第一節(jié)概述

脾胃腸病是指在感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志不遂、臟腑失調(diào)等病因的作用下，發(fā)生在食管、脾胃、腸道的一類內(nèi)科病證。常見病有胃痛、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘等。脾、胃、腸的生理功能：脾主運化、主生血、主統(tǒng)血、主思慮，其運化功能包括運化水谷精微物質(zhì)，灌溉五臟及四肢百骸，運化水液，促進(jìn)水液的吸收及運轉(zhuǎn)。胃主受納腐熟水谷，與脾共同參與飲食的消吸收、代謝，傳入大腸進(jìn)一步消化，泌別清濁，水谷精微在脾的作用下，升清上輸于肺，由心肺布散全身，食物殘渣轉(zhuǎn)輸下傳至大腸，吸收水分，形成糟粕，排出糞便。脾、胃、腸如出現(xiàn)病變，功能失調(diào)，主要表現(xiàn)為運化、腐熟水谷、傳導(dǎo)三方面的損傷，出現(xiàn)胃痛、納呆、呃逆、腹痛、嘔吐、泄瀉、便秘等證。

一、病因病機

（一）病因

1.外感邪毒 感受寒邪，或脘腹受涼，寒邪內(nèi)客于胃，或過服寒涼藥物，或恣食生冷，寒邪傷中，胃腑受寒，而成胃痛、腹痛、嘔吐、泄瀉。

2.濕邪困脾 冒雨涉水，或久臥濕地，或恣食生冷肥甘厚味，致濕邪內(nèi)阻，濕郁困脾，脾失健運，而成泄瀉。

3.食滯腸胃 暴飲暴食或飲食不節(jié)，食滯腸胃，損傷脾胃，運化失職，發(fā)為嘔吐、泄瀉等證。

4脾胃虛弱 素體脾胃虛弱或病久、飲食勞倦，損傷脾胃，脾胃虛弱，中氣不足，失于濡養(yǎng)致胃痛、腹痛、嘔吐、泄瀉。

5.脾陽虛衰 素體陽虛或脾病日久傷陽，或過服寒冷傷中，或腎陽不足，不能溫煦脾胃，中臟虛寒，脾陽不足，而成泄瀉、胃痛、腹痛、嘔吐等證。

6.胃陰不足 素體陰虛或熱病日久，損傷津液，或久瀉久痢，或吐下太過，津液耗傷，或過食辛辣香燥，損傷胃陰，胃失濡養(yǎng)而成胃痛、嘔吐等。

7.肝氣犯胃 憂思惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄條達(dá)，橫逆犯胃，致胃痛、泄瀉等病證。

（二）病機

脾胃為后天之本，胃為氣血水谷之海。脾胃同居中焦，脾主運化，主升清，脾為濕土，喜燥惡濕，為陽；胃主受納腐熟，通降為順，胃為燥土，喜潤惡燥，為陰。氣血生化、水精之輸布，皆賴于此。脾胃互為表里，生理相互聯(lián)系，臟腑合和，潤燥相濟(jì)，升降協(xié)調(diào)，陰平陽秘，氣血生化源源不絕；病理相互影響，若脾胃運化功能失調(diào)，氣血精微無以生成，臟腑四肢百骸失于濡養(yǎng)，清濁不分，升降失調(diào)。清氣不能上輸頭面，布散全身，則頭暈乏力，中氣下陷則久瀉脫肛，內(nèi)臟下垂，濁陰不降，上逆致嘔吐、惡心、噯腐吞酸、呃逆、噯氣、食少、腹脹、泄瀉。

陽氣是人體生長、發(fā)育、繁殖之根源，陽氣充盛則機體生機旺盛，陽氣虛衰，人體生機亦隨之而衰。五臟六腑生理功能活動的發(fā)揮正常，有賴于陽氣的溫煦、氣化、蒸騰作用才得以生生不息；十二經(jīng)脈運行、陰血津液的布散均有賴于陽氣的激發(fā)、推動才得以循環(huán)往復(fù)，周而復(fù)始。

盧崇漢認(rèn)為：“陽氣乃人體生命的活力，人體陽氣存則生，失之則死?！逼?、胃、腸功能也如此?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑦\化功能包括運化水谷精微物質(zhì)，脾的運化功能越強健，脾之陽氣越旺盛，精微物質(zhì)生成得以保證，機體營養(yǎng)充足，有足夠的物質(zhì)基礎(chǔ)，而如果脾氣虛，脾陽木足，中臟虛寒，運化失調(diào)，則精微物質(zhì)的生成、布散失調(diào)，消化吸收功能障礙，水液代謝異常，聚生水濕，生痰生瘀，發(fā)生腹脹、腹瀉、納呆食消瘦、肥胖、水腫等諸多證候。脾主氣血，《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”脾氣旺，則精微上輸布于肺，達(dá)心化赤而成血，氣血豐沛，濡養(yǎng)臟腑則目能視，耳能聽，鼻能嗅，腦能思維；脾氣旺，方能統(tǒng)攝血流，使血行于脈道之中而不外溢出脈外而出血，避兔吐血、便血、崩漏等證的發(fā)生。如脾氣郁結(jié)，脾運失常，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致頭目昏眩、健忘、心悸氣短。胃為六腑之一，與脾胃同居中焦，為表里絡(luò)屬關(guān)系，胃主受納，為“水谷氣血之?！?，是機體營養(yǎng)之源泉。胃之受納功能強健，胃氣盛則機體的氣血化源充足，脾胃功能正常發(fā)揮，脾胃運化受納功能協(xié)調(diào)有序，脾之清氣能升，濁陰能降，共同完成飲食受納、腐熟、消化、吸收功能。二者任何個方面出現(xiàn)失調(diào)則易相互累灸，影響正常生理功能，出現(xiàn)納呆不思食，嘔、瀉或多食善饑、食后作脹、消瘦、乏力等癥。腸（大、小腸）接受胃之傳遞食物，泌別清濁，使精微、水液、糟粕各行其道，使二便正常。陽氣虛衰，腸之“受盛”功能失調(diào)，不能分辨“清濁”，影響脾輸布精微，二便的傳送與排泄失常，則出現(xiàn)便秘或泄瀉或小便異常。另外，脾胃腸陽氣健旺還有賴于腎氣“少火”溫煦，方能發(fā)揮正常生理功能，如腎陽虛衰，則生脾胃腸諸病。

李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》中說：“陰主內(nèi)守，陽主外護(hù)，陽密于外，則邪不能相侵，而陰得以固于內(nèi)也。”陰精能在內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)臟，有賴于陽氣的固密衛(wèi)外功能，陽氣不能固密，不能御邪于外，則外邪可入侵機體，損害臟腑，致臟腑氣機紊亂而致病。人體陽氣，自生命開始之時起，貫穿生、長、壯、老、已的全過程，脾胃腸病的發(fā)生也與陽氣虛衰息息相關(guān)。當(dāng)然如陰陽失衡，陽氣偏盛，耗傷陰液（胃陰、腸陰），胃失濡養(yǎng)，腸失濡潤，可致胃脘灼熱疼痛，腹痛綿綿，口干口苦，呃逆干嘔，反酸嘈雜，嘔血便血，大便干結(jié)等病。

二、治療方法

（一）扶陽法治療脾胃腸病的原則

溫陽扶正，治病求本。鄭欽安認(rèn)為陽虛有上、中、下三焦之分，真陽或不足于上，真陰之氣即盛于上而成病，用藥即當(dāng)扶上之陽以協(xié)于和平；真陽或不足于中，真陰之氣即盛于中而成病，用藥即當(dāng)扶中之陽以協(xié)于和平；真陽或不足于甲，真陰之氣即盛于下而成病，用藥即當(dāng)扶下之陽以協(xié)于和平（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?。治療以扶陽溫中為法則，張仲景《傷寒論》所選之方，在上者，用桂枝湯（桂枝湯或桂枝加味湯）以扶心附；在中者，仲景用建中（大、小建中湯）、理中（理中湯或附子理中湯等以扶脾陽；在下者，仲景用四逆（四逆湯或大、小回陽飲等）、白通（白通湯或白通加味湯等）以救腎陽（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ硭摹罚Ｆ⑽妇佑谥薪?，是人體氣機升降出入運動的樞紐，脾之清陽升與胃之濁陰降，二者是對立統(tǒng)一的，清陽升，有利于濁陰降；反過來，濁陰降，有益于清陽的升發(fā)。脾清氣升，胃濁陰降，二者協(xié)調(diào)正常，則中焦氣機轉(zhuǎn)輸暢達(dá)，平衡無虞。如升降失常，脾陽不升，脾虛氣陷側(cè)致久瀉、便血、脫肛，治當(dāng)補氣升陽；如脾胃內(nèi)傷，濁陰不降，而嘔吐、噯氣、呃逆，水津不布，腸失潤澤而大便秘結(jié)，治當(dāng)以降濁為主，佐以升陽，調(diào)節(jié)升降；氣滯中焦，氣機壅滯，清濁不別，上下升降失調(diào)則胃痛、嘔吐、泄瀉、脘痞，治當(dāng)和胃通腑，降氣泄?jié)?，使清升濁降，恢?fù)氣機樞紐職能。若久病脾胃氣虛，升降失調(diào)，致水火不濟(jì)，心腎不交，驚悸、失眠、夢遺等，治療以甘溫扶陽，調(diào)節(jié)升降，使水火相濟(jì)，心腎相交。脾胃升降失常，常常以脾陽不升為主，故治療以升清陽為主，輔助以降濁陰。

（二）扶陽法治療脾胃腸病的辨證要點

1.注意辨別主癥，把握本質(zhì) 在諸多臨床表現(xiàn)中，主癥能反映疾病病性的本質(zhì)，對病情發(fā)展起主導(dǎo)作用，均具有特征性的臨床癥狀表現(xiàn)，有助于準(zhǔn)確認(rèn)識疾病特征，把握疾病本質(zhì)及轉(zhuǎn)化規(guī)律。如泄瀉，黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷，瀉后則安，為脾陽虛；形寒肢冷，腰膝酸軟，為腎陽虛；晨起腹痛即瀉，腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，不思飲食，為脾腎陽虛。

2.結(jié)合四診，全面分析 辨證過程中要注意盡可能全面收集病史、癥狀、體征、舌脈變化，了解疾病發(fā)生的來龍去脈，有利于全面系統(tǒng)認(rèn)識疾病，準(zhǔn)確辨證，從而正確治療。如泄瀉中之久瀉，說明病程長。瀉下清稀、完谷不化、腹部畏寒、喜溫喜按、乏力、形寒肢冷為脾腎陽虛之泄瀉，治療重在溫腎健脾，澀腸止瀉。而如果泄瀉清稀，甚則如水樣，兼見腹痛腸鳴，脘悶食少，舌淡，苔白膩，脈濡緩，為外感寒濕困脾之泄瀉，治療重在淡滲利濕，佐以疏風(fēng)散寒。

3.辨別疾病病性，虛實寒熱 如久瀉不止，泄瀉清稀，完谷不化，舌淡，脈沉遲，多屬于寒證，宜溫中健脾止瀉。如瀉下急迫，瀉而不爽，臭穢，口干渴，肛門灼熱為濕熱泄瀉，屬于實證，宜清熱燥濕止瀉。辨明寒熱虛實本質(zhì)，為辨證施治奠定基礎(chǔ)。

4·確定病位 在疾病辨證治療過程中，診斷疾病、判斷疾病虛證的同時還要確定病位之所在，在臟在腑，有無累及其他臟腑。只有正確認(rèn)識了疾病是如何發(fā)生、如何演變，深淺、發(fā)展趨勢如何，擬定治則、治法、方藥時才具有針對性，做到事半功倍，防止失治、誤治。

第二節(jié) 胃痛

【概述】胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主要癥狀的疾病。胃痛病因可由于飲食勞倦損傷脾胃之氣、外邪犯胃（寒、暑濕）、憂思郁怒、肝木橫逆犯胃所致；臟腑虛損，或稟賦不足，脾胃虛弱導(dǎo)致脾胃受納運化失調(diào)，胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛；或胃陰不足，脾胃虛寒，胃腑失于濡養(yǎng)、溫煦，不榮則胃脘疼痛。本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。西醫(yī)學(xué)急慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、胃痙攣、胃黏膜脫垂等當(dāng)以上腹胃脘疼痛為主要表現(xiàn)時可參考治療。

【從扶陽理論釋因】胃痛病位在胃，位居中焦，屬陽明，為多氣多血之腑，胃主受納，腐熟水谷，喜燥惡濕，燥不勝濕則寒濕內(nèi)生，氣血內(nèi)虛則胃腑不能行受納水谷之功能，出人轉(zhuǎn)輸失職，或胃虛外感寒濕之邪，或過食生寒積胃脘或久病中陽虛寒，胃失于溫養(yǎng)，胃痛發(fā)作?！毒霸廊珪ば母雇础罚骸拔┦硿⒑?、氣滯最多。”“因寒者常居八九，因熱者十惟一二。強調(diào)寒、氣滯是重要的致病因素。《臨證指南醫(yī)案·胃痛》篇指出：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。”《雜病源流犀燭·胃痛》說：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病?！辈⌒爸阅芊肝?，胃腑虛弱必在先，正虛不御邪，邪方能侵犯胃腑致病。以上論述說明“虛”和“寒”是胃痛發(fā)病的重要因素。修改至此

【用扶陽法論治】鄭欽安認(rèn)為，陽虛有上、中、下三焦之分，故認(rèn)為：真陽或不足于上，真陰之氣即盛于上而成病，用藥即當(dāng)扶上之陽以協(xié)于和平；真陽或不足于中，真陰之氣即盛于中而成病，用藥即當(dāng)扶中之陽以協(xié)于和平；真陽或不足于下，真陰之氣即盛于下而成病，用藥即當(dāng)扶下之陽以協(xié)于和平（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?。針對胃痛陽虛者，分為三個層次，一是因寒冷傷中，二是中陽虛弱，三是真陽虧虛。但究其原因，“陽虛─陽虛陰盛”是根本，治療以扶陽溫中為法則?；鹕衽芍T多醫(yī)家吳佩衡、范中林、吳生元、吳榮祖等遣方用藥多以理中湯為基礎(chǔ)，擅長應(yīng)用附子、肉桂、干姜溫補脾腎之陽。吳生元治慢性胃炎強調(diào)養(yǎng)胃健脾、溫化寒濕為先，在此治則治法基礎(chǔ)上，據(jù)不同證型進(jìn)行加減調(diào)整。如慢性胃炎脾胃虛弱型，寒象不甚，以六君湯為底加肉桂、公丁香、木香、砂仁、山楂、麥芽、生姜，寒象明顯用桂附理中湯或大建中湯加木香、炒小茴香、菖蒲，治療肝胃不和，小柴胡湯加公丁香、肉桂、佛手、香附、臺烏藥、炒小茴香，寒熱錯雜型以烏梅丸加吳茱萸、蓽茇、炒小茴香、臺烏藥，調(diào)整脾胃陰陽，“補偏救弊”，固護(hù)后天之本。

一、寒邪客胃

癥狀：胃痛暴作，惡寒喜暖，遇寒加重，得溫痛減，口不渴，或喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈弦緊。

病機分析：外感寒邪，損傷中陽，胃腑氣機凝滯不暢，胃氣不和，收引作痛。

治法：溫胃散寒，理氣止痛。

方藥：良附丸加減（《良方集腋》）。藥用高良姜、香附、吳茱萸、陳皮、生姜、炙甘草。寒重加干姜，氣滯加木香，兼脾胃虛弱加黨參、白術(shù)、茯苓補中益氣。兼惡寒身痛表寒證加蘇葉、桂枝、防風(fēng)，疏風(fēng)散寒。兼見嘔吐，加半夏、砂仁，溫胃降逆止嘔。兼胃脘痞悶不食、噯氣、嘔吐、食滯者，加枳殼、神曲、麥芽、雞內(nèi)金，消食導(dǎo)滯。

臨證參考：臨證需注意邪實者，以驅(qū)邪為主，正虛者應(yīng)以扶正為先，虛實夾雜應(yīng)祛邪扶正兼顧。胃寒較輕者可胃脘局部溫熨、腹部熱敷、服用生姜紅糖湯止痛散寒。辛香理氣之品，應(yīng)中病即止，不可太過久服，以防傷津耗氣。

二、寒凝血瘀

癥狀：胃脘刺痛、冷痛發(fā)作，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，人夜尤甚，遇寒加重，或嘔血、黑便，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈澀。

病機分析：寒凝阻滯氣機，血行不暢，瘀阻胃絡(luò)，不通則痛。

治法：散寒活血化疲，通絡(luò)止痛。

方藥：失笑散（《太平惠民和劑局方》）合丹參飲（《醫(yī)宗金鑒》）加附子、干姜、桂枝。藥用蒲黃、五靈脂、丹參、當(dāng)歸、桃仁、延胡索、檀香、砂仁、香附、附子、桂枝、干姜、炙甘草。氣虛者加黃芪、黨參補中益氣。痛甚加三棱、莪術(shù)并加枳殼、木香、郁金理氣。伴嘔血、黑便加三七、大薊化瘀止血。

臨證參考：實寒證，寒甚急當(dāng)散寒，防止損失陽氣，故用辛溫大熱之附子、干姜，大熱除大寒。當(dāng)出現(xiàn)嘔血、黑便時要注意辨別虛實，要注意鑒別出血量大小，區(qū)分遠(yuǎn)血、近血，配合止血，以防失治、誤治。 

三、脾胃虛寒

癥狀：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，泛吐清水，神疲乏力，勞累或受涼加重或發(fā)作，手足不溫，大便溏薄，舌淡，苔白，脈虛弱或遲緩。

病機分析：脾胃虛寒，胃失于溫養(yǎng)，不榮則痛。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

方藥：黃芪建中湯（《金匱要略》）加減。黃芪、飴糖、白芍、桂枝、高良姜、生姜、大棗、甘草。泛吐清水較重，加半夏、陳皮、干姜、吳茱萸，溫胃化飲。寒甚可用大建中湯（《金匱要略》）（蜀椒、干姜、人參、飴糖），或附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）溫中散寒。若脾虛氣陷，脘腹墜脹，加柴胡、升麻、黨參升陽益氣。若兼見腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、形寒肢冷腎陽虛衰癥候，加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或用腎氣丸、右歸丸溫補脾腎，和胃止痛。

臨證參考：脾胃虛寒，中陽不運，導(dǎo)致水液代謝及脾胃升降功能失調(diào)，常常并見氣虛氣滯、痰濕內(nèi)阻、寒食阻滯、寒凝血瘀等癥，導(dǎo)致虛實夾雜，以脾胃虛寒為本，氣滯、痰濕、食積、血瘀等為標(biāo)的復(fù)雜證候。治療要分清主次，在脾、在腎，虛寒程度，辨別病勢急緩，據(jù)氣滯、痰濕、食積、血瘀不同兼證，配合行氣、化痰、消食、化瘀等治法。

【用藥分析】溫中健脾法是用于脾胃虛寒之胃痛的常用治法，《傷寒后條辨》云：“胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發(fā)宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也?！背＿x用干姜、高良姜、吳茱萸、蜀椒溫中散寒，人參、黨參、黃芪、白術(shù)補氣健脾，溫補脾胃，扶陽散寒，代表方如理中湯、小建中湯、大建中湯。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，故氣虛為主時以補氣健脾為主，常用黃芪、黨參、人參、白術(shù)、扁豆、山藥、大棗、甘草，常用方四君子湯、保元湯、異功散。氣虛及陽，兼虛寒之象加干姜、肉桂，以溫中扶陽。陽虛陰盛，聚生水濕常用桂枝、茯苓、半夏溫化水濕，胃陽虛加公丁香、吳茱萸、肉桂、高良姜、蓽茇之類，脾陽虛加白術(shù)、蒼術(shù)、砂仁、炮姜。久病及腎，脾腎陽虛，虛寒甚，常用附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿培補腎陽，從而恢復(fù)中焦陽氣。

【臨證驗案】

案例一：徐XX，男，年四旬余，云南省大姚縣人，住滇南個舊市。1923年10月來昆明治病，就診于余。詢及由來，悉知患心胃痛證已二十余年，經(jīng)中西藥物屢治未效，近則病情日見增劇，形體消瘦，面容不展。胸膈痞脹作痛，兩脅滿悶不舒，脘腹灼痛，痛極則徹于胸背，固定不移，從心下至臍腹窿起板硬如石，按之亦痛，腰背如負(fù)薄冰，懔懔而寒。時而泛酸上沖咽喉，嘔吐黃綠酸苦涎水，心中嘈雜，知饑而不能食，唯喜燙飲，飲而不多。大便干結(jié)難解、小便短澀，手足不溫，少氣無力，入夜難寐。舌淡苔白滑膩，脈來沉遲，息間僅兩至半，且短而弱。良由病久陽虛，真火內(nèi)衰，陰寒內(nèi)結(jié)，脾陽不運，無力以制水邪，肝郁不舒，挾寒水上逆犯胃凌心。陽虛為病之本，寒水泛溢為病之標(biāo)，乃本虛標(biāo)實之證，法當(dāng)扶陽溫散寒水之邪治之，先擬烏梅丸方一劑。

附片100g，干姜30g，桂尖30g，細(xì)辛10g，黃連10g，焦柏10g，當(dāng)歸25g，川椒3g（炒去汗），黨參3g，烏梅2枚。

服上方，痛稍減，嘔吐酸苦水已少。此病歷經(jīng)二十余載，根深蒂固，邪實而證頑矣，欲除病根，非大劑辛溫連進(jìn)，方能奏效。以余多年臨床體驗，此證每于服藥之后，或見脘腹增痛，或吐酸、便瀉、小便色赤而濁等征象，可一時有所表露，此乃藥與病相攻，驅(qū)邪之兆，若藥能勝病，猶兵能勝敵，倘畏懼不專，雖欲善其事，而器不利也，何以g服!古云：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。余將此理告病者，務(wù)期早除痛苦，渠則嚴(yán)然信守，遂以吳萸四逆湯加味治之。

附片150g，吳萸18g，干姜60g，上肉桂18g（研末，泡水兌入），公丁5g，茯苓30g，白胡椒3g（研束，兌服），甘草15g。

服藥后果如余言，一劑則痛反較增，二劑則腹中氣動雷鳴。三劑則涌吐大作，吐出黃綠苦水盈盂，吐后胸胃痞脹舒緩，白滑苔漸退。更照原方附片量增至200g，每日一劑，連進(jìn)十劑，愈服越見吐，痛不減反有所增之勢，小便色赤，但較長，已十余日不大便，診視則白滑苔已退盡，但舌本透白而無血色，脈轉(zhuǎn)緩和稍有神，仍喜滾飲而畏寒，正邪交作，勢均力敵。仍照前法，再進(jìn)不怠。擬方白通湯加上肉桂。

白附片300g，生鹽附子150g，干姜150g，蔥白9莖，上肉桂10g（研末，泡水兌入）。

連服二劑，大便始通，色黑如漆，腹痛，痞硬稍減，能略進(jìn)飲食。再服數(shù)劑，大便則暢瀉，色黑綠，臭不可當(dāng)，脘腹疼痛及痞硬頓失其半，胃逆作酸已減少。此陰寒潰退，元陽漸復(fù)。照原方去蔥白加茯苓30g，砂仁15g，白術(shù)30g，甘草18g。連進(jìn)數(shù)劑，大便由稀而溏，色漸轉(zhuǎn)黃，飲食漸增，舌質(zhì)已略顯紅潤之色，脈沉細(xì)一息已四至，腹中痞硬已消去八、九，唯胃脘中仍感灼辣疼痛，時而吐酸水一、二口，復(fù)主以烏梅丸方。服三劑，吐止痛減，食量增加，背寒肢厥已回溫。唯形體枯瘦，正氣未充，精神尚差，胃中尚時而隱痛，繼以桂附理中湯加口芪，并兼服烏梅丸，每日三丸。每服均見好，連服十?dāng)?shù)余劑而愈，體健如常（《吳佩衡醫(yī)案》）。

按：胃病不食，其病之關(guān)鍵就是其陽氣不足。雖然開始用治療厥陰病的烏梅湯，但治療后有效卻不能觸動其本質(zhì)，因此二診以后改為大劑吳萸四逆湯加味而治，而且逐漸加用附子之量，病情得以迅速改變。由于是三陰同病的狀態(tài)，治療上吳氏也是交替變換方劑，三陰相兼而調(diào)治，最終頑疾得以治愈。不管其方劑如何調(diào)整，但扶助陽氣之桂附始終如一，吳附子之雅號可略見一斑（《火神派扶陽臨證備要》）。

案例二：顧XX，男，年四旬，云南省魯?shù)榭h人，住上海馬斯南路息廬三號。腎氣虛，脾濕素重，時值酷暑炎熱季節(jié)，常食西瓜涼飲，夜臥貪涼，復(fù)受冷風(fēng)所襲，遂致脘腹疼痛不止，痛極則徹及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)睡臥不安，時時呻吟。余診之，顏面青黯，舌苔白滑質(zhì)含青色，脈來一息兩至半，沉遲無力，手足厥冷。此乃肝腎之陰夾寒水脾濕凝聚三焦，凌心犯胃，陽不足以運行，而成是狀。先以上肉桂10g研末泡水與服之。服后旋即嘔吐涎沫碗許，此為寒濕外除佳兆，繼以吳萸四逆湯加味治之。

附片100g，干姜30g，上肉桂10g（研末，泡水兌入），公丁6g，白胡椒6g（搗末，分次吞服），吳萸10g，甘草10g。

服一劑，涌吐酸苦涎水兩大碗、痛減其半。再服一劑，又吐涎水兩大碗，其痛大減，遂得安臥。次晚續(xù)診，脈已一息四至，汗止厥回，諸痛俱瘥。繼以桂附理中湯二劑調(diào)理而愈。

按：腎氣虛，脾濕素重，脾腎陽虛，常食西瓜涼飲，脾陽愈傷，復(fù)感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪，寒凝經(jīng)脈，肝腎之陰夾寒水，脾濕凝聚三焦，凌心犯胃，不通則痛，故脘腹疼痛不止，痛極則徹及心胸腰背、水米不下，汗出淋漓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，睡臥不安，時時呻吟。病急當(dāng)峻猛之劑蕩滌中焦陰寒之邪，所用藥物皆為辛熱之品，陽氣來復(fù)，經(jīng)脈得以溫養(yǎng)，痛止病愈。

案例三：周某，男，61歲，1970年4月初診。患者胃脘痛20余年，時吐酸，呃逆。開始幾年，服藥后可緩解；后10年漸重，饑則時疼。病情進(jìn)行性加劇，持續(xù)疼痛，納呆，體虛，大便色黑。急送某醫(yī)院治療，診為“胃潰瘍”“胃癌待查”。建議手術(shù)，但考慮血紅蛋白僅45g/L，年老體衰，商定改由中醫(yī)保守治療。

初診，患者按腹彎腰，呻吟不已；嘔吐酸水，時時呃逆，食不下，惡寒肢冷；舌淡、苔白膩濁。證屬太陰虛寒邪盛。法宜溫中散寒，消淤止痛，以四逆湯加味主之。

處方一：炙甘草30g，炮姜30g，制附片30g（久煎），上肉桂10g，公丁香6g。

處方二：回生丹，日服2次，每次3粒，痛止停服。

二診：1周后來診，疼痛大減，便血止，反酸、呃逆明顯減輕。以甘草干姜湯加味緩服。

處方：炙甘草30g，炮姜30g，上肉桂10g，砂仁10g，白蔻仁10g，茯苓20g，白術(shù)26g。

三診：服藥調(diào)養(yǎng)月余，疼痛消失，飲食正常。

追訪（1979年7月20日）：數(shù)年來，曾輕度復(fù)發(fā)1次，服甘草干姜湯加味后愈，未再復(fù)發(fā)。現(xiàn)已七旬，尚可做一些輕活。

按：《素問·金匱真言論篇》云： “人身之陰陽，則背為陽，腹為陰”。腹部之病，按其部位，分屬太、少，厥陰。太陰為三陰之里，其脈從足入腹，屬脾絡(luò)胃。脾為濕土，陰中之至陰，凡傷于寒濕，則脾先受之。且與陽明胃相表里，脾虛胃亦虛，即所謂胃家不實，便是太陰病。此證顯系屬太陰虛寒邪盛。始終抓住太陰主證；而太陰溫里宜四逆輩，故首投四逆湯加味，兼以行氣通絡(luò)，散滯化淤為治，而病獲愈（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》《火神派扶陽臨證備要》）。

案例四：張某，男，37歲，汽車駕駛員，1973年4月6日初診。

患胃脘痛已十余年，在某醫(yī)院作鋇餐檢查，提示胃下垂7cm。其癥上腹脹滿，胃脘隱隱作痛，周身不適，肢酸乏力，二便尚正常，脈緩，右關(guān)弦，舌苔白厚膩。思患者系汽車駕駛員，起居寒熱失調(diào)，飲食饑飽無常，以致脾胃運化功能受損，濕食互滯，阻礙氣血運行，不通則痛，故選用具有溫寒化濕、理氣和血、消食健胃作用之五積散方治之。方如下：麻黃二錢，蒼術(shù)三錢，吳白芷二錢，杭芍三錢，當(dāng)歸四錢，川芎三錢，枳殼三錢，桔梗三錢，桂枝三錢，炮姜三錢，茯苓五錢，甘草一錢，厚樸三錢，陳皮三錢，法半夏四錢，生姜三片。

上方連服三劑后，痛止脹消，脈息和緩，苔轉(zhuǎn)薄白而潤，此為積滯漸消，還當(dāng)以舒肝和胃，理氣活血之劑繼續(xù)調(diào)治。

方用：丹參五錢，檀香二錢（后下)，砂仁三錢（搗，后下)，百合五錢，臺烏三錢，川楝子二錢（炒)，元胡三錢（搗)，白術(shù)五錢，法半夏四錢。

上方共服十余劑，胃脘脹痛至今未發(fā)（《李繼昌醫(yī)案》）

按：久病體虛，飲食不調(diào)，損傷脾胃，胃體失養(yǎng)，不榮則痛，脾虛運化失職，氣機阻滯，出現(xiàn)寒濕、氣滯、血瘀兼夾，本虛標(biāo)實互見，治療宜補中寓行，散寒、行氣、活血。

【文獻(xiàn)摘要】

《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止?！?/p>

《景岳全書·心腹痛》：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣。蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當(dāng)以理氣為主?！?/p>

《證治匯補·心痛》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛?！?/p>

第三節(jié) 腹痛

【概述】腹痛指胃脘以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛的病證。病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹?！栋Y因脈治》云：“痛在胃之下，臍之四旁，毛際之上，名曰腹痛?！?/p>

腹痛病因病機：由于腹內(nèi)包括肝、膽、脾、腎、膀胱、大小腸、胞宮等臟腑，沖脈、任脈、帶脈。手足三陰經(jīng)、足少陽、足陽明經(jīng)脈均循行于腹部，病變涉及多個臟腑。因此，凡外感六淫時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾腎陽氣素虛或跌仆損傷均可導(dǎo)致臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而引起腹痛。外感六淫，寒邪為主，外感風(fēng)寒或寒冷積滯胃腸，中陽受損，氣機不利，發(fā)為腹痛。飲食不節(jié)（潔），過食傷中，或過食肥甘厚味，釀生濕熱，或過食生冷損傷脾胃，腑氣壅滯，阻滯氣機，導(dǎo)致腹痛。情志不遂，惱怒抑郁，肝氣不舒，失于條達(dá)，肝氣橫逆犯胃，肝胃不和，脈絡(luò)郁滯而腹痛。素體陽虛，或病后中陽虛寒，或陰血不足，脈絡(luò)失于溫煦、濡養(yǎng)，發(fā)作腹痛。病理性質(zhì)分寒、熱、虛、實。四者往往相互錯雜，或寒熱交錯、或虛實夾雜；或為虛寒，或為實熱。西醫(yī)學(xué)如急慢性腸炎、胃腸痙攣、功能性胃腸病、消化不良，以腹痛為主要表現(xiàn)者，可參照本病辨證治療。

【從扶陽理論釋因】腹痛病因復(fù)雜，涉及臟腑多，但因寒致痛、氣滯致痛、食積腹痛為最多見?！鹅`樞·五邪》：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛?！碧岢鲫柼?、寒邪客于腸胃是引起腹痛的原因?！昂畾饪陀谀c胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后瀉腹痛矣。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒即泄，當(dāng)臍而痛……小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時窘之后……膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便而不得。”討論強調(diào)陽虛陰盛、寒邪腹痛的病理特點，同時指出腹痛與大小腸、膀胱之間的病理聯(lián)系。至宋代，對腹痛病因病機的認(rèn)識更為全面，有較大提高。“虛”“寒”既是導(dǎo)致腹痛的重要原因，也是腹痛病機轉(zhuǎn)化的始動因素。與后世醫(yī)家提出的扶陽學(xué)說，用扶陽法治療虛寒病證不謀而合。

【用扶陽法論治】《金匱要略》以腹痛按之疼痛與否來鑒別腹痛的虛實，開創(chuàng)了虛實辨證方法先河，創(chuàng)立了如小建中湯、黃芪建中湯、附子粳米湯治療虛寒腹痛行之有效的方藥，初步建立起腹痛病辨證論治體系，也為臨床扶陽溫中治療腹痛奠定了基礎(chǔ)?！毒霸廊珪吩敿?xì)記載了腹痛虛、實的鑒別辨證方法，“當(dāng)察其可按者為虛，拒按者多實；久痛者多虛，暴痛者多實；得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實；痛徐而緩，莫得其處者多虛，痛劇而堅定不移者為實”?！夺t(yī)宗必讀》提出補法治療腹痛，是對“痛無補法”的反駁，也是對腹痛治療的發(fā)展補充，是扶陽法治療腹痛的理論依據(jù)之一。根據(jù)辨證的虛實寒熱、在氣在血確立治法。實則瀉之，虛則補之，寒者熱之，熱者寒之，滯者通之，瘀者散之。散寒溫中代表方：藿香正氣散、正氣天香散、良附丸、烏頭桂枝湯。健脾溫中代表方：理中湯、小建中湯、大建中湯。溫補脾腎代表方：附桂理中湯、附子理中湯、溫脾湯。

一、寒邪內(nèi)積

癥狀：腹痛急暴，疼痛劇烈，得溫痛減，遇冷更甚，兼見惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡，苔薄白，脈弦緊。

病機分析：寒邪內(nèi)侵，陽氣不通，氣血阻滯。

治法：溫中散寒止痛。

方藥：正氣天香散（《證治準(zhǔn)繩》引劉河間方）加減。藥用干姜、蘇葉、烏藥、陳皮、香附?；蚋阶永碇袦ā短交菝窈蛣┚址健罚?、溫脾湯（《備急千金要方》）加減。寒氣上逆，用附子粳米湯（《金匱要略》）溫中降逆。腹痛甚加木香、延胡索、高良姜溫中止痛；惡寒身痛，夾表寒，加桂枝溫經(jīng)散寒解表；少腹拘急冷痛，寒凝肝脈，加炒小茴香、吳茱萸暖肝散寒。腹痛拘急，大便不通，寒實積聚，用大黃附子湯（《金匱要略》）（大黃、附子、細(xì)辛）通下寒積。兼四肢厥逆者，加附子、肉桂溫腎通陽；若蛔蟲攻痛伴見吐蛔或便蛔，用烏梅丸安蛔止痛。

臨證參考：此型為實證寒痛。起病急驟，疼痛劇烈，若腹壁拘緊，壓之痛甚，要注意鑒別排除外科腹痛，如為婦女小腹疼痛，要注意經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況，應(yīng)排除婦科腹痛，防止誤治。寒最易傷陽，故應(yīng)散寒祛邪，固護(hù)陽氣，以免寒邪長驅(qū)直入，由實致虛。

二、血瘀腹痛

癥狀：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺，固定不移，或尿血經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

病機分析：瘀血停滯，氣機不暢，脈絡(luò)痹阻不通。

治法：活血化瘀。

方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。藥用小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。跌仆損傷，瘀血疼痛，可加酒口服或外敷三七粉、云南白藥，或加用丹參、王不留行散瘀止痛。術(shù)后局部瘀血疼痛，加紅花、桃仁。如下焦蓄血，黑便，以桃核承氣湯加減。脅下結(jié)塊，疼痛拒按，以膈下逐瘀湯軟堅散結(jié)。

臨證參考：氣為血帥，血為氣母，氣滯則血瘀。寒凝也可導(dǎo)致血瘀，非氣不行，非溫不散，故在辨證基礎(chǔ)上加用益氣藥，增加行血的動力，溫經(jīng)活血藥減輕行血的阻力，扶陽氣，補正氣，有利于活血化瘀，陽生陰消，瘀去新生。調(diào)暢氣血，氣血平和，機體即能早日恢復(fù)生機。

三、中臟虛寒

癥狀：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡寒，痛時喜溫喜按，兼見饑餓勞累后更甚，得食或休息后稍減，神疲乏力，氣短懶言，形寒肢冷，胃納不佳，面色少華，大便稀溏，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

病機分析：中臟虛寒，失于溫養(yǎng)，氣血不暢，脈絡(luò)失于溫胞、儒養(yǎng)。

治法：溫中補虛，緩急止痛。

方藥：小建中湯（《傷寒論》）加減。藥用桂枝、飴糖、生姜、大棗、芍藥、炙甘草。若氣虛乏力氣短，加黃芪、黨參、白術(shù)、干姜益氣健脾。若腹中冷痛劇，嘔吐，四肢怕冷，陰寒內(nèi)盛，可用大建中湯（《金匱要降》）溫中補虛，散寒止痛，降逆止嘔。腹冷痛，腸鳴下痢不止，四肢逆冷，脈微，脾腎陽虛，可用附子理中湯《《太平惠民和劑局方》）加減，振奮中陽。腹冷痛大便難解，大腸虛寒，冷積便秘，可用溫脾湯溫中散寒，溫散脅下冷積。

臨證參考：病屬虛寒，久病病程長，陽氣虛衰，最易感寒，而寒邪易傷陽氣，互為因果，反復(fù)難愈。治療要辨明陽虛的程度，累及臟腑，病重藥重，當(dāng)熱則熱?！夺t(yī)法圓通·卷一》：“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜，無奈今人之不講理何……總要探求陰陽盈縮機關(guān)，與夫用藥之從陰從陽變化法竅，而能明白了然，經(jīng)方時方，俱無拘執(zhí)。久之法活圓通，理精藝熟，頭頭是道，隨拈二三味，皆是妙法奇方?！?/p>

【用藥分析】腹痛辨證治療用藥：健脾益氣常用人參、黨參、黃芪、白術(shù)，溫經(jīng)理氣常用陳皮、制香附、烏藥、木香、小茴香，行氣用炒枳殼、炒枳實、炒厚樸，溫中散寒用桂枝、肉桂、干姜、蜀椒、高良姜、吳茱萸，溫腎用附子、肉桂，活血用桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、沒藥、丹參、三七。

【臨證驗案】

案例一：張XX之妻，年三十余歲，四川省會理縣人。1924年6月患病，請西醫(yī)治療，病情日劇，就診于余。余視之，舌苔白滑兼灰黑色，脈細(xì)遲欲絕，十余日來飲食不進(jìn)，微喜滾飲，雖惡寒但不見發(fā)熱，心痛徹背。時時感覺腹中有氣上沖心胸，心中慌跳，復(fù)見嘔吐，觸之，腹內(nèi)有癥堅痞塊，痛不可當(dāng)。緣由前醫(yī)曾于腹部注射某藥一針，其后針處硬結(jié)突起，繼而擴展大如碗口。此乃肝腎陰邪為患，復(fù)因針處被寒，陰寒挾水邪上逆，凌心犯胃，如不急為驅(qū)除，緩則必殆無救。遂擬四逆苓桂丁椒湯治之。

處方：附片130g，干姜60g，茯苓26g，公丁13g，上肉桂13g（研末，泡水兌入），白胡椒6g（搗末，分次沖服），甘草6g。

服一劑則痛減其半，再劑則諸證漸退，痛止七、八，稍進(jìn)飲食。唯嘔吐未止，此乃肝腎陰寒之邪未凈，擬烏梅丸方治之。

處方：附片130g，干姜60g，當(dāng)歸26g，上肉桂13g（研末，泡水兌入），黃連13g，黃柏13g，北細(xì)辛6g，潞黨參16g，川椒6g（炒去汗），烏梅3枚。

服一劑后，嘔吐止。服二劑后，腹痛全瘳，腹內(nèi)痞塊漸散。繼以回陽飲（即四逆湯加肉桂），兼吞服烏梅丸十余劑，始奏全功。（《吳佩衡醫(yī)案》）

案例二：張某，男，41歲。于1992年3月9日來診。

主訴：腹痛5日。

病史：5日前不明原因出現(xiàn)臍腹隱痛，綿綿不斷，喜熱喜按，得溫得按痛減，兩天后出現(xiàn)大便稀溏，日行2?3次，飲食減少，食后腹脹。面色萎黃，形體消瘦，身倦神疲，短氣乏力。舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈沉細(xì)無力。

中醫(yī)診斷：腹痛（脾胃虛寒）。

西醫(yī)診斷：慢性腸炎。

治法：益氣健脾，溫中和胃。

處方：溫中湯加減（李振華經(jīng)驗方）：黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，桂枝6g，白芍15g，砂仁8g，薏苡仁30g，煨肉豆蔻10g，訶子肉10g，炙甘草6g，干姜10g，生姜三片，大棗5枚為劑，水煎服。

醫(yī)囑：忌食生冷、油膩之品。

二診：1992年3月16日.痛減瀉止，食欲好轉(zhuǎn)；腹中仍脹，身困無力、舌體胖大、舌淡，苔白，脈沉細(xì)。濕邪漸祛，脾胃運化漸復(fù)，但氣滯腹脹仍在，故原方去補氣收澀之藥，加以理氣和胃之品，使氣行胃和而脹消。

處方：香砂溫中湯加減（李振華經(jīng)驗方）。藥用：白術(shù)10g，茯苓15g，橘紅10g，砂仁8g，香附10g，厚樸10g，枳殼10g，烏藥10g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麥芽12g，炙甘草6g，干姜1Og。5劑水煎服。

三診：1992年3月23日。各種癥狀消失，食欲轉(zhuǎn)好，腹中不脹，體力和精神較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，脈沉緩。病已初愈，謹(jǐn)以丸藥鞏固之。

處方：香砂養(yǎng)胃丸。每服6g，日3次。（《李振華醫(yī)案醫(yī)論集》）。

按：腹痛一病，可由感受六淫之邪、飲食傷中、情志不遂、外傷導(dǎo)致臟腑氣機郁滯，血脈搏阻不暢，“不通則痛”，屬實證。也有素體陽虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于氣血溫養(yǎng)而致“不榮則痛”，屬虛證。虛實常常相互轉(zhuǎn)化，相兼為病。本病起病5日，表現(xiàn)臍腹隱痛，綿綿不斷，喜熱喜按，得溫得按痛減，兩天后出現(xiàn)大便稀溏，日行2?3次，飲食減少，食后腹脹。面色萎黃，形體消瘦，身倦神疲，短氣乏力。結(jié)合舌體胖大，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈沉細(xì)無力。一派中陽不足、脾胃虛寒之象，可知患者素體脾胃虛寒，治以益氣健脾、溫中和胃。方擬溫中湯加減（李老經(jīng)驗方）。黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣，扶正補虛，桂枝、干姜、生姜，溫中補虛，白芍、炙甘草，緩急止痛，澤瀉淡滲利濕，薏苡仁、煨肉豆蔻，健脾燥濕，訶子肉止瀉固澀。二診，瀉止腹脹，氣機阻滯，去收澀藥，防止留邪，健脾時不可過于滋膩，注意理脾行氣，氣運濕化，氣機條暢，病情漸愈。