年齡>5周歲的無癥狀的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A型和家族性MTC患者，以及1周歲以上的無癥狀的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型患者，若血清基礎(chǔ)Ctn值>40 pg/mL，需采取徹底的手術(shù)治療。

對血清Ctn<30>

對血清Ctn高于界值（10 pg/mL）者宜密切隨訪，也可考慮進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)。

13對于MTC的患者，不建議在術(shù)中進(jìn)行血清Ctn及CEA的檢測來判斷手術(shù)切除的徹底性（F級）

Ctn半衰期>1 h，主要在腎臟降解和排出。但其前體血清降鈣素原在人體內(nèi)的半衰期約為20～24 h，穩(wěn)定性好，可持續(xù)形成降鈣素。

CEA主要通過Kupffer細(xì)胞和肝細(xì)胞進(jìn)行清除，其半衰期為1～7 d。

兩者術(shù)中監(jiān)測不能即刻反映手術(shù)切除的徹底性。

14Ctn及CEA可作為MTC術(shù)后管理、預(yù)后預(yù)測的重要監(jiān)測指標(biāo)（A級）

術(shù)后血清Ctn和CEA檢測的時(shí)間分為1周、1個(gè)月、3個(gè)月和半年，如低于檢測下限或在正常參考范圍內(nèi)，則采取定期術(shù)后復(fù)查，初始復(fù)查周期為半年，如病情穩(wěn)定則逐漸延長至1次/年。

行全甲狀腺切除術(shù)后，如患者術(shù)后基礎(chǔ)血清Ctn值異常，即便血清Ctn值<150>

建議MTC術(shù)后血清Ctn升高（但Ctn值<150>

如術(shù)后血清Ctn 值>150 pg/mL，建議進(jìn)行頸部超聲影像、胸腹部CT/MRI及全身骨檢查，必要時(shí)行PET/CT檢查以便早期發(fā)現(xiàn)病灶。

本文參考文獻(xiàn)：甲狀腺癌血清標(biāo)志物臨床應(yīng)用專家共識（2017版）中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO）編寫。如欲了解更詳細(xì)的介紹，請查閱原文。