梔子類方

梔子之長(zhǎng)：

梔子之短：梔子豉湯為寒涼藥，胃中虛冷者用之可致變證?？芍骂^痛身冷，欲嘔或嘔，打嗝。頭痛者，先頭部發(fā)涼，后頭痛，睡時(shí)加劇，入夜加劇。若頭痛身冷，欲嘔或嘔者，用吳茱萸湯解。加干姜可預(yù)防頭痛，欲嘔或嘔。合吳茱萸湯可預(yù)防身冷。打嗝者，加熱藥。

百度百科：食管炎即食道炎，泛指食管黏膜淺層或深層組織由于受到刺激或損傷，食管黏膜發(fā)生水腫和充血而引發(fā)的炎癥。臨床最常見的是胃酸反流引起的反流性食管炎。臨床表現(xiàn)主要以“燒心”，吞咽疼痛、困難及胸骨后疼痛居多。當(dāng)食管炎嚴(yán)重時(shí)可引起食管痙攣及食管狹窄，吞咽食物感到“發(fā)噎”，甚至嘔吐。一般食管炎出血較輕微，但也可能引起嘔血或黑便（柏油便）。

檢查

1.上消化道內(nèi)鏡（食管鏡、胃鏡）

可見食管黏膜充血、水腫、表面糜爛及淺小潰瘍，有時(shí)可見食管狹窄，內(nèi)鏡通過(guò)受阻。

2.食管鋇餐檢查

受損食管黏膜皺襞粗亂，有時(shí)可見小龕影及食管管腔狹窄、鋇劑潴留。

食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。

臨床表現(xiàn)

1.早期

癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過(guò)吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。

2.中晚期

食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物?；颊咧饾u消瘦、脫水、無(wú)力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。

體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上有無(wú)增大淋巴結(jié)、肝有無(wú)包塊和有無(wú)腹腔積液、胸腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。

經(jīng)方循證情報(bào)速遞：原發(fā)性腸系膜靜脈硬化（idiopathic mesenteric phlebosclerosis，IMP）是指腸系膜靜脈壁硬化，主要發(fā)生在右半結(jié)腸（特別是盲腸和升結(jié)腸），可引起血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血性腸病。世界范圍內(nèi)該病癥臨床并不多見，但在亞洲范圍特別是日本屢有發(fā)生?；颊咄霈F(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、腹部脹滿等腹部相關(guān)癥狀，可見大便潛血；同時(shí)也有無(wú)明顯癥狀的病例報(bào)道。血液及生化檢查均未能發(fā)現(xiàn)明顯病征，只有通過(guò)腸鏡及腹部X光透視及CT檢查才可從組織學(xué)意義上對(duì)該病予以確診。該病在腸鏡下初期表現(xiàn)為腸壁內(nèi)青銅色色素沉著，隨之腸壁變厚，腸道內(nèi)壁和腸系膜同時(shí)出現(xiàn)鈣化。腹部X光及CT檢查可見腸道及腸道周圍靜脈呈現(xiàn)石灰樣病變，但由于對(duì)該病缺乏關(guān)注，影像讀片時(shí)常常漏診。

由山梔子提取出的京尼平苷和腸道細(xì)菌發(fā)生生化反應(yīng)后成為京尼平（Genipin）。京尼平發(fā)生耦合交聯(lián)后就會(huì)呈現(xiàn)出藍(lán)色。長(zhǎng)期服用山梔子時(shí)，腸道組織的膠原蛋白就會(huì)持續(xù)暴露在京尼平中，于此產(chǎn)生的新的耦合物造成了粘膜色素的沉著。普遍認(rèn)為京尼平的耦合交聯(lián)組織對(duì)細(xì)胞的傷害是很輕微的，但很難被人體分解，長(zhǎng)年累月的積累在腸道中，使得腸道內(nèi)壁不斷增厚，最終就有可能形成腸系膜靜脈硬化的病理特征。

黃煌：山梔子久服易導(dǎo)致眼圈發(fā)黑或面色發(fā)青，停服后可以消退。

......

梔子豉湯（附：梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、枳實(shí)梔子豉湯）

原文：1．發(fā)汗后，水藥不得入口為逆。若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！秱摗罚?6）

2．發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之?！秱摗罚?7）

3．傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！秱摗罚?8）

4．陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊náo，舌上胎者，梔子豉湯主之。《傷寒論》（226）

5．陽(yáng)明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！秱摗罚?28）

6．下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

7．《傷寒論》（374）文字與上相近。

原方：梔子十四個(gè)，擘  香豉四合，綿裹  上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服（得吐者，止后服）。

注：

東子：胸中窒，即食管狹窄，吞咽困難，覺胸骨堵塞。

馬文輝：中央10臺(tái)郝萬(wàn)山老師講解《傷寒論》時(shí)談到幾十年前的他的老師的一個(gè)病案——梔子豉湯治療哮喘案。記憶猶新的是——他和他的老師再未見到類案。為什么？不得而知。但從臨床實(shí)際來(lái)看，并非如此。明白形成梔子豉湯證的機(jī)理后，那么梔子豉湯證就十分常見了。

1、返流性胃食管病引起的嘈雜證（懊惱）

2、反流性胃食管病引起的胸中窒（狹窄）

3、反流性胃食管病引起的不得眠（煩躁）

4、反流性胃食管病引起的咳喘（咽喉氣管?。?/p>

5、燒心、吐酸、胸后骨疼痛……

北京中醫(yī)藥大學(xué)姜元安教授對(duì)梔子豉湯證這樣認(rèn)為:胃中空虛,熱邪乘虛客于胃脘,引起心中懊惱,反覆顛倒,不得眠之梔子豉湯證。熱邪是客于胃脘而不是客于胸膈。心中懊惱就是胃中嘈雜不得安。熱邪與胃中無(wú)形之邪結(jié)而成梔子豉湯證，假令熱邪與胃中有形之邪相結(jié)，已屬于承氣湯證。吃點(diǎn)東西，喝點(diǎn)涼水，中和一下胃酸可以緩解癥狀。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：梔子，味苦，寒。主治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒齄鼻，白癩，赤癩，瘡瘍。

仲景所說(shuō)的“證”顯然與中醫(yī)教材中的“證”有明顯的區(qū)別！仲景的“證”更像是諸多“癥狀+體征”所得出的“癥候群”！后世醫(yī)家與中醫(yī)教材所說(shuō)的“證”明顯是所謂建立在玄學(xué)和思辨基礎(chǔ)之上的“病理過(guò)程”的概括！

經(jīng)方：關(guān)于梔子豉湯，本人常用于大便不暢，且腹饑而不欲進(jìn)食者，其效頗佳。本人認(rèn)為梔子豉湯證為胃虛熱而腸有輕積者而設(shè)。胃虛性亢奮則每每食物不得完全消化而入腸中而致腸有積，方用梔子清胃熱，用香豉去腸積，故其效頗佳。

梔子豉湯，梔子 22克  香豉 37克  上兩味，以水600毫升，先煮梔子，得375毫升，內(nèi)豉，煮取225毫升，去渣，分兩服。

發(fā)汗吐下后虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。 《傷寒論》

（真性充血，胸刺激癥狀劇烈時(shí)感到心懊悶不可名狀，輾轉(zhuǎn)反側(cè)不得入眠。）

煩熱胸中窒者。  《傷寒論》

（感到胸中堵塞，似食道狹窄的自覺。）

身熱不去，心中結(jié)痛者。  《傷寒論》

（心胸部位，有疼痛感。）

從仲景書看，梔子豉證，以心中懊憹為特征。懊是憹怎樣一個(gè)征候，諸家解說(shuō)頗多，如：“懊憹者，俗謂鶻突是也”。“心煩熱燥，悶亂不寧也，甚者如中巴豆、草烏頭之類毒藥之狀也”。“此似后世所謂嘈雜、嘈者，似饑而甚，似噪而輕”。“煩之甚也”。“憹即腦也”?！靶闹袩釤_謂之煩，煩甚而至反復(fù)顛倒，謂之懊憹”。當(dāng)臨床時(shí)患者訴此癥狀，沒(méi)讀仲景書的人很難會(huì)考慮到懊憹癥，往往是會(huì)附會(huì)到胃病上，同時(shí)出現(xiàn)這類癥，消化吸收不良及便秘又是并存的。從胃治療，十有八九也沾不上梔子豉湯，也就無(wú)由取效了?！靶刂兄险摺薄靶闹薪馔础倍疾皇腔颊叩脑V語(yǔ)，而是醫(yī)聞后分析判斷的意識(shí)，不敢認(rèn)為是懊憹的互詞也不算庸手。

例一：  方老師  男  36歲，病兩年，長(zhǎng)住院，忽而診為肝炎，忽又謂之胃潰瘍，又診為膽囊炎，余接手診之，其心下痛，患者無(wú)可名狀其心下之異感，自訴“劇則痙攣一陣轉(zhuǎn)小安，有時(shí)頭暈明顯，有時(shí)覺到胃部熱感，而心下如痛非痛感從不間歇?！蔽蚁耄闹邪脩澔驘嵬础督饏T》必是此癥，與梔子大黃湯合柴胡劑兩帖，懊憹盡除，繼類方再進(jìn)，最后梔子豉加芒硝三帖，共計(jì)12帖，痊愈。

例二：  76年 一農(nóng)婦 40歲，訴：自七月病至九月沉重，不能食，不得眠，自覺從咽下至心下有堵塞感。診：脈大而數(shù)，100/分。患者前是省級(jí)演員，今務(wù)農(nóng)，當(dāng)以情緒為主要。乃與半夏厚樸湯，又與甘草瀉心湯，皆無(wú)效。忽悟梔子豉湯條“胸中窒”“心中結(jié)痛”“反復(fù)顛倒，心中懊憹”與一帖，能安睡數(shù)小時(shí)，連進(jìn)三帖，諸癥除。                                    選自《葭杭文集》（中醫(yī)篇）

近來(lái)正好治一案例，郭正中，男，77歲，農(nóng)民。癥如：虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹。胃鏡：慢性胃炎伴結(jié)節(jié)、糜爛，返流性食管炎。與奧美啦唑，煩惱加劇，夜不能寐，用梔子豉湯合酸棗仁湯加石膏兩劑取效。

何氏中醫(yī)診所：個(gè)人認(rèn)為淡豆豉的功效源自于大豆發(fā)酵后產(chǎn)生的大量B族維生素，可以調(diào)節(jié)人體的消化功能和神經(jīng)系統(tǒng)功能以促進(jìn)人體消化機(jī)能，增進(jìn)飲食，維持神經(jīng)系統(tǒng)正常功能以解除煩悶懊惱不眠等癥狀。這種維生素比化學(xué)合成的B族維生素更天然，更全面，更容易被人體利用。制作過(guò)程中如果采取定向發(fā)酵則香氣撲鼻，如果發(fā)酵過(guò)程中有雜菌污染，豆類腐敗的氣息會(huì)讓你終身難忘。古人沒(méi)有定向發(fā)酵技術(shù)，制作過(guò)程器皿被細(xì)菌污染，難免會(huì)惡臭，喝了多數(shù)人都會(huì)發(fā)吐。雖然能起到治療作用，但是腐敗物質(zhì)也會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用，最明顯的就是惡心嘔吐。我用的淡豆豉就是自己定向發(fā)酵的，做出來(lái)醬香撲鼻，一部分加鹽窖藏自己吃，一部分烘干藥用，效果非常理想。市場(chǎng)上購(gòu)買的淡豆豉往往發(fā)酵時(shí)間不夠，粗制濫造，至于效果，完全比不上自己制作的，不信大家可以試試。

湯一笑：古典豆豉的制作方法大概與現(xiàn)在的制作方法不同。據(jù)說(shuō)古典的豆豉是很臭的，即所謂的香豉，古語(yǔ)香臭互稱。

醫(yī)案：

龍志勇：表弟媳婦，27歲，大年二十六，家鄉(xiāng)風(fēng)俗，隔壁家鄰居正在用茶油油炸著金黃色的面粉油坨（類似油粑粑或者油條的做法），香氣四溢，熱騰騰的，弟媳經(jīng)不住吃了幾個(gè)，可能由于剛剛出鍋太熱的原因，沒(méi)多久就覺得胸悶，總覺著胸口不舒適，似痛不痛的樣子，難受，同時(shí)咽喉部也有不適，晚飯也不想吃了。第3天找到我診室。還是胸悶不適，咽喉部自覺有輕微燒灼樣的感覺，前晚沒(méi)睡好。其他的沒(méi)什么不適。我突然冒出來(lái)個(gè)想法，這不是梔子豉湯證嗎？處方：生梔子20g  淡豆豉一撮  2付，水煎溫服。過(guò)了幾天，她小孩感冒來(lái)診室問(wèn)得，服用1付藥后胸悶咽喉部不適大大減輕，2付藥服完基本好了。

中西醫(yī)生：70歲左右老太太，因?yàn)樘悄虿「哐獕?，在坐堂藥店指?dǎo)西藥應(yīng)用，取得療效。2012年元月份，反復(fù)感冒二次，在外輸液感冒過(guò)去了。但遺留明顯心煩，“煩得都不想活了”，舌脈同平時(shí)（舌較紅、苔有剝脫，白為主，脈數(shù)實(shí)）；外感后余熱未盡、自然想到傷寒中熱郁胸膈的梔子豉湯證，依法用藥二味，各15克，三劑（一付藥大約7毛錢），次日老太太來(lái)電話，服藥感覺挺好，再次日，其兒子因口臭來(lái)藥店復(fù)診，言其母服藥后“很好”。醫(yī)者聽后心中舒暢愉悅。

......

梔子甘草豉湯

原方：梔子十四個(gè)，擘  甘草二兩，炙  香豉四合，綿裹  上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

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梔子生姜豉湯

原方：梔子十四個(gè)（擘），生姜五兩（切），香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、生姜取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服。

醫(yī)案：

ZHANWEIPING：于ＸＸ，女，61歲。3天前因勞累饑餓，空腹吃了1個(gè)涼野菜包子后，即感覺胃脘嘈雜，食道發(fā)熱，欲吐酸水。起臥不安。查：脈細(xì)，苔厚白膩，舌質(zhì)紅。心想：這不是梔子生姜豉證嗎？處方：梔子15克　豆豉15克　生姜30克　　1副。開完處方，心中也沒(méi)底。所以只開1副，觀察效果。第二天，患者高興而來(lái)，說(shuō)沒(méi)想到這3味藥有這么大的勁，吃下去后，約1小時(shí)，肚子至上而下咕嚕，翻江倒海，但不痛。緊接著，一陣腹瀉。然后，舒服了。今天心里很痛快。

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梔子干姜湯

原文：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！秱摗罚?0）

原方：梔子（十四枚擘） 干姜（二兩）  上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分三服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

注：梔子治食管病，干姜治胃中虛冷。

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)案：李某，男，42歲，2001年5月13日就診。病史，10月前因食不潔海鮮，發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐，腹痛泄瀉。經(jīng)西醫(yī)應(yīng)用輸液療法，給服黃連素，氟哌酸等治療5日后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但大便仍糖瀉，且感胃中寒冷隱痛不止。近5日來(lái)常感心中煩熱不安，胃中寒冷隱痛，大便糖瀉，日3~4次。舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈弦細(xì)。胸部X線攝片及心電圖均屬正常，大便常規(guī)為白細(xì)胞少許。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎{輕癥}。中醫(yī)辨證：上熱中寒。治法：清上溫中。處方，梔子干姜湯：生梔子15克，淡干姜10克。日1劑，以水350毫升，煎取150毫升，去渣，分早，中，晚3次服完，每次飯前半小時(shí)溫服50毫升。療效，上方連服3劑，患者即感心中煩熱去，胃中冷痛止，大便也成形。

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梔子厚樸湯

原文：傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！秱摗罚?9）

原方：梔子十四個(gè)，擘厚樸四兩，炙，去皮  枳實(shí)四枚，水浸，炙令黃  上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，溫進(jìn)一服。得吐者，止后服。

注：

東子：食管病者食管狹窄，枳實(shí)厚樸為藥對(duì)，增強(qiáng)舒張功能，枳實(shí)弛緩，厚樸擴(kuò)張。厚樸并治腹部氣脹。

369syj：患者女，54歲，體型中等，主訴雙側(cè)乳房疼痛半月就診，半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)乳房疼痛，走路，穿衣服疼痛加重，平時(shí)脾氣急，口苦，心煩，失眠，多夢(mèng)，容易胃脹，大便干，雙側(cè)乳房無(wú)腫塊，右上腹壓痛，舌苔薄黃，脈弦。乳房疼痛可看做胸悶的延伸，心煩，失眠，多夢(mèng)給予柴胡龍骨牡蠣湯，心煩，失眠，容易胃脹合梔子厚樸湯，處方；柴胡10g黃芩10g半夏10g桂枝9g黨參10g大黃3g云苓15g干姜5g龍骨20g牡蠣20g大棗5個(gè)梔子10g厚樸10g枳殼10g，水煎服，日一劑，六劑后乳房無(wú)疼痛，失眠，多夢(mèng)，胃脹好轉(zhuǎn)，大便正常。

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枳實(shí)梔子豉湯

原文：大病瘥后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之。若有宿食者，加大黃如博棋子大五六枚，服之則愈?！秱摗?/p>

原方：枳實(shí)三枚（炙）  梔子十四枚（擘）  香豉一升（綿裹）  右三味，以清漿水七升，空煮取四升，納枳實(shí)、梔子，煮取二升，納香豉，更煮取五六沸，去滓，分溫再服。覆取微似汗。若有宿食者，加大黃如博棋子大，五六枚。

注：

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梔子大黃湯

原文：酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。(15)

原方：梔子十四枚 大黃一兩 枳實(shí)五枚 豉一升 上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

傷寒書院：記得上個(gè)月某天，因工作勞累，又加一晝夜未合眼，晚間應(yīng)酬喝白酒一杯，未醉，感覺微惡寒遂入睡，是夜2點(diǎn)，突然渴而全身酸痛，尤其腰背痛如折，脘腹脹外加全身烘熱而醒來(lái)，量體溫卻正常，急服尼美舒利一片，半小時(shí)后全身汗出粘手，疼痛稍減而烘熱不減，汗出不惡寒，大渴欲飲冷而喝水少，小便短少黃，不欲被，又增心煩胸悶一證，輾轉(zhuǎn)反側(cè)不得眠。及至天明。我對(duì)妻曰：“酒家病傷寒，難治也。左思苦想，突悟《金匱》梔子大黃湯一證，有歌曰：“酒疸懊惱郁熱蒸，大黃四兩豉盈升。梔子十四枳枚五，上下分消要順承?！庇衷唬骸熬泣S疸，心中懊惱或熱痛，梔子大黃湯主之。我細(xì)思此證，方證相對(duì)。急讓妻子煎于我服。藥后半小時(shí)，大汗出而身始涼，頭身痛若失，小便黃褐色若濃茶味重，感全身困倦，呼呼而睡。

注：

東子：梔子豉湯治心中懊憹或痛，大黃枳實(shí)為藥對(duì)，治黃疸，心中熱。胃中虛冷者，服梔子可致頭痛眉痛身冷欲嘔或嘔，梔子大黃湯可去梔子枳實(shí)與柴胡類方合用。

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茵陳類方

東子：黃疸者，一因小便不利，二因瘀熱在里。

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茵陳蒿湯

原文：1．陽(yáng)明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也；但頭汗出，身無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！秱摗罚?36）

2．傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。《傷寒論》（260）

3．谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》

原方：茵陳蒿六兩  梔子十四枚，擘  大黃二兩，去皮  上三味，以水一斗 二升，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服，小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。

注：茵陳蒿湯的煎服法“以水一斗二升，先煮茵陳，減六升；內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。”以水一斗二升，約為2400毫升，減六升，是減1200毫升，煮取三升，是煮取600毫升。

醫(yī)案：

水云：春節(jié)假期的臨上班前1天，父親跟我說(shuō)近幾天來(lái)出現(xiàn)胃脘部痞脹不適，讓我看看調(diào)理一下。我仔細(xì)了一下，還伴有惡心欲嘔，心悸。近日大便色黑，易解，時(shí)有便溏。口干不苦，夜間覺口干鼻燥，小便黃。腹診時(shí)發(fā)現(xiàn)兩腹直肌攣急，心下沒(méi)有壓痛。舌淡苔膩微黃，把脈則發(fā)現(xiàn)脈弦勁，心中覺甚奇怪。上次父親手臂酸痛那時(shí)摸他的脈都是很平和的，沒(méi)什么特點(diǎn)，這次脈弦如此明顯，太出乎意料。雖然還不能確定是胃炎還是酒精肝，但是大便色黑，怕有出血的征兆，就先照胃炎治療，因?yàn)樯嗟?、便溏，以心下痞為目?biāo)，處方半夏瀉心湯，三劑，因?yàn)閽幖凹逯舐闊?，還開上雷尼替丁及多潘立酮備用。一個(gè)星期后打電話回家，父親說(shuō)情況并無(wú)緩解，并說(shuō)發(fā)現(xiàn)鞏膜有點(diǎn)黃，我突然明白搞錯(cuò)方向了，不是胃炎應(yīng)該是肝炎了。囑咐他去人民醫(yī)院檢查肝功能及B超，當(dāng)日肝功能出來(lái)：谷草轉(zhuǎn)氨酶210.0 谷丙轉(zhuǎn)氨酶159.0總膽紅素96.00  直接膽紅素72.8  間接膽紅素23.2 B超顯示：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，光點(diǎn)密集增粗；腹腔內(nèi)見液性暗區(qū)深度約60MM。當(dāng)初跟我說(shuō)結(jié)果的是我老弟，我馬上發(fā)短信發(fā)短信給他，揀了三劑小柴胡和茵陳蒿湯的合方給父親回去，每日一劑。三劑藥之后情況大有好轉(zhuǎn)，心下痞脹感消失，六劑之后幾乎就沒(méi)什么不舒服了，囑咐其再服六劑之后以逍遙散加減善后。在服藥后20余天左右復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，B超仍有光點(diǎn)，余皆恢復(fù)正常。后來(lái)老弟說(shuō)起，那天檢查完父親就回去了，我弟拿的報(bào)告，結(jié)果醫(yī)生本來(lái)想要我爸住院的，沒(méi)見到人也沒(méi)辦法。否則進(jìn)去的話沒(méi)個(gè)幾千塊都出不來(lái)啊。

此案并無(wú)特別之處，只是因?yàn)樽吡藦澛?，所以忍不住要記錄下?lái)。其時(shí)細(xì)想當(dāng)時(shí)就頗懷疑是柴胡類方證，因?yàn)榻Y(jié)合父親的體質(zhì)（父親形體偏瘦色黯黑，一看就是個(gè)柴胡體質(zhì)，平素嗜酒，性情急躁易怒）、腹診及脈象都支持，但是后來(lái)就因?yàn)橐粋€(gè)“心下痞”的概念橫于胸中，就選了半夏瀉心湯，直接導(dǎo)致了第一次辨證失誤。后來(lái)發(fā)現(xiàn)無(wú)療效及新出現(xiàn)的鞏膜黃染才換方取效。

肝炎初期無(wú)黃疸而出現(xiàn)心下痞脹宜用茵陳蒿湯，很容易與半夏瀉心湯類方混淆，特別是這種沒(méi)有大便秘結(jié)的很容易混淆，但是此處我忽略了一個(gè)細(xì)節(jié)，后來(lái)才明白父親當(dāng)時(shí)說(shuō)的小便黃是指小便如濃茶，這個(gè)指征恐怕是瀉心類方所不具備的。此次因?yàn)轶w質(zhì)關(guān)系合用小柴胡湯，此中用法為日本漢方大家矢數(shù)道明所常用，此處相合故用之。后來(lái)想一下，以其用小柴胡還不如用大柴胡，因?yàn)楦怪奔伡碧γ黠@了。而大柴胡湯證時(shí)常也容易因?yàn)槌霈F(xiàn)心下痞而與瀉心湯類方混淆，或許胸脅苦滿之有無(wú)及脈象之差異可供鑒別。傷寒論原文有“柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”的說(shuō)法，可見有些場(chǎng)合者兩個(gè)方證還是容易混淆的。

c19751118：H老太太，八十多歲。有些失智，外觀看起來(lái)白胖，腹部大，坐著輪椅來(lái)的。據(jù)陪她前來(lái)的家屬說(shuō)，近幾個(gè)月老太太一直出汗，即使冷天，還得吹冷氣，就算吹冷氣兩腋下也經(jīng)常濕濕的。老人家毛病挺多的，有糖尿病、高血壓、腎臟、呼吸衰竭、氣喘等病史，膽囊切除?？滔拢罕巢?、腋下一直出汗，怕熱，口干，手足發(fā)麻，口臭，納差，大便量少，小便多泡沫，GOT曾飆高，手指腫，舌質(zhì)淡苔白干。GOT曾飆高，手指腫。舌質(zhì)淡苔白干。脈浮滑數(shù)。壓壓肚子，脹氣挺厲害的，心下兩脅按壓有抵抗感、壓痛，左少腹按壓作痛。所以處方：大柴胡湯合桃核承氣湯合黃耆五物湯合茵陳蒿湯加石膏，三天份。三天后回診，據(jù)家屬說(shuō)已經(jīng)不太出汗了。這個(gè)老太太屬于大柴胡湯的體質(zhì)。因?yàn)槠つw偏白而且浮腫，手足麻，像是尊榮人，根據(jù)蘭洪喜先生經(jīng)驗(yàn)，加入黃耆五物湯。失智，大便少，左少腹按壓作痛，合桃核承氣湯。加石膏，是因?yàn)樯囝^干。茵陳蒿湯則是對(duì)于GOT聊表心意。這樣的患者吃了很多西藥，要長(zhǎng)期吃中藥是不太可能的，所以能夠減輕照顧她的家屬的負(fù)擔(dān)，算是比較實(shí)際的。

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茵陳五苓散

原文：1．黃疸病，茵陳五苓散主之。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》

2．陽(yáng)明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也?！秱摗罚?06）

原方：茵陳蒿末十分  五苓散五分  上二味和，先食飲方寸匕，日三服。

中西醫(yī)生：新生兒、男、出生9天、住蘭州城關(guān)區(qū)，2016年6月29日晚間母親來(lái)電詢?cè)\。訴：孩子出現(xiàn)黃疸3天，臉黃明顯，生后2天出現(xiàn)右眼眼屎多、為黃糊狀，其余看不出明顯異常。即處予茵陳五苓散（原方原量比例）：茵陳60克，澤瀉10克，白術(shù)、茯苓、豬苓 各6克，桂枝4克 。只抓一付（6.1元），一次煎出，加糖或蜜，五天喂完。6月30日白天抓藥開始服用。

7月1日反饋：“昨天喂了兩次，睡覺安靜多了，感覺不錯(cuò)，今天喂完再看”

7月2日反饋：“孩子眼睛眼屎今天少了好多，黃疸看起來(lái)在消退。藥水灑了許多，要不明天再煮一付喂，孩兒吃了藥狀態(tài)都挺好”

7月6日反饋：“黃疸消退一大半，臉色由黃變白了，眼睛完全好了，睡覺、情緒、吃奶都挺好”

郭陽(yáng)青：覃某，男，38歲，2014-11-2初診。乙肝病史。2014-11-2內(nèi)科查肝功示轉(zhuǎn)氨酶升高（圖一），建議住院治療，患者拒絕，要求中藥調(diào)理，遂來(lái)我科就診?？淘\：自覺腹脹，易疲勞，胃口、睡眠不佳，口苦，大小便可。舌紅，苔厚干，脈沉。小柴胡+茵陳五苓散，3劑（圖二）。

11-5 二診：腹脹、疲勞感減輕，睡眠、胃口好轉(zhuǎn)。原方12劑。

11-20三診：自覺無(wú)不適。復(fù)查肝功明顯好轉(zhuǎn)（圖三）。原方7劑。

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