思維方法與厥陰病——我對厥陰病爭論問題的看法

姜建國’

厥陰病是《傷寒論》 的一大疑難和爭論問題， 爭論的焦點是： 到底什么是厥陰??？或日厥陰病的實質(zhì)是什么？爭論的原因有兩個： 一是厥陰病篇共５７條， 而冠以“厥陰病” 三字的僅僅４條； 二是５７條所涉及的方證十分雜亂， 有治療陽明病的白虎湯、 承氣湯， 有治療少陰病的四逆湯、 通脈四逆湯， 有治療水氣的茯苓甘草湯， 治療蛔蟲的烏梅丸， 甚至還有吐劑瓜蒂散， 確實讓人理不清頭緒。

歷代傷寒注家以及近代醫(yī)家對于厥陰病進行了大量的潛心的研究， 仍然難以得出一致的看法， 至今尚屬于《傷寒論》 研究中的疑難問題。 舉例證明： 其一，民國醫(yī)家陸淵雷對于《傷寒論》 有很深的研究， 但其直稱厥陰病是“千古疑案” 。其二， 當代的大學(xué)教科書一般是集古今《傷寒論》 研究之大成者， 但是關(guān)于厥陰病篇的編寫， 要么不設(shè)“本證” 體例前后不一， 要么設(shè)有''本證” 而題目內(nèi)容不一。

我們認為分析問題先要厘清思維， 尤其是邏輯思維。 具體到厥陰病的分析研究思路， 應(yīng)該分三個步驟： 其一， 要搞清厥陰病的實質(zhì)， 首先要搞清“厥陰” 的含義。 其二， 要搞清什么是厥陰病， 首先要確立衡量厥陰病的標準。 其三， 用這個標準去衡量厥陰病篇的５７條及所有方證， 凡符合這個標準的就是厥陰病， 不符合的就不是厥陰病。 其四， 在確立了厥陰病本證的基礎(chǔ)上， 綜合梳理厥陰病篇的條文方證， 搞清厥陰病篇的布局。

綜觀以前傷寒注家和近代醫(yī)家對于厥陰病的探討， 發(fā)現(xiàn)大家都首先把研究問題的著眼點聚焦在“厥陰病” 三個字上， 圍繞“厥陰病” 這三個字打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。 你認為這段條文這個方證屬于“厥陰病” ， 他認為那段條文那個方證屬于“厥陰病” ， 形成此亦?是非、 彼亦一是非的局面， 讓人無所適從， 從而久爭不下。我們的分析則按照邏輯思維依次分四個步驟進行： “厥陰” 的含義， 衡量厥陰病的標準， 厥陰病的本證， 厥陰病篇的布局。

１“厥陰＂的含義

張仲景是“撰用《素問》 、 ＜九卷》 ” 寫作《傷寒論》 的， 其“三陰三陽” 辨證就源于《內(nèi)經(jīng)》 。 所以探討＜傷寒論》 的“厥陰” ， 首先要搞清｛： 內(nèi)經(jīng)》 “厥陰” 的本來意義。

在《內(nèi)經(jīng)》 里厥陰有兩個基本的含義： 一是陰氣最少之義， 即《內(nèi)經(jīng)》 所謂“兩陰交盡， 謂之厥陰。 ” 陰與陽各分為三， 是按照陰陽氣的多少而分類的， 即《內(nèi)經(jīng)》“陰陽之氣各有多少， 故日三陰三陽也。 ” 太陰陰氣最多， 故日''太” ， 又稱為''三陰” ，臨床的特點為“自利不渴” ； 少陰陰氣較少， 故曰“少” ， 又稱為“二陰” ， 臨床的特點為“自利而渴” ； 至于厥陰， 《內(nèi)經(jīng)》 稱之為“兩陰交盡” ， 是陰氣最少之義， 又稱為“一陰” ， 臨床的特點為“消渴。 ” 厥陰病提綱證中的“消渴” ， 很顯然有與太陰病的“自利不渴” 、 少陰病的“自利而渴” 類比而論的意思。 以此說明厥陰“兩陰交盡”的生理特點。

二有陰盡陽生之義。 《內(nèi)經(jīng)》 云“一陰至絕， 作朔晦。 ” 運用月 亮的盈虧變化，以說明厥陰具有陰盡陽生變化的道理。 所謂“一陰” 就是厥陰， “至絕” 就是發(fā)展到極點的意思， “作” 就是發(fā)生之義， “朔晦” 就是指月 亮由量變到質(zhì)變、 由陰盡到陽生的表現(xiàn)。 月 亮這種“作朔晦” 的變化發(fā)生在陰歷每月 的最后一天和下一月 的最初一天， 每月 的十五月 亮充滿光明， 物極必反， 陽盡生陰， 自此天起光明越來越少，發(fā)展到此月 的最后一天， 月 亮一點光明也沒有了， 這就是“晦” ， “晦” 就屬于“陰＂。同樣道理， 陰盡了必然生陽， 于是下月 的第一天就有了小小的月 牙， 月 亮生出了一線光明， 這就是“朔” ， 又叫做“哉生明” 。 可知， 由“晦” 到“朔” 的變化， 就是陰盡團生， 而且這種變化由''一陰” 所主， 也就是說由厥陰所主。

《內(nèi)經(jīng)》 的'一陰至絕作朔晦” ， 講的是一個月的陰盡陽生之時。 而一年四季的陰盡陽生之時是“冬至” ， 一天十二個時辰的陰盡陽生之時是子時。 陰盡生陽，所生之陽屬于初生之陽， 而初生之陽屬于少陽， 所以少陽又稱之為“一陽” 、 “嫩陽” 。張仲景在《金匱要略》 中講“甲子夜半少陽起， 少陽之時陽始生” ， 亦是此義。 厥陰與少陽相表里， 陽氣由表入里則為厥陰， 陽氣由里出表則為少陽， “作朔晦” 既是陰盡生陽之時， 又是厥陰轉(zhuǎn)出少陽之時。 由此可知， 厥陰尚具有主持陰陽轉(zhuǎn)換之樞的功能特點。

厥陰與少陽不但互為表里， 而且均主樞機。 所不同的是， 少陽主表里之樞，厥陰主陰陽之樞。 正是因為均主樞機， 所以少陽病有“寒熱往來” ， 厥陰病有“厥熱往來” 。 ''往來” 就反映了“樞機” 發(fā)病的特點。 所不同的是， 厥陰病必“厥” ， 因此是“厥熱往來” 。

陰盡生陽， 盡管是初生的嫩陽， 也體現(xiàn)了生機所在， 正因為如此， 厥陰病篇３３２條討論厥熱勝復(fù)證的預(yù)后， 指出“期之旦日夜半愈。 ” “夜半” 就是子時， 既是厥陰陰盡生陽之時， 更是厥陰轉(zhuǎn)出少陽之時， 當然可以“期之’ ’ ''夜半愈” 了。由以上討論可知， 厥陰主陰陽之樞， 具有陰盡生陽的氣化特點， 只要能夠體現(xiàn)這種氣化特點的方證， 就可視為厥陰病。 如厥陰病提綱證、 厥熱勝復(fù)證等。

２衡量厥陰病的標準'

一說起厥陰病， 大家往往圍繞５７條的方證進行歸類劃分， 于是公說公有理，婆說婆有理。 其實確定什么是厥陰病， 首先應(yīng)該拿出一個鑒別、 判斷， 或者說衡量厥陰病的標準來， 這是正確的分析問題的思維， 也是確立厥陰病的前提。 這個“標準“的問題不解決， 就去判斷這是厥陰病， 或那是厥陰病， 在邏輯思維上， 顯然是本末倒置。

先行確立衡量厥陰病的標準， 還要注意另外一個分析思維的問題， 那就是整體性思維。 所謂整體性思維， 就是要綜觀整個六經(jīng)病本證的確立標準， 而不僅僅是厥陰病。 這樣我們就會發(fā)現(xiàn)， 確立六經(jīng)病本證的基本原則有兩點：

其一， 必須反映本經(jīng)的臟腑、 經(jīng)絡(luò)、 氣血的生理病理特征。 例如三陰病， 太陰病就反映了脾臟的生理病理特點， 少陰病就反映了心腎的生理病理特點， 同樣道理， 厥陰病就一定要反映肝臟（包括心包絡(luò)）的生理病理特點。 換言之， 厥陰病篇的５７條方證中， 只要能夠反映足厥陰肝臟生理病理特點的， 就應(yīng)該是厥陰病。 如肝火沖逆的厥陰提綱證（３２６）、 肝陽郁遏的厥陰熱厥證（３３９）、 肝熱下注的厥陰熱利證（３７１、３７２）、 肝寒犯胃的厥陰嘔噦證（３７８）、 肝血虛少寒凝經(jīng)脈的厥陰厥逆證（３５１、 ３５２）等等， 都當屬于厥陰病本證。

其二， 必須反映本經(jīng)所屬陰陽氣化的生理病理特征。 六經(jīng)辨證就是三陰三陽辨證， 就體現(xiàn)了“陰陽之氣各有多少” 以及各經(jīng)陰陽氣化方面的特點。 例如陽明病，既要反映臟腑“胃家” 病變的特征， 又要反映“兩陽合明” 陽熱亢盛與陽明主燥的氣化特征。 薦如太陰病， 既要反映“腹?jié)M而吐， 食不下， 自利益甚” 的臟腑病變特征，又要反映“自利不渴” 的太陰為“三陰” 、 為“盛陰” 、 “主濕氣” 的氣化特征。 至于厥陰病， 如３２６條提綱證既有''氣上撞心， 心中疼熱” 這樣的臟腑病變特征， 又有“消渴” 這樣反映厥陰“兩陰交盡” 陰氣最少的氣化病變特征。 而且還用上熱下寒這樣的寒熱錯雜， 反映厥陰陰盡生陽的氣化病變特征。 能夠體現(xiàn)厥陰氣化病變的， 除了厥陰提綱證外， 還有厥熱勝復(fù)（往來）證。

３確立厥陰病本證

標準一旦確立， 問題應(yīng)該迎刃而解。 按照上述衡量六經(jīng)病的兩大標準， 對厥陰病篇的所有方證進行梳理， 然后對號入座， 從而確立厥陰病本證。 厥陰病篇除了講辨證、 講預(yù)后、 講愈期的一些條文， 厥陰病當有五大本證。 下面按厥陰病篇原文的大致順序分別討論之。

３． １厥陰上熱下寒證

厥陰提綱證（３２６）以“氣上撞心， 心中疼熱” ， 反映出木火亢盛、 肝氣沖逆的臟腑病理特征； 以“消渴” ， 反映出厥陰“兩陰交盡” 的氣化病理特征； 并以整個條文癥候的寒熱錯雜， 反映出厥陰陰盡陽生的氣化特征。 而且提綱證又是厥陰病篇僅有的四條冠以“厥陰病” 的條文之一， 毫無疑問應(yīng)該屬于厥陰病本證。 否認六經(jīng)提綱論者， 認為厥陰病提綱證不能反映厥陰病的本質(zhì)。 其實， 無論是從臟腑還是從氣化的角度看， ３２６條即使不稱“提綱證” ， 但“提綱” 的意義仍然是存在的。

３． ２厥熱勝復(fù)證

這是厥陰病篇特有的一組證， ３３ ｌ、 ３３２、 ３３３、 ３３４、 ３３６、 ３４１、 ３４２諸條均討論的是厥熱勝復(fù)證。 如前所言， 厥熱勝復(fù)證最能反映厥陰陰盡生陽的氣化特征，與厥陰位于陰陽之界、 主持陰陽之樞、 善于轉(zhuǎn)換陰陽有密切的關(guān)系。 厥熱勝復(fù)證的論述盡管仲景未出方藥。 但是， 厥熱往來的特異現(xiàn)象、 陽復(fù)太過“必便膿血” 的描述、 “期之旦日夜半愈” 的預(yù)后等等， 均無可置疑的證明這就是厥陰病本證。

３． ３厥陰厥逆證

包括熱厥證和寒厥證。 厥逆證尤其是熱厥證， 最能反映厥陰由陽入陰、 由表入理、 陰中有陽、 陰盡陽生的氣化病理特征。

３． ３． １厥陰熱厥證

厥陰病熱厥證最具代表性的應(yīng)該是３３９條， 原文云： “傷寒熱少微厥， 指頭寒，嘿嘿不欲食， 煩躁。 數(shù)日， 小便利， 色白者， 此熱除也。 欲得食， 其病為愈。 若厥而嘔， 胸脅煩滿者， 其后必便血。 ” 本條是說明厥陰與少陽互為表里、 陽氣內(nèi)外出入病機最好的條文。 少陽主外， 厥陰主內(nèi)， 陽氣外而不內(nèi)則發(fā)熱， 病屬少陽；陽氣內(nèi)而不外則厥逆， 病屬厥陰。 本條“熱少” ， 提示陽氣外出不多； “微厥” ， 提示陽氣內(nèi)郁亦輕。 說明病機變化介于少陽與厥陰之間， 既然已經(jīng)“指頭寒” 了， 從厥陰而言， 當屬厥陰病， 只是熱厥輕證而已。 “數(shù)日” 后， 討論的是這種動態(tài)病機變化的兩種轉(zhuǎn)歸。 一是陽熱由厥陰轉(zhuǎn)出少陽， 疾病向愈。 一是陽熱由表入里， 由陽入陰， 熱深厥深， 指頭寒發(fā)展為手足厥， 形成典型的厥陰病。 由此可知， 本條以“厥” 為眼目。 充分闡明了厥陰為陰盡生陽、 主陰陽樞機以及陰中有陽、 寒中包火的氣化病理特征。

３． ３． ２厥陰寒厥證

主要是當歸四逆湯證和當歸四逆加吳茱萸湯證， 原文云： ''手足厥寒， 脈細欲絕者， 當歸四逆湯主之。 ” （３５１）“若其人內(nèi)有久寒者， 當歸四逆加吳茱萸湯主之。 ”（３５２）肝主藏血， 俗稱血臟， 所以厥陰肝臟為病， 必然反映血分的病變。 證以“手足厥寒” 為代表， 辨以“脈細” 為眼目， 方以“當歸” 血分藥冠名， 重要的是在寒凝經(jīng)脈的前提下， 若肝臟“久寒” ， 又加以歸經(jīng)厥陰、 善于溫肝的“吳茱萸” ， 這一切都無可辯駁的證明了此方證確實屬于厥陰病本證。

３． ４厥陰下利證

主要是白頭翁湯證， 原文云： “熱利下重者， 白頭翁湯主之。 ” （３７１）“下利，欲飲水者， 以有熱故也。 白頭翁湯主之。 ” （３７２）肝主疏泄， 對于人體氣機運動有著至關(guān)重要的作用， 所以一旦厥陰肝病， 必然導(dǎo)致氣機疏泄失常， 而“下重” 一癥正是肝氣犯胃、 胃腸氣機郁滯的表現(xiàn)。 白頭翁與秦皮歸肝經(jīng)、 入血分、 解熱毒、治熱利。 以方測證， 所治之“熱利， ” 必是膿血利， 病機與血分有關(guān)， 應(yīng)該是肝熱下注大腸損傷腸絡(luò)所致。 總之， 白頭翁湯證應(yīng)該屬于厥陰病本證。

３． ５厥陰嘔噦證

主要是吳茱萸湯證， 原文云： ''干嘔， 吐涎沫， 頭痛者， 吳茱萸湯主之。 ” （３７８）“頭痛” 是一個有著重要辨證意義的癥狀， 陰經(jīng)一般不走頭部， 所以太陰病與少陰病不具備“頭痛” 癥。 唯獨厥陰經(jīng)例外， 厥陰經(jīng)與督脈會于巔頂， 所以厥陰病會有“頭痛” 的， 其病機是厥陰肝寒循經(jīng)上逆。 吳茱萸既歸陽明經(jīng)， 又歸厥陰經(jīng)， 這就是陽明中寒證治以吳茱萸湯， 而厥陰寒嘔證也治以吳茱萸湯的原因所在。 由此可知，厥陰病篇３７８條的吳茱萸湯證是典型的厥陰病本證?！?以上所討論的就是厥陰病五大本證， 而這五大本證確立的根據(jù)， 就是用以衡量厥陰病的兩大標準， 即符合厥陰的臟腑經(jīng)絡(luò)與氣化的生理病理特征。 在厥陰病本證中， 最為全面反映厥陰病特征的應(yīng)該是提綱證， 而最為突出顯示厥陰病特點的當然是厥熱勝復(fù)證了。

４厥陰病篇的布局

一旦確立了厥陰病本證， 就會發(fā)現(xiàn)厥陰病篇條文的論述是極有規(guī)律的， 方證亦并非“雜湊” 。 更為重要的是會發(fā)現(xiàn)一種癥候辨證方法——類似證鑒別法。 將本證， 尤其是厥、 利、 嘔三大本證， 混論于大量的類似證之中， 目的是將疑似的方證相類以鑒別之。 由此可知， 厥陰病篇應(yīng)該說主要是由本證與類似證組成的。會通全書， 就會發(fā)現(xiàn)類似證鑒別法， 是六經(jīng)辨證的重要的辨證方法， 也是張仲景非常善于運用的辨證方法。 縱觀六經(jīng)病篇， 除了少陽和太陰病篇因為內(nèi)容太少無類似證外， 其它病篇均有類似證。 例如太陽病篇的太陽類似證就有“病如桂枝證” 的瓜蒂散證和“頭項強痛， 翕翕發(fā)熱” 的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。 不但太陽病有類似證， 屬于“壞病” 的痞證也有大量的類似證， 圍繞“心下痞硬” ， 設(shè)有大柴胡湯、 桂枝人參湯、 五苓散、 十棗湯及赤石脂禹余糧湯等類似證。 再如少陰病篇，圍繞少陰寒化證的“四肢厥逆” ， 就設(shè)有“吐利厥逆” 的吳茱萸湯和“四逆” 的四逆散等類似證。 非但＜傷寒論》 ， 《金匱要略》 更是運用類似證鑒別法進行辨證論治的典范。 大多數(shù)病篇將表面癥候相似而病機實質(zhì)有別的病癥歸類在一起混而論之，目的顯然就在于同中辨異。 如''肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治” 、 “腹?jié)M寒疝宿食病脈證治” 、 “消渴小便不利淋病脈證并治” 、 '驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治” 等等。所以， 厥陰病篇的布局是以本證為核心， 以類似證為外圍， 以寒熱錯雜、 厥熱勝復(fù)、 厥逆、 下利、 嘔噦五組癥候為基本內(nèi)容進行辨證論治的。 下面按原文順序進行梳理。

４． １概述內(nèi)容

六經(jīng)病篇開始， 按仲景寫作的體例， 基本是這個病篇的概述內(nèi)容， 厥陰病篇也不例外， 從３２６條＂－＇３３０條共五段條文屬于概論， 主要是由厥陰病的提綱證、分類、 欲解時、 辨證與治療禁忌組成。 而冠以“厥陰” 的四段條文就在此部分中。

４． ２厥熱勝復(fù)證

從３３１＂＂３３６條共六段條文， 基本論述的是厥熱勝復(fù)證。 其中有一個特殊情況，那就是３４１、 ３４２兩條也是討論厥熱勝復(fù)證的， 卻與厥逆證混論在一起， 似乎應(yīng)該列于３３６條之后才更為合理。 需要說明的是， 厥熱勝復(fù)證與厥陰病其他四個本證有一個很大的區(qū)別， 那就是沒有類似證。 原因很簡單， 厥熱勝復(fù)證反映了厥陰陰盡生陽、 陰陽之樞的氣化特征。 也就是說， 其他經(jīng)不可能具備此證。

４． ３厥逆證

從３３７條開始， 到３５６條止， 共有十八段條文論述厥逆證， 可能是因為厥逆證最能體現(xiàn)厥陰病陰盡陽生的特點， 所以討論厥逆證的條文比較多。 在這部分內(nèi)容中， 除了開始的３３７條論述“凡厥者， 陰陽氣不相順接， 便為厥。 厥者， 手足逆冷者是也” 這個關(guān)于厥證的概念性條文外， 主要分兩部分， 一部分是厥陰病亡陽證的預(yù)后， 從３４３條＂－＇３４９條。 另一部分則是厥逆證的辨證， 而辨證又以３３９條的厥陰病熱厥證和３５１、 ３５２條的厥陰病寒厥證為核心， 討論了大量的類似證， 例如蛔厥的烏梅丸證（３３８）、 熱厥的白虎湯證（３５０）、 寒厥的四逆湯證（３５３、 ３５４）、痰厥的瓜蒂散證（３５５）、 水厥的茯苓甘草湯證（３５６）。 以上諸方證， 雖然也可有“四肢厥逆” 的臨床表現(xiàn)， 甚至是主癥（如四逆湯證）， 但是與厥陰無關(guān)， 之所以列入厥陰病篇， 原因只能是作為類似證以鑒別辨證之。

４． ４寒熱錯雜證

從３５７條＂＇－＇３５９條共三段條文。 這三段條文是介于厥逆證和下利證之間的，既有厥逆， 又有下利。 但是三段條文所羅列的麻黃升麻湯和干姜黃芩黃連人參湯，均是寒熱并用之方； 所論述的脈癥， 又是寒熱錯雜之癥。 聯(lián)系到厥陰病上熱下寒的提綱證， 似乎應(yīng)該是與之類證而鑒別的。 因此， 這兩個方證可以看作是厥陰病上熱下寒證的類似證。

４． ５’ 下利證

從３６０條＂＂３７５條共十五段條文。 這部分內(nèi)容在論述中有一個明顯的特點，就是每段條文的開始均是以“下利” 打頭的， 用意十分清楚。 另外， 這部分內(nèi)容可以分作兩個部分， 一部分是預(yù)后的內(nèi)容， 從３６０條＂－＇３６９條。 自３７０條以后論述的是關(guān)于下利辨證論治的具體的方證。 在五段條文的四個方證中， 仍然以厥陰病熱利的白頭翁湯證為核心， 分別列出少陰寒化下利的通脈四逆湯證、 四逆湯證，以及陽明病熱結(jié)旁流的小承氣湯湯證， 還有“下利后更煩” 的梔子豉湯證， 作為類似證而鑒別辨證的。

４． ６嘔噦證

從３７６條＂＂３８１條共六段條文。 其中， 三段條文未出方藥， 而出方藥的三個方證中， 仍然以厥陰病本證的吳茱萸湯證為核心， 分別列出少陰病寒化證“嘔而脈弱” 的四逆湯證和少陽病“嘔而發(fā)熱” 的小柴胡湯證， 作為嘔噦證的類似證， 與厥陰病的嘔噦證相類而鑒別。

通過以上厥陰病篇條文方證的梳理和分析， 不難看出整個厥陰病篇主要是以厥陰病五大本證和與之相應(yīng)的類似證組成的。 不但條理有序， 而且還充分體現(xiàn)了張仲景的慣用寫作體例和擅長的辨證方法。 最為重要的是， 我們基本找到了厥陰病之所以成為“千古疑案” 的原因所在， 那就是思維方法問題。 《傷寒論》 中有一些爭論的問題， 其之所以引起爭論的原因， 不在于爭論問題的本身， 而在于分析者的思維差異。 厥陰病如此， 其他問題也如此。 例如， 小柴胡湯的''但見一證便是” ，大家將分析思維全都聚焦在“一證” 上爭來爭去， 很少有人提出為什么單單治療少陽病的小柴胡湯要“但見一證便是” ， 而治療太陽病的麻黃湯、 治療陽明病的承氣湯， 仲景為什么不提“但見一證便是” ？在分析研究《傷寒論》 的過程之中， 厘清我們的分析思維， 提高我們的研究能力， 也許是我們學(xué)習(xí)《傷寒論》 的最大收益。