梔子苦寒，具有瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒的功效，可以用于熱病心煩、濕熱黃疸，淋證澀痛，血熱吐衄，目赤腫痛，火毒瘡瘍等，其作用與梔子解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗病原微生物等藥理作用相關(guān)。經(jīng)方中的梔子類方包括梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、枳實梔子豉湯、梔子柏皮湯及梔子大黃湯、茵陳蒿湯等九首。梔子類方具有鮮明的辨證論治特色，主要以治療局部炎癥為主，如消化系統(tǒng)炎癥，即病位在胃家。本篇主要總結(jié)梔子類方的組方與化裁規(guī)律，此類規(guī)律在經(jīng)方六經(jīng)辨證體系中是相通的。

瀉火除煩治胃食管反流

《傷寒論》第76條云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊忄農(nóng) ，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！北緱l文講了三個方子，為梔子豉湯隨證加減的體現(xiàn)。所謂反復(fù)顛倒，心中懊忄農(nóng) ，為胃食管反流病的主要表現(xiàn)。發(fā)汗吐下后皆傷陽，中焦陽氣受損，腸道蠕動功能減弱，導(dǎo)致反流加重，即所謂胸膈郁熱，當(dāng)與梔子以降火除煩，發(fā)揮其抗炎作用。淡豆豉本豆類得蒸曬而成，《名醫(yī)別錄》謂其能治“煩躁滿悶”，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)淡豆豉含有生物活性物質(zhì)大豆異黃酮，其具有植物雌激素樣作用，而可以緩解焦慮、疲乏、抑郁的癥狀，使人情緒舒緩。胃食管反流病是典型的心身疾病，易在外感疾病后被誘發(fā)，故梔子豉湯在最早在太陽病篇中被提及。同理，瀉心湯類方治療的胃病也容易被外感疾病誘發(fā)，故亦在太陽病篇中被最早討論。若少氣者加炙甘草，因炙甘草甘溫平補而和緩，雖有參、芪補益之功，但并不助煩熱。若梔子豉湯證伴有嘔吐之癥狀，則原方加生姜，孫思邈推生姜為嘔家圣藥，加生姜以溫胃止嘔。

《傷寒論》第77及78條以梔子豉湯治“發(fā)汗，若下之，而煩熱、胸中窒者”及“傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也”。此兩條文中所謂胸中窒者、心中結(jié)痛者，也是胃食管反流病的表現(xiàn)，由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢引起。酸性反流物也可刺激機械感受器，進而引起食管痙攣性疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，似心絞痛，皆可與梔子豉湯加減。

《傷寒論》第221條云：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕、煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊忄農(nóng) ，舌上苔者，梔子豉湯主之。”此處的陽明病泛指消化道功能障礙。陽明經(jīng)證脈大，與白虎湯，腑證脈滑而疾或沉滑有力，與承氣類方。此處出現(xiàn)浮緊脈是因食管痙攣性疼痛導(dǎo)致，而非太陽病也。發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，說明尚在陽明病階段，若下過早或本有脾陽虛證，則必傷脾陽。脾陽受損，導(dǎo)致胃食管反流加重，上越膈肌之上，舌上苔者，為濕熱之征，可與梔子豉湯清熱化濕。

梔子豉湯還可治“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng) ， 饑不能食，但頭汗出者”及“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也”。需要注意的是，此處應(yīng)與結(jié)胸證相鑒別。如果是由胃腸蠕動功能障礙引起的食物由腸反流至胃，刺激賁門處，則劍突處按之則痛，是為小陷胸湯證。胃腸蠕動障礙，腹腔壓力增加，夾帶膽汁反留，則表現(xiàn)為口苦、腹?jié)M，為堿性反流。梔子豉湯往往是按之心下濡，為虛煩，此虛乃指并無有形之實聚積，為酸性反流。

《傷寒論》第79條云：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！钡?93條云：“大病差后，勞復(fù)者，枳實梔子豉湯主之?！碑?dāng)進食過飽，尤其是夜晚平臥睡眠后，更容易發(fā)生反流，胃酸刺激食管導(dǎo)致臥起不安、病差后勞復(fù)等現(xiàn)象，梔子厚樸湯以厚樸、枳實行氣導(dǎo)滯除滿，促進胃腸蠕動，減輕反流。腹?jié)M癥狀不甚者，與枳實，破氣消積，化痰散痞，行積滯之內(nèi)停。原文第80條又云：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”是指若下法傷陽后，脾陽虛弱，運化無力，則胃腸蠕動進一步障礙，反流加重，心煩郁悶，則與梔子清熱，干姜溫脾，寒溫并用，并行不悖，此處用干姜，乃示范寒溫并用之法，其中溫法，更在理中建中湯、吳茱萸湯、四逆湯等等之中求之也。以上皆以梔子類方治療胃食管反流病也，其另一用在于治療黃疸。

清熱利濕治黃疸

《傷寒論》中以茵陳蒿湯治“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利”及“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”。也有用梔子大黃湯治“酒黃疸，心中懊忄農(nóng) 或熱痛”。也有用梔子柏皮湯治“傷寒，身黃發(fā)熱”。

梔子可清熱利濕，具有保肝、利膽之作用，可用于治療黃疸。黃疸病人如出現(xiàn)大小便不利，則膽紅素?zé)o排出之路徑，必致身黃。酒家每多酒精肝、脂肪肝，損傷肝功，又因酒精燒灼食道、胃腸黏膜，故多心中懊忄農(nóng) 或熱痛之癥。茵陳蒿湯與梔子大黃湯皆以梔子配伍大黃，以促進膽紅素排出，進而阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)。若不便秘者，可與黃柏清利濕熱去膚黃。倘若便秘者，非不能用也，當(dāng)在六經(jīng)中求之。

無論是胃食管反流病或是黃疸，大便通暢都對疾病恢復(fù)都是有利的，所謂“傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”。不僅黃疸存在寒濕在里之證，胃食管反流病亦然。大便通暢與否不僅反映出胃腸蠕動功能，更是祛病之門。外感熱病不僅本身耗傷脾胃陽氣，其誤治更是如此。脾陽不足，胃腸蠕動障礙，大便不通，膽紅素排出障礙，則反流與黃疸諸病悉出。故有因與寒濕者，當(dāng)從寒與濕中求之。如心煩腹?jié)M，臥起不安之梔子厚樸湯證，雖用厚樸、枳實之行氣，若中焦脾胃陽氣不足者，則行氣乏力，其右關(guān)脈沉者，但加理中湯無妨，關(guān)以下沉者，則與大建中湯合用，尺脈沉或脈微細者，與四逆湯。若肝寒犯胃，可見食谷欲嘔、頭痛欲裂等癥，必見左關(guān)沉弦緊等陰脈，吳茱萸湯用之無妨。若見肝陽升發(fā)不足，左脈沉弦細弱者，則梔子類方可與烏梅丸聯(lián)用。至于小便不利，渴于飲水，舌苔水滑者，此水氣也，則合五苓散無礙，若脈細者，則養(yǎng)血利水，即當(dāng)歸芍藥散之法。寒濕者作黃疸，更可與茵陳術(shù)附湯加減治之。或因于寒、濕、虛、瘀等矛盾者，隨證加減治之也。至于其與下法聯(lián)用者，不僅限承氣類方，更在恢復(fù)中焦脾胃陽氣，以使其功能恢復(fù)正常也。

梔子類方是主要用于治療局部炎癥的一類陽明類方，應(yīng)在六經(jīng)辨證的情況下，根據(jù)具體病、脈、證與六經(jīng)處方化裁聯(lián)用，以發(fā)揮其最大效力。（趙杰）