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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第51篇與骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)的文章。近年來，隨著健康宣傳的持續(xù)推動，維生素D補(bǔ)充的重要性逐漸得到人們的認(rèn)可。但在臨床工作中，盡管可以碰到盲目增加劑量或延長療程的患者，但更多見的是因?yàn)楹ε戮S生素D中毒而不敢去補(bǔ)充的患者。近十年來，本人調(diào)查了1600多例中老年人維生素D的補(bǔ)充情況，未見因?yàn)檠a(bǔ)充普通維生素D而出現(xiàn)中毒的病例[1]。從下面兩個病例就可以看出，補(bǔ)充普通維生素D是很少會發(fā)生中毒的。
44歲的江女士兩年半前自費(fèi)從網(wǎng)上購買每粒5000國際單位（IU）的維生素D3軟膠囊，該軟膠囊的推薦服用劑量是隔天服用1粒，但江女士自作主張每日服用3～4粒，連續(xù)服用2年半后，近日測25-羥基維生素D（總）為133.02ng/ml（圖1），但江女士目前無納差、疲乏等不適，測血鈣、肌酐也正常。 
圖1 江女士維生素D檢測結(jié)果（質(zhì)譜法）63歲的沈女士兩年前開始在社區(qū)肌注維生素D2注射液（20萬IU，每2周肌注1次）。盡管她每月注射劑量（40萬IU）小于推薦劑量（60萬IU，每月肌注1次），但持續(xù)時間長。近期門診維生素D檢測結(jié)果為103.3ng/ml（圖2），沈女士現(xiàn)無納差、疲乏等不適，測血鈣、肌酐正常。
圖2 沈女士維生素D檢測結(jié)果（質(zhì)譜法）盡管上述兩位女士，如果繼續(xù)補(bǔ)充維生素D，隨著25-羥基維生素D水平的進(jìn)一步升高（如＞200ng/ml）[2]，有可能出現(xiàn)中毒癥狀，但在現(xiàn)實(shí)生活中，極少會有人跟她倆一樣長期、過量補(bǔ)充維生素D，因此，合理補(bǔ)充維生素D是很安全的，不必過于擔(dān)心會出現(xiàn)中毒的表現(xiàn)。有《指南》推薦，中老年人每日維生素D攝入量應(yīng)為400～600IU，可耐受最高攝入量為每日2000IU[3]。但國際上對維生素D補(bǔ)充的劑量要大的多，比如北美內(nèi)分泌學(xué)會推薦成人維生素D缺乏癥患者給予維生素D3或D2每周50000IU（一般需持續(xù)服用8周以上），待25-羥基維生素D達(dá)到30ng/ml后，再用每日1500～2000IU維持[2]。由于國內(nèi)醫(yī)療市場缺少上述大劑量的口服維生素D制劑，故近年來我們選擇肌注國家基本藥物維生素D2注射液，每月肌注60萬IU，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將一個25-羥基維生素D低于15ng/ml的患者補(bǔ)到正常（≥30ng/ml，質(zhì)譜法），平均需要6個月[4]。在補(bǔ)充維生素D時，盡管選擇的劑量越小越安全，但補(bǔ)到正常所需時間就越漫長，能堅持補(bǔ)充的患者也就越少，因此維生素D補(bǔ)充建議選擇大劑量，當(dāng)然應(yīng)該注意定期檢測。眾所周知，普通維生素D（包括維生素D3軟膠囊和維生素D2注射液）進(jìn)入體內(nèi)后，需分別通過肝臟和腎臟的羥化，轉(zhuǎn)變成1，25-雙羥維生素D后才起作用。老年人由于體內(nèi)維生素D缺乏，加上肝腎功能下降，體內(nèi)容易出現(xiàn)1，25-雙羥維生素D不足，因此推薦老年人服用活性維生素D。骨化三醇膠丸（即1，25-雙羥維生素D）服用后可直接吸收，促進(jìn)鈣的吸收。但是骨化三醇的安全窗較窄（即治療劑量和中毒劑量接近），即使服用規(guī)定劑量（每日50μg，即2粒），也有個別人會出現(xiàn)維生素D中毒癥狀，表現(xiàn)為胃納下降、疲乏無力，血鈣和肌酐升高。因此一般建議骨化三醇膠丸應(yīng)從小劑量（每日服用1粒）開始[1]。骨化三醇膠丸在服用后起效快、失效也快，因此對因過量服用骨化三醇膠丸而出現(xiàn)中毒的患者，只需停藥即可，其中毒癥狀常在停藥后數(shù)天內(nèi)緩解。
參考文獻(xiàn)： [1]張晨陽，邊平達(dá)，壽張軒，等.老年人維生素D缺乏的現(xiàn)狀和對策[J].中國新藥與臨床雜志，2019，38（6）：328-332.、 [2]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1025. [3]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2017年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-436. [4]Bian PD，Jin X，Shou Zh X，Effects of Monthly Intramuscular high-Dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913. 本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道本文作者丨邊平達(dá)主任 責(zé)任編輯丨曹前
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