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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 長期以來，終末期糖尿病腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療面臨著諸多難點，容易造成心血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥。于是，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會專家組對終末期糖尿病腎病腎臟替代治療的時機(jī)、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治療要點進(jìn)行總結(jié)并提出有關(guān)建議。本次我們將與大家分享有關(guān)《糖尿病終末期腎病腎臟替代治療的中國指南（2022版）》最全解析！當(dāng)腎小球濾過率（eGFR）<15ml/min，可以做透析前準(zhǔn)備，如果出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀，則應(yīng)開始透析治療。IDEAL研究指出暫無證據(jù)表明較早開始透析對伴有糖尿病的終末期腎病（ESRD）患者有益。但是糖尿病腎病患者往往合并心腦血管病變、下肢血管病變和貧血等危險因素，在這些情況下可以考慮適當(dāng)提早透析。 終末期糖尿病腎病患者的可選腎臟替代治療方案與其他腎衰竭患者相同，建議根據(jù)患者的自身情況，由醫(yī)師與患者及照顧者共同商議選擇：血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或腎移植。對于患者來說PD與HD最大的區(qū)別在于：前者居家，需要本人或者陪護(hù)者學(xué)習(xí)如何操作接液等，并且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到醫(yī)院，每次消耗時間4小時以上，風(fēng)雨無阻到醫(yī)院往返?？傮w而言，PD與HD兩種腎替代治療各有優(yōu)缺點，患者應(yīng)根據(jù)自己的實際情況選擇何種透析。根據(jù)中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)和多家大型單位報道，中國內(nèi)陸約23%-28%的腹膜透析患者患有糖尿病，而香港地區(qū)則高達(dá)38%，可見我國存在龐大的需要透析治療的糖尿病患者，因此，優(yōu)化其治療與管理對于改善預(yù)后、推動腹膜透析治療的更廣泛應(yīng)用至關(guān)重要。建議糖尿病ESRD患者腹膜透析導(dǎo)管置入和管理原則上參照非糖尿病ESRD患者。當(dāng)前臨床常用的維持性腹膜透析模式均可用于糖尿病PD治療。對于糖尿病ESRD患者的腹膜透析劑量的選擇，總結(jié)了以下要點：●腹膜高轉(zhuǎn)運患者適合采用DAPD、NIPD、E-CCPD；高平均和低平均轉(zhuǎn)運患者適合采用CAPD、CCPD、E-CCPD；低轉(zhuǎn)運患者適合大劑量CAPD、CCPD。●對殘腎功能水平很低或已完全丟失的患者，需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量透析作為初始治療方案，并關(guān)注透析對血糖的影響，據(jù)此調(diào)整降糖藥物使用。●對仍具一定程度殘腎功能的初始PD患者，遞增式腹膜透析（遞增式PD）是一種可行的初始治療策略。目前，一般認(rèn)為eGFR 3-10ml/min的患者可采用遞增式PD開始PD治療。遞增式PD不僅有助于降低尿量下降速率和腹膜炎風(fēng)險，還能提高患者依從性和生活質(zhì)量。
傳統(tǒng)葡萄糖透析液不利于糖尿病PD患者血糖控制，同時生物相容性低，加劇全身及腹腔局部炎癥、損傷腹膜結(jié)構(gòu)與功能。如有條件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液。①艾考糊精透析液在不增加葡萄糖負(fù)荷的同時增加超濾，且未發(fā)現(xiàn)對殘腎功能不利影響，尤適用于腹膜高轉(zhuǎn)運或使用傳統(tǒng)透析液超濾不佳的患者。②氨基酸透析液不含葡萄糖，滲透壓接近2.5%葡萄糖透析液，實現(xiàn)超濾的同時可直接補(bǔ)充必需氨基酸，適用于合并蛋白質(zhì)能量消耗的糖尿病患者。專家建議定期評估糖尿病PD患者的容量狀態(tài)。推薦采取以下措施控制糖尿病PD患者的容量：（1）嚴(yán)格限制水鹽攝入，一般氯化鈉攝入量不超過5g/d（或鈉不超過2g/d）。攝水量需量出為入，注意飲食中隱性水分的攝取。①對于尿量>100mg/d的患者，每3-6個月測算殘腎功能；②使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），注意ACEI/ARB可能引起的腎臟灌注減少、尿量下降，血鉀和血肌酐升高；③袢利尿劑有助于促進(jìn)腎臟水鈉排泄，常用方案為呋塞米100-200mg/d，注意耳毒性、低鉀血癥等副作用；④避免使用碘造影劑等腎毒性藥物，避免長時間（持續(xù)>3周）使用氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物；⑤如有條件可使用中性pH、低葡萄糖降解產(chǎn)物的PD液。糖尿病PD患者血鉀<3.5mmol/L或≥5.0mmol/L可增加心血管死亡和全因死亡風(fēng)險，<4.5mmol/L或≥5.5mmol/L可增加感染相關(guān)死亡風(fēng)險。發(fā)生低鉀血癥時應(yīng)注意是否存在PD處方不當(dāng)并及時調(diào)整?？刹捎每诜a(bǔ)鉀或透析液中加入鉀。建議胃輕癱的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪、低纖維膳食，少食多餐。●推薦糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。●建議遵循個體化原則，一般將HbA1c控制在7%左右。●應(yīng)特別注意低血糖發(fā)生風(fēng)險，對存在低血糖風(fēng)險的老年患者，HbA1c適當(dāng)放寬至8.5%。
●推薦患者居家監(jiān)測空腹及餐后指尖血糖。●使用艾考糊精透析液，需選擇基于葡萄糖氧化酶法的血糖儀及試紙，而非葡萄糖脫氫酶法的血糖儀和試紙，以免錯誤地高估血糖水平。①一般治療：飲食控制；適當(dāng)進(jìn)行有氧運動，運動強(qiáng)度以個體可耐受為前提，理想狀態(tài)至少每天鍛煉30分鐘，每周5天。②口服藥物治療：絕大多數(shù)口服降糖藥在PD患者禁用。 圖3 透析患者口服降糖藥物劑量調(diào)整情況
④新型PD液的使用：有條件時選用艾考糊精透析液或氨基酸透析液以降低葡萄糖暴露量。●推薦采用個體化蛋白飲食方案。無殘余腎功能患者蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2 g/kg/d，有殘余腎功能患者0.8-1.0g/kg/d，建議攝入的蛋白質(zhì)50%以上為高生物價蛋白。●全面評估患者營養(yǎng)狀況后可酌情個體化補(bǔ)充復(fù)方a酮酸制劑0.12g/kg.d。●60歲以上患者、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好者可減少至30-35kcal/kg/d。●計算能量攝入時，應(yīng)減去腹膜透析時透析液中所含葡萄糖被人體吸收的熱量。▌建議糖尿病ESRD 需要實施HD的患者個體化選擇自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物動靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管作為長期血管通路。▌對預(yù)期3-6個月內(nèi)需要實施HD的治療者，應(yīng)考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。目前臨床常用的維持性血液透析模式均可用于糖尿病血液透析患者治療。推薦血液透析方案為每周3次，如采用每周2次血液透析，建議延長單次透析時間。1.糖尿病ESRD患者腎移植圍術(shù)期血糖管理：●建議多數(shù)糖尿病患者圍手術(shù)期空腹血糖控制目標(biāo)為7.8-10.0mmol/L建議糖尿病ESRD患者有條件時進(jìn)行胰腎移植，可通過胰腎聯(lián)合移植或腎移植后胰腺移植的方式進(jìn)行。3.糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥物對血糖的影響糖尿病ESRD的患者腎移植后可能由于使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥物使血糖控制情況惡化。▌蛋白質(zhì)攝入：腎臟移植術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者GFR的變化適當(dāng)調(diào)整蛋白攝入量，根據(jù)腎功能調(diào)整，并可補(bǔ)充復(fù)方a酮酸制劑0.12g/kg/d。▌能量攝入：根據(jù)年齡、性別、體力活動水平、身體成分質(zhì)量狀況目標(biāo)、GFR變化、合并疾病或炎癥情況，每天攝入25-35kcal/kg/d能量，以維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)。六、糖尿病ESRD患者的心腦血管并發(fā)癥的治療和預(yù)防心腦血管疾病并發(fā)癥嚴(yán)重影響糖尿病ESRD患者的遠(yuǎn)期生存率，是其死亡的主要原因之一。其預(yù)防要點包括各種心血管危險因素的評估和管理，如生活方式改變、殘余腎功能容量控制、血糖控制、血壓控制、炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)治療、電解質(zhì)紊亂、肥胖、血脂異常、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）及貧血。治療包括各種心腦血管并發(fā)癥的管理，包括冠心病、左心室肥厚和功能障礙、心力衰竭、腦卒中、外周動脈疾病、心律失常和心源性猝死。本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界腎病頻道 責(zé)任編輯丨曹前
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