何慶勇

關(guān)鍵詞：經(jīng)方小陷胸湯枳實(shí)薤白桂枝湯麥門(mén)冬湯麻杏石甘湯肺疾病疑難病

經(jīng)方多指張仲景《傷寒雜病論》中的方劑, 因其配伍嚴(yán)謹(jǐn), 歷史悠久, 療效卓著, 素有“眾方之宗, 萬(wàn)法之祖”之譽(yù)。近代醫(yī)學(xué)大家岳美中認(rèn)為:“非經(jīng)方無(wú)以治大病”。筆者研習(xí)經(jīng)方多年, 啟悟良多。運(yùn)用經(jīng)方, 需在原文上下功夫, 仔細(xì)推敲, 前后互參, 明方證, 根據(jù)方證對(duì)應(yīng)的原則, 有是證則用是方, 還應(yīng)注重守方, 才能起桴鼓之效。現(xiàn)茲舉經(jīng)方為主治療肺系疑難重癥4則, 供同道參考。

1 典型病例

1.1 小陷胸湯合五苓散加減治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭

案例1:患者, 女, 74歲, 2011年11月15日入院。主訴:咳喘反復(fù)發(fā)作10年, 加重2周。10年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、喘憋等, 曾被診斷為“慢性支氣管炎”, 對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。10年間咳喘癥狀反復(fù)發(fā)作, 曾間斷服用中西藥治療, 但咳喘仍反復(fù)發(fā)作。

2周前受涼后咳嗽, 喘息加重, 自行服用頭孢類消炎藥及止咳化痰中成藥后, 病情未見(jiàn)緩解?？滔?咳嗽, 少量白黏稠痰, 喘息憋氣, 夜間能平臥, 口渴, 乏力, 胸悶, 偶有胸部隱痛, 時(shí)有頭暈, 納眠可, 大便干, 2~3日一行, 排尿無(wú)力, 小便每次量少, 夜尿3次。

既往史:糖尿病病史11年, 現(xiàn)注射胰島素, 血糖控制尚可;糖尿病視網(wǎng)膜病變10年, 未予治療。查:體溫36.9℃, 呼吸20次/min, 血壓180/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 雙肺呼吸音粗, 雙下肺可聞及少量濕啰音, 心率101次/min, 心律齊, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音, 雙下肢輕度水腫。

舌紅, 苔黃厚膩有裂紋, 脈滑數(shù)。

動(dòng)脈血?dú)?二氧化碳分壓 (PCO2) 60.8 mm Hg, 氧分壓 (PO2) 48.1 mm Hg, 氧合血紅蛋白 (Hb) 81.1%, 去氧血紅蛋白 (HHb) 15.3%, 剩余堿 (BE) 6.3 mmol/L, 細(xì)胞外剩余堿 (BEec) 8.5 mmol/L, 緩沖堿 (BB) 54.4 mmol/L, 碳酸氫鹽 (CHCO3) 33.9 mmol/L, p H值7.486, 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (CHCO3st) 29.1 mmol/L。中醫(yī)診斷:喘證, 痰熱蘊(yùn)肺、水濕內(nèi)停。

西醫(yī)診斷: (1) 慢性阻塞性肺疾病 (4級(jí)) Ⅱ型呼吸衰竭; (2) 高血壓病3級(jí) (很高危組) ; (3) 2型糖尿病, 糖尿病視網(wǎng)膜病變。西醫(yī)治療:消炎、降糖、降壓、化痰。中醫(yī)治療:化痰清熱、化氣利水, 以小陷胸湯合五苓散加減。

方藥:清半夏9 g, 瓜蔞15 g, 黃連9 g, 黃芪30 g, 茯苓20 g, 澤瀉20 g, 白術(shù)10 g, 桂枝10 g, 甘草6 g, 魚(yú)腥草30 g。水煎服, 每日1劑, 濃煎至100 m L, 分2次早晚服用。

14劑后癥狀大減, 偶咳嗽, 無(wú)喘憋, 二便調(diào), 雙下肢無(wú)水腫, 患者順利出院。出院后守方繼續(xù)服用14劑后, 癥狀若失, 無(wú)咳嗽, 無(wú)喘憋。隨訪至今, 病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:《傷寒論》云:“小結(jié)胸病, 正在心下, 按之則痛, 脈浮滑者, 小陷胸湯主之?！北景富颊吲加行夭侩[痛, 乏力, 胸悶, 大便干, 2日一行, 舌紅, 苔黃厚膩中有裂紋, 脈滑數(shù)。此乃小陷胸湯證。

《傷寒論》云:“若脈浮, 小便不利, 微熱消渴者, 五苓散主之?！蔽遘呱⒛芑謴?fù)膀胱氣化功能, 使太陽(yáng)經(jīng)氣通利, 水腫得消。本案患者口渴, 小便不利, 雙下肢輕度水腫, 此乃五苓散證。本案患者為老年女性, 外邪犯肺, 郁而化熱, 熱煉液為痰, 痰熱壅閉于肺, 致使肺失宣降而表現(xiàn)為咳嗽, 咯白黏稠痰, 喘息憋氣。

這里值得一提的是, 辨有形痰的寒熱, 關(guān)鍵在質(zhì)不在色, 稀薄為寒, 稠黏屬熱, 此乃名老中醫(yī)陳鼎祺主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)[1]。患者雖痰色白, 但稠黏, 故屬熱痰, 舌黃厚膩也證實(shí)了這一點(diǎn)。

患者久患肺疾, 日久子病及母, 肺脾兩虛。肺主通調(diào)水道, 肺虛水液運(yùn)行不暢, 漸生水濕, 水濕內(nèi)停, 故癥見(jiàn)雙下肢水腫。四診合參, 病屬“喘證”范疇, 證屬“痰熱蘊(yùn)肺, 水濕內(nèi)停”, 病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜, 病位在肺、脾、心。采用小陷胸湯合五苓散加減, 旨在化痰清熱、化氣利水, 方證對(duì)應(yīng), 故療效頗佳。

1.2 枳實(shí)薤白桂枝湯合丹參飲治療慢性阻塞性肺疾病合并冠心病支架術(shù)后

案例2:患者, 男, 75歲, 2011年12月2日入院。

主訴:間斷咳嗽35年, 加重伴喘憋、胸悶3個(gè)月。35年前因受寒感冒出現(xiàn)咳嗽, 被診斷為“急性支氣管炎”, 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

之后每于寒冷咳嗽發(fā)作或加重。3個(gè)月前咳嗽加重, 并出現(xiàn)喘息、憋氣、胸悶, 自覺(jué)有氣從脅下往上沖?？滔?咳嗽, 有少量白略帶黃色痰, 喘憋, 咽痛, 時(shí)有胸痛, 胸悶, 每遇情志不佳時(shí)加重, 夜間時(shí)有憋醒, 畏寒, 腹脹, 無(wú)嘔吐, 自覺(jué)有氣從脅下往上沖, 納可, 大便每日1次, 夜尿2~3次。

既往史:1987年于本院因直腸癌行根治術(shù)及人工肛門(mén)術(shù), 術(shù)后良好;1993年發(fā)現(xiàn)高血壓病, 間斷服用硝苯地平緩釋片, 血壓控制尚可;2006年于本院被診斷為冠心病, 2009年于外院行心臟支架術(shù), 安置支架4枚。

查體:體溫36.3℃, 血壓170/85 mm Hg;胸廓對(duì)稱, 雙肺呼吸音粗, 可聞及少量濕啰音;心率78次/min, 心律齊, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音, 腹軟, 左下腹有散在壓痛, 無(wú)反跳痛, 雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛, 下肢無(wú)水腫;舌黯紅, 舌下靜脈曲張, 苔白膩中間略黃, 脈沉弦。肺功能:1秒鐘用力呼氣容積 (FEV1) 與用力肺活量 (FVC) 的比值66.88, FEV1 67.4。胸部CT示:慢性支氣管炎并肺氣腫, 肺大泡;雙肺多發(fā)陳舊性病變;縱隔及雙側(cè)肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)鈣化。

心梗三項(xiàng):正常。中醫(yī)診斷:喘證, 屬氣滯血瘀痰濁證。

西醫(yī)診斷: (1) 慢性阻塞性肺疾病 (2級(jí)) ; (2) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病, 不穩(wěn)定型心絞痛, 冠脈支架術(shù)后; (3) 直腸癌術(shù)后, 腹壁結(jié)節(jié)及竇道; (4) 高血壓病3級(jí) (極高危組) 。西醫(yī)治療:化痰, 抗凝, 擴(kuò)冠, 降壓, 解痙平喘。

中醫(yī)治療:理氣、化痰、活血, 以枳實(shí)薤白桂枝湯合丹參飲加減。方藥:枳實(shí)12 g, 薤白15 g, 桂枝8 g, 丹參20 g, 檀香4 g, 砂仁2 g, 厚樸12 g, 瓜蔞15 g。水煎服, 每日1劑, 分2次早晚服用。服用15劑后, 患者已無(wú)咳嗽, 偶有喘憋, 無(wú)腹脹, “有氣從脅下往上沖”癥狀消失, 納可, 大便日1次。查體:胸廓對(duì)稱, 雙肺呼吸音粗, 未聞及濕啰音, 患者順利出院。隨訪至今, 病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云:“胸痹心中痞, 留氣結(jié)在胸, 胸滿, 脅下逆搶心, 枳實(shí)薤白桂枝湯主之?！北景富颊弑憩F(xiàn)為胸痛、胸悶, 每遇情志不佳時(shí)加重, 并自覺(jué)有氣從脅下往上沖, 舌黯紅, 苔白膩中間略黃, 脈沉弦。

此乃典型的枳實(shí)薤白桂枝湯證。丹參飲出自《時(shí)方歌括》卷下, 由丹參、檀香、砂仁3味藥組成, 主治“心痛、胃脘諸痛”。本案患者癥見(jiàn)胸痛, 舌黯紅, 舌下靜脈曲張, 脈沉弦;此乃氣滯血瘀之象, 故予丹參飲。枳實(shí)薤白桂枝湯合丹參飲加減治療旨在行氣、活血、化痰。方與證合, 故取良效。

1.3 麥門(mén)冬湯合補(bǔ)肺湯加減治療支氣管哮喘急性加重合并支氣管擴(kuò)張

案例3:患者, 女, 50歲, 2011年12月20日入院。主訴:喘憋反復(fù)發(fā)作40余年, 加重1周。約4歲時(shí)感冒愈后時(shí)有喘促、憋氣發(fā)作, 曾被診斷為支氣管哮喘, 未系統(tǒng)治療。喘促每于受寒后發(fā)作, 發(fā)作時(shí)喘憋氣短、咽部有發(fā)緊感、影響睡眠, 曾長(zhǎng)期服用激素類藥物, 后因療效下降停用。

2009年5月因咳嗽、喘憋再次發(fā)作就診于本院門(mén)診, 服用中藥湯藥4個(gè)月并堅(jiān)持使用沙美特羅替卡松粉吸入劑, 發(fā)作頻次約為每年2~3次。

1周前因受涼后出現(xiàn)喘憋、咳嗽加重、咳痰色黃, 就診于本院門(mén)診, 給予蘇子降氣丸、香菊膠囊治療, 癥狀未見(jiàn)緩解?？滔?喘憋, 氣短, 咳嗽、無(wú)痰, 口干咽燥, 時(shí)有汗出, 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)胸悶胸痛, 無(wú)惡心嘔吐, 納可, 眠差, 入睡困難、易醒, 大便不成形、每日一行, 小便可。

既往史:輕度脂肪肝病史3年, 對(duì)青霉素過(guò)敏, 對(duì)花粉、粉塵、羽毛、麥芒過(guò)敏。

查體:體溫36.2℃, 呼吸20次/min, 血壓130/85 mm Hg。體形稍胖, 神清, 胸廓對(duì)稱, 桶狀胸, 雙肺叩診音清, 呼吸音粗, 雙下肺可聞及少量哮鳴音。心率99次/min, 心律齊, 各瓣膜未聞及病理性雜音。舌紅, 少苔, 脈細(xì)數(shù)。胸部CT示:兩肺慢性支氣管炎, 肺氣腫;兩肺陳舊性病變;兩肺支氣管擴(kuò)張, 細(xì)支氣管炎癥;雙側(cè)胸膜肥厚。動(dòng)脈血?dú)?PO278.9 mm Hg, PCO2 48.3 mm Hg, c HCO3 28.4 mmol/L。血常規(guī):紅細(xì)胞4.78×1012/L, 白細(xì)胞5.53×109/L, 血小板 (PLT) 204×109/L, 血紅蛋白145 g/L, 淋巴細(xì)胞18.8%, 嗜酸性粒細(xì)胞5.2%。彌散性血管內(nèi)凝血:正常。肺功能:FEV1/FVC 50.29, FEV1 38.5;通氣功能中度障礙 (混合, 以阻塞為主) , 彌散功能顯著減退, 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。

中醫(yī)診斷:哮病, 屬肺腎陰虛、火逆痰阻證。

西醫(yī)診斷: (1) 支氣管哮喘急性加重; (2) 支氣管擴(kuò)張; (3) 脂肪肝。西醫(yī)治療:對(duì)癥給予解痙平喘、拮抗白三烯受體藥物治療。

中醫(yī)治療:養(yǎng)陰補(bǔ)肺腎、清火化痰, 以麥門(mén)冬湯合補(bǔ)肺湯加減。

方藥:麥冬50 g, 清半夏9 g, 炙甘草20 g, 桑白皮15 g, 黃芪20 g, 太子參15 g, 熟地黃15 g, 紫菀15 g, 五味子6 g, 穿山龍30 g, 烏梅15 g。水煎服, 每日1劑, 分2次早晚服用。服用8劑后, 患者已無(wú)咳嗽, 偶有喘憋, 無(wú)腹脹、納眠可。出院后繼續(xù)守方服用14劑后, 癥狀消失, 無(wú)咳嗽, 無(wú)喘憋, 二便調(diào)。隨訪至今, 病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云:“火逆上氣, 咽喉不利, 止逆下氣者, 麥門(mén)冬湯主之?！北景富颊叽? 氣短, 咳嗽, 口干咽燥, 舌紅, 少苔, 脈細(xì)數(shù), 乃麥門(mén)冬湯證。這里值得一提的是, 麥門(mén)冬湯中麥冬的劑量需用到8錢(qián) (40 g) 以上方顯麥門(mén)冬湯滋陰潤(rùn)肺、止逆下氣之功效, 這一點(diǎn)是胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)[2], 筆者在臨床上屢用屢驗(yàn)。

補(bǔ)肺湯出自《云岐子保命集論類要》卷下, 由桑白皮、熟地黃、人參、紫菀、黃芪、五味子組成, 主治肺腎兩虛之勞嗽。本案采用麥門(mén)冬湯合補(bǔ)肺湯加減治療, 旨在養(yǎng)陰補(bǔ)肺腎、清火化痰, 藥證相符, 故取效甚捷。

1.4 麻杏石甘湯合生脈散加減治療支氣管哮喘合并感染、Ⅱ型呼吸衰竭

案例4:患者, 女, 57歲, 2011年12月22日入院。主訴:喘憋、咳嗽反復(fù)發(fā)作40余年, 加重4 d。40余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘憋、咳嗽, 經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)。后喘憋、咳嗽反復(fù)發(fā)作, 多在夏季發(fā)作, 發(fā)作與空氣污染、煙霧有關(guān), 先后在多家醫(yī)院就診, 未見(jiàn)明顯效果。

4 d前喘憋、咳嗽加重, 就診于本院急診, 被診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作, 給予二羥丙茶堿注射液、痰熱清、鹽酸氨溴索注射液、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物治療后癥狀稍有緩解?？滔?喘憋, 咳嗽, 咯痰色黃質(zhì)黏, 夜間不能平臥, 咳嗽后胸前區(qū)疼痛, 氣短, 無(wú)胸痛, 時(shí)有頭暈, 時(shí)有后枕部疼痛, 無(wú)惡心嘔吐, 口干, 口渴, 納少, 眠差, 小便正常, 大便每日一行、不成形, 夜尿3~4次。

既往史:血脂異常病史3年, 未予治療;有青霉素及頭孢類抗生素過(guò)敏史。查體:體溫36.4℃, 呼吸23次/min, 血壓190/100 mm Hg, 精神差, 查體合作, 對(duì)答切題。胸廓對(duì)稱, 雙肺呼吸音粗, 兩肺滿布哮鳴音。心率72次/min, 心律齊, 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌淡紅, 白膩苔、有裂紋, 脈弦數(shù)。動(dòng)脈血?dú)?PCO2 66.4 mm Hg, PO260.9 mm Hg, BE 3.6 mmol/L, CHCO3 32.2 mmol/L, p H 7.304。

中醫(yī)診斷:哮病, 屬痰熱壅肺、氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷: (1) 支氣管哮喘合并感染Ⅱ型呼吸衰竭; (2) 血脂異常; (3) 高血壓病3級(jí) (極高危組) 。

西醫(yī)治療:給予消炎、化痰、解痙平喘、拮抗白三烯受體藥物及降壓治療。

中醫(yī)治療:化痰清熱、宣肺平喘、益氣養(yǎng)陰, 方用麻杏石甘湯合生脈散加減。

方藥:炙麻黃8 g, 桃仁15 g, 苦杏仁15 g, 石膏25 g, 炙甘草10 g, 麥冬15 g, 黨參12 g, 五味子3 g, 射干12 g, 款冬花10 g, 紫菀10 g, 桔梗6 g, 金蕎麥30 g, 穿山龍30 g, 山楂30 g。每日1劑, 分2次早晚服用。服用16劑后, 訴偶有喘憋, 咳嗽, 無(wú)痰, 納可, 眠安, 二便調(diào)。

查體:雙肺呼吸音粗, 兩肺未聞及哮鳴音, 患者順利出院。出院后繼續(xù)守方服用14劑后, 癥狀消失, 無(wú)喘憋, 無(wú)咳嗽, 納眠可, 二便調(diào)。隨訪至今, 病情未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按:《傷寒論》曰:“發(fā)汗 (下) 后, 不可更行桂枝湯。汗出而喘, 無(wú)大熱者, 可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！北景富颊甙Y見(jiàn)喘憋, 咳嗽, 咯痰色黃質(zhì)黏, 夜間不能平臥, 口干, 口渴, 脈弦數(shù), 此乃麻杏石甘湯證。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》卷下方, 由人參、麥門(mén)冬、五味子3味藥組成, “補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。本案患者癥見(jiàn)氣短、舌苔有裂紋, 此乃生脈散證。采用麻杏石甘湯合生脈散加減治療, 旨在化痰清熱、宣肺平喘、益氣養(yǎng)陰, 方證對(duì)應(yīng), 故療效較好。

2 小結(jié)

經(jīng)方來(lái)源于實(shí)踐, 證之于臨床, 歷經(jīng)兩千年而不衰。若經(jīng)方運(yùn)用得當(dāng), 不但對(duì)多種慢性病具有獨(dú)特療效, 而且對(duì)某些疑難重癥也有顯著效果。筆者認(rèn)為, 運(yùn)用經(jīng)方治療疾病關(guān)鍵在于明方證, 方證對(duì)應(yīng)是臨床取效的關(guān)鍵。經(jīng)方大家胡希恕先生, 把辨方證稱之為最高辨證, 乃辨證的尖端[3]。筆者曾自吟一七言絕句詩(shī)《醫(yī)道》:“世醫(yī)皆羨神仙術(shù), 不悟仙術(shù)藏經(jīng)書(shū)。我得仲景平易法, 方證辨證百病除?！敝档靡惶岬氖? 運(yùn)用經(jīng)方要注重“守方”, 山西已故著名傷寒大家劉紹武先生“百付不更方”, 即給患者看病時(shí), 常要求患者服藥100劑[4]。筆者也認(rèn)為, 對(duì)一些疑難重癥不是幾劑湯藥就能解決問(wèn)題的, 必須注重有方有守, 只要疾病的證不變, 方就可以不變, 變則無(wú)效, 甚至前功盡棄。筆者在臨床上治療疑難重癥, 只要方證一旦確定, 常讓患者服用20~30劑而不更方常獲奇效。

參考文獻(xiàn)

[1]何慶勇, 李海霞, 陳鼎祺.陳鼎祺治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào), 2007, 7 (20) :6.

[2]馮世綸.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:255.

[3]張廣中.全國(guó)經(jīng)方論壇現(xiàn)場(chǎng)實(shí)錄[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2011:59.

[4]李賽美.當(dāng)代經(jīng)方名家臨床