心內(nèi)科的小伙伴急診時最常遇見的問題可能就是各種心律失常了，嚴(yán)重的心律失常甚至威脅生命。該如何正確處置？首先，要判斷是否為惡性心律失常，是否影響到血流動力學(xué)，如果造成血壓下降、面色蒼白甚至休克、昏迷，要果斷進(jìn)行快速處置，如電復(fù)律或急診起搏器植入等。第二，區(qū)分快速性心律失常還是緩慢性心律失常。對于緩慢性心律失常的處理首先要找到病因，進(jìn)行病因治療，最常見的有急性下壁心肌梗死、離子紊亂等。急性心肌梗死時需要緊急開通血管，進(jìn)行血運(yùn)重建；離子紊亂時需行穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正離子紊亂等對癥處理。如果心率緩慢到威脅生命，首先建議急診行臨時起搏器植入，如不具備條件，可嘗試應(yīng)用阿托品或異丙腎上腺素，但需注意藥物禁忌及不良反應(yīng)。第三，如果是快速心律失常，需要區(qū)分 QRS 波的寬窄。窄 QRS 波快速心律失常常見病因有竇性心動過速、快速房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，常用處置包括：糾正原發(fā)病、β 受體阻滯劑、腺苷、Ca2+ 拮抗劑等。寬 QRS 波快速心律失常常見于各種室性心動過速，常用處置包括：糾正原發(fā)?。ㄈ缂m正離子紊亂等）、β 受體阻滯劑、胺碘酮等。接下來盤點(diǎn)一下常見心血管疾病的心律失常。高血壓病是最常見的心血管系統(tǒng)疾病，靶器官改變包括左室肥厚、左房擴(kuò)張、冠心病及升主動脈擴(kuò)張等。這些改變導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生率增加，以房性早搏和室性早搏最常見，房顫、房撲其次，室速、室顫等次之，少見有傳導(dǎo)阻滯（束支阻滯、房室阻滯等）。其中，房顫能顯著增加死亡率及血栓栓塞的危險，而室速、室顫等快速心律失常影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，增加猝死危險。對于伴有陣發(fā)性房顫的高血壓患者，首先進(jìn)行節(jié)律控制（即轉(zhuǎn)復(fù)和/或維持竇律）。應(yīng)用轉(zhuǎn)復(fù)藥物則依據(jù)是否存在明顯左室肥厚或器質(zhì)性心臟?。?/section>伴左室肥厚或器質(zhì)性心臟病者，靜脈應(yīng)用胺碘酮安全性較好；無左室肥厚或器質(zhì)性心臟病者首選普羅帕酮，無效或有副作用者可考慮胺碘酮。無轉(zhuǎn)復(fù)可能或永久性房顫的高血壓患者應(yīng)控制心室率，首選 β 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓），對于無旁路的心衰及左室功能不全患者可以選用地高辛和胺碘酮控制室率。心室率的控制目標(biāo)為靜息時 60～80 次/分，中等量運(yùn)動時 90～115 次/分。注意，對于陣發(fā)性房顫患者不能單用洋地黃類藥物控制心室率。具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進(jìn)行抗凝治療。首先室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定時都應(yīng)立即電復(fù)律中止，并預(yù)防復(fù)發(fā)。電擊無效或電擊后復(fù)發(fā)時應(yīng)靜注胺碘酮。對于 QT 間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可靜注 MgSO4，先天性長 QT 綜合征可靜注 β 受體阻滯劑；后天性長 QT 綜合征應(yīng)給予補(bǔ)鉀、心臟起搏等治療。注意對于原因不明的寬 QRS 波心動過速禁用維拉帕米。離子紊亂繼發(fā)的室性心律失常，給予補(bǔ)鉀（鎂）治療有助于控制心律失常，患者的血鉀水平應(yīng)保持在 4.0 mmol/L 以上。應(yīng)避免使用延長 QT 間期的藥物。另外 β 受體阻滯劑可以有效地抑制室性早搏及復(fù)雜室性心律失常，減少猝死。對于猝死高危人群，應(yīng)考慮置入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療，或?qū)τ谝呀?jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭伴 QRS 波群增寬的高血壓患者給予心臟再同步化起搏加體內(nèi)除顫（即 CRT-D）治療。心力衰竭時患者心肌出現(xiàn)損傷，心腔擴(kuò)大和（或）心肌肥厚，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)和膠原纖維網(wǎng)也發(fā)生相應(yīng)的變化，即心室重塑，因此會發(fā)生各種各樣的心律失常，其中以室性心律失常和房顫最為常見。當(dāng)急性心力衰竭發(fā)作時，往往伴隨著快速室性心律失常，首先需要排除可逆因素（電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血等），再優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療。如出現(xiàn)血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，建議電復(fù)律及胺碘酮推注減少室速、室顫的發(fā)生。由于急性心力衰竭時心功能下降明顯，此時 β 受體阻滯劑應(yīng)用受限，因此胺碘酮的作用增加。另外建議經(jīng)常發(fā)生室速的患者植入 ICD 或 CRT-D（依據(jù)指南適應(yīng)證選擇），避免院外發(fā)生猝死事件。急性心力衰竭合并新發(fā)房顫時如果出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙應(yīng)立即電復(fù)律；若沒有血流動力學(xué)障礙可選擇胺碘酮靜脈推注復(fù)律或維持竇性心律，此時不宜選用伊布利特或普羅帕酮。如果急性心力衰竭合并慢性房顫則可選擇洋地黃類或胺碘酮控制心室率為主。當(dāng)然需要注意離子紊亂的問題，血鉀水平盡量維持在 4.0 mmol/L 以上。
由于心力衰竭本身易出現(xiàn)心腔內(nèi)血栓，房顫時更需注意血栓脫落的風(fēng)險，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。急性冠脈綜合征時常見的心律失常為室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯和心動過緩、房顫。在 STEMI 患者中，心梗后早期（< 48 小時）原發(fā)性室顫與住院死亡率增加有關(guān)，晚期室顫（> 48 小時）不太常見（1～2%），與短期和長期死亡率增加有關(guān)。單形室速（早期或晚期）與短期死亡率增加有關(guān)，程度低于室顫，但也與長期死亡率增加有關(guān)。同時患有室速和室顫的患者，短期和長期死亡率最高。在心力衰竭或心源性休克患者中，繼發(fā)性室顫與高住院死亡率（高達(dá) 50%）相關(guān)。如發(fā)生室顫或持續(xù)性多形性室速時，建議進(jìn)行電除顫或電復(fù)律，如單形性室速藥物治療不理想時也可考慮同步直流電復(fù)律。頻發(fā)室性早搏首先需要解決冠脈缺血，如進(jìn)展為室速可考慮應(yīng)用利多卡因或胺碘酮，并應(yīng)用極化液降低心律失常發(fā)生率。如無明顯禁忌證可盡早應(yīng)用 β 受體阻滯劑，β 受體阻滯劑禁忌時可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。抗心律失常藥物（利多卡因、胺碘酮）可減少心律失常死亡。Ic 類藥物已證明與 ACS 后的不良后果有關(guān)。ACS 后不推薦常規(guī)使用抗心律失常藥物。大約 28% 的 ACS 患者在初次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）期間或之后立即發(fā)生竇性心動過緩（< 40 次/分鐘）。若竇性心動過緩無癥狀且血流動力學(xué)耐受性良好，則無需采取任何措施；有癥狀的心動過緩?fù)ǔ?span>對阿托品和停用負(fù)變時藥物有反應(yīng)。5～10% 的 STEMI 患者發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克患者發(fā)生率更高。臨時經(jīng)靜脈起搏用于有癥狀或有預(yù)后意義的心動過緩。如果預(yù)期心梗過后房室傳導(dǎo)阻滯會好轉(zhuǎn)，則可以推遲永久性起搏器植入。在有癥狀性心動過緩/傳導(dǎo)障礙的患者中，應(yīng)停止可能導(dǎo)致心動過緩的同步治療（如 β 受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米）。孤立的一度房室傳導(dǎo)阻滯不需要治療。Mobitz I 型二度心臟傳導(dǎo)阻滯通常不會導(dǎo)致血流動力學(xué)受損，因此也很少需要治療。約 9% 的 STEMI 患者在 PCI 期間或緊隨其后可發(fā)生房顫。房顫可顯著增加心?；颊叩乃劳雎剩墓?48 小時內(nèi)出現(xiàn)的房顫與死亡率增加無關(guān)。β 受體阻滯劑是控制心率的一線用藥，如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)應(yīng)考慮靜脈胺碘酮或緊急電復(fù)律。如果房顫持續(xù)存在，應(yīng)在心臟復(fù)律前 3 周和后 4 周服用維生素 K 拮抗劑（VKA）或 NOAC。需注意的是，房顫伴心室快速反應(yīng)可能導(dǎo)致 2 型心肌梗死。這種情形下，可能無法進(jìn)行有創(chuàng)性治療，需根據(jù)患者個體情況決定。策劃：ly 1、Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: executive summary of a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2017;3(4):235-250. doi:10.1093/ehjcvp/pvx019。2、梁黔生, 鄭智. 原發(fā)性高血壓與心律失常關(guān)系的探討 [J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2000, 6(3):3.。3、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會, 中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會, 中國房顫中心聯(lián)盟心房顫動防治專家工作委員會. 心房顫動: 目前的認(rèn)識和治療建議 (2021)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志, 2022, 26(1):74.4、Lip GYH, Coca A, Kahan T, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace. 2017;19(6):891-911. doi:10.1093/europace/eux0915、Lip GY, Heinzel FR, Gaita F, et al. European Heart Rhythm Association/Heart Failure Association joint consensus document on arrhythmias in heart failure, endorsed by the Heart Rhythm Society and the Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace. 2016;18(1):12-36. doi:10.1093/europace/euv1916、Network S . Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. A national clinical guideline.[J]. Emergency Medicine.7、李瑤, 張海澄.《ACS 和血運(yùn)重建緊急情況下心律失常管理共識 2019》解讀 [J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 11(9):4.
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