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腦海深處 在醫(yī)療改革的大背景下，醫(yī)療劇作為醫(yī)療事業(yè)的一小部分縮影，讓廣大觀眾認識并了解到醫(yī)療工作者的付出和他們背后的艱辛，同時也對相關醫(yī)療知識進行了科普。醫(yī)療劇有時在劇情與醫(yī)學知識科學性上取得平衡，因此背后的醫(yī)學顧問團隊非常重要，它保證了劇情的科學性，以及醫(yī)療知識的普及性。
顱內動脈瘤 《腦海深處》是一部以腦疾病案例故事為背景的醫(yī)療劇。該劇講述了一群性格迥異的神經外科醫(yī)生，面對病患們的各種疑難雜癥和復雜手術，在各自的崗位上盡職盡責、全心全意挽救生命的故事。在這一個個鮮活的病案故事中，背后都有腦病科學知識，普通觀眾可以從中學到很多的腦疾病知識。下面以第2集《不要過度依賴真相》中的顱內動脈瘤為例進行介紹。 一、病例故事 患者為一名小女孩，叫葉錦錦，在母親的督促下學習小提琴，出現(xiàn)厭學厭世情緒。來到醫(yī)院行相應檢查診斷為基底動脈瘤。對于基底動脈瘤的處理，醫(yī)生方面有兩個意見： 其一，范荀醫(yī)生認為葉錦錦的基底動脈瘤較小，同時位置比較特殊，手術風險較大，不適合手術，同時發(fā)生破裂幾率較小，因此不建議積極手術，選擇保守治療。 其二，岱一山醫(yī)生認為葉錦錦的基底動脈瘤雖然較小，但患者有動脈瘤破裂家族史，同時其遺傳學上可能存在異常，一旦破裂其后果較兇險，開顱手術風險較高，但如果采取新的介入技術（密網支架第二代）則手術風險較小，如果家屬態(tài)度積極可以考慮手術治療。我院首例應用第二代密網支架成功的患者，跟葉錦錦情況相似，可以與家屬談談，手術成功的話，葉錦錦等于提前破除了埋在腦子里的定時炸彈。 后期的結果則充滿戲劇性。首先是葉錦錦因為厭學、抑郁，倒在水里，生命垂危；經頭顱CT證實，其背后原因并非基底動脈瘤破裂，而是自殺。之后醫(yī)患之間產生矛盾，患者家屬認為范荀醫(yī)生的錯誤處理導致悲劇性結局。同時兩位醫(yī)生在此病例上的觀點分歧是矛盾的焦點。 這個案例對我們最大的啟示是不同的醫(yī)生對動脈瘤的治療意見產生嚴重分歧，這時家屬到底應該聽誰的？對葉錦錦采取的處理措施是最優(yōu)的嗎？ 其實這個問題，歸結為：未破裂顱內動脈瘤的破裂風險評估。 二、未破裂顱內動脈瘤的破裂風險評估，非常重要，也有章可循。 顱內動脈瘤的破裂風險可以預測嗎？ 答案是肯定的。 人們在對未破裂顱內動脈瘤（UIA）進行動態(tài)觀察時，發(fā)現(xiàn)一些特征與破裂存在顯著的相關性。在未破裂動脈瘤破裂危險因素中，目前我們認識可及的包括，動脈瘤的臨床特征、動脈瘤的形態(tài)學、血流動力學特征和血管壁的強化特征。其中臨床特征包括：高血壓病史、吸煙史，既往SAH出血史，家族性動脈瘤史，以及是否有相應的癥狀，基因組學，性別均與破裂風險有一定關聯(lián)，如果患者有以上危險因素應考慮可能存在較高的破裂風險。 目前在學術界得到更多認可的是PHASES評分。這項評分是基于北美、芬蘭、日本人群的5000多例隨訪數(shù)據進行系統(tǒng)評價得出的UIA破裂出血預測模型，該模型對6個相關危險因素進行評分：人種、高血壓、年齡、動脈瘤大小、既往其他動脈瘤出血史、動脈瘤部位。但該評分模型仍然存在缺陷，由于是線性模型，納入的有效參數(shù)很有限，只有6個相關因素，對形態(tài)學特征考慮不足，難以解釋復雜的臨床個體情況。 另一個值得期待的是基于大數(shù)據的人工智能預測模型。人工智能模型可以包括更多、更復雜的參數(shù)，比如更多的形態(tài)學參數(shù)，而非只有主要的6種因素；同時基于更廣泛數(shù)據，偏倚程度小的數(shù)據，預測精度將更準確。目前已經有這類人工智能模型智能預測模型的分析參數(shù)以形態(tài)學因素和臨床因素為主，使用算法亦不相同，包括隨機森林、SVM和ANN等。天壇醫(yī)院楊新健教授的一項基于2067個顱內動脈瘤臨床與影像數(shù)據進行的穩(wěn)定性研究，結果顯示，機器學習模型在未破裂動脈瘤的穩(wěn)定性分析中具有顯著優(yōu)勢，其中人工智能模型結果最優(yōu)，令人滿意，該模型的預測效能已在臨床中初步嘗試應用。 三、未破裂動脈瘤的破裂風險評估，到底應該如何做？ 真實世界中，未破裂動脈瘤，到底應該如何處理？ 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）在2015版顱內未破裂動脈瘤的處理指南中提出，每例動脈瘤患者均需仔細評估手術的風險與獲益，并與該動脈瘤自然破裂風險相權衡。 目前的現(xiàn)狀，大多數(shù)是醫(yī)生自己憑借經驗，主要是參考相應指南，對其破裂風險進行評估，對于低風險UIA，隨訪觀察是可靠且安全的辦法。如果考慮中高風險UIA，此時應評價手術風險（與高齡、全身條件，以及動脈瘤特征有關），如果手術風險低于破裂風險則考慮積極手術干預；如果手術風險較高，則可以考慮隨訪觀察。如果隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動脈瘤發(fā)生了增長，則需盡快進行治療。 單純地憑借經驗，存在著很大的經驗誤區(qū)，正如醫(yī)療劇中的范荀和岱一山二位醫(yī)生的觀點分歧一樣，各執(zhí)一詞，誰也說服不了誰，最后帶來醫(yī)患關系隱患。因此借助現(xiàn)有的工具，如人工智能預測模型，是一個可以推薦的選擇。 當然現(xiàn)有的評估方法并非100%準確，其模型仍有待更大的、更優(yōu)質的數(shù)據支持，同時也有待多中心隨訪研究的進一步驗證，同時未來預測模型可考慮結合更多的相關參數(shù)。 四、畫外音 本集的主角葉錦錦最后的命運是生命垂危，但并非動脈瘤破裂，而是抑郁。讓醫(yī)生不禁有些感嘆。醫(yī)者能治身體上的病，但心身疾病更需要重視。醫(yī)患之間的溝通，與相互理解更重要。 向大家推薦此劇的另一個理由，是本劇的醫(yī)學顧問全部來自臨床一線的神經大咖！值得信賴！ 這些專家有：天壇醫(yī)院腦科專家王擁軍、繆中榮教授；長海醫(yī)院神經外科專家劉建民教授；天壇醫(yī)院王碩、張力偉、吳震教授；鄭州大學第一附屬醫(yī)院管生，劉獻志教授；中日友好醫(yī)院于炎冰教授；天壇醫(yī)院劉伯運、賀紅衛(wèi)、陳曉霖、王昊教授。
參考文獻： 1.Jacoba P Greving, Marieke J H Wermer, Robert D Brown Jr.Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies.Lancet Neurol . 2014 Jan;13(1):59-66. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70263-1. 2.Zhu W, Li W, Tian Z, Zhang Y, Wang K, Zhang Y, Liu J, Yang X. Stability Assessment of Intracranial Aneurysms Using Machine Learning Based on Clinical and Morphological Feature.Transl Stroke Res. 2020 Dec;11(6):1287-1295. doi: 10.1007/s12975-020-00811-2. 3.王中; 王紫蘭; 陳周青; 顧楓; 馬超; 尤萬春; 王建; 孫曉歐; 朱昀.人工智能診療系統(tǒng)對顱內未破裂動脈瘤破裂風險評估及治療策略制定的應用.《臨床神經外科雜志》,2020,17(6): 663-674 ------------------------------------ 作者介紹：盧旺盛 副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士 強聯(lián)智創(chuàng)（北京）科技有限公司 首席醫(yī)學專家 北京天壇普華醫(yī)院神經外科 副主任醫(yī)師   |
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