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一36歲男性，主訴血糖增高半年，體重增加20年。該男性體重115kg，診為“肥胖伴2型糖尿病”，行“胃旁路術(shù)”治療，術(shù)前術(shù)中術(shù)后需要注意哪些事項(xiàng)？ 一、病例報(bào)告 男性，36歲，廚師，主訴血糖增高半年，體重增加20年。自幼體重就高于同齡人，于1年前空腹血糖增高，糖化血紅蛋白增高，診斷為2型糖尿病，精蛋白生物合成人胰島素注射液早6U、中6U、晚6U，血糖控制在13mmol/L。食欲好，飯量約250g/餐，喜吃肉類及零食。無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，生活完全自理，工作強(qiáng)度為輕度。睡眠質(zhì)量差，每天4~5h，均為淺睡眠。大便每日1~2次，小便量、色均正常。患者性格內(nèi)向，育有一子，子體重正常，家庭和睦。擬行手術(shù)治療，于2015年11月16日住院。查體：T36.4℃，P82次/min，R18次/min，BP148/95mmHg，身高175cm，體重115kg，BMI為37.55kg/m2。腹膨隆，腹部及腰部散在脂紋，頸部可見(jiàn)黑棘皮。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.18mmol/L、糖化血紅蛋白6.9%、維生素D 41.88mmol/L。心電圖、胸片均正常，B超示中度脂肪肝；肺功能檢測(cè)為中度通氣障礙。入院診斷：肥胖伴2型糖尿病。 二、術(shù)前護(hù)理 （一）入院接診 1.入院常規(guī)介紹 詳細(xì)地進(jìn)行入院介紹、評(píng)估患者高血壓及高血糖的臨床表現(xiàn)。 （1）熱情接待患者，做好患者自我介紹，介紹病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)師，通知患者次日晨06：00空腹抽血（需要從當(dāng)日22：00開始禁飲、禁食），根據(jù)醫(yī)囑開立的項(xiàng)目告知檢查地點(diǎn)、檢查時(shí)間及注意事項(xiàng)（在檢查單上標(biāo)明）、標(biāo)本留取注意事項(xiàng)（24h尿的正確留取、OGTT正確檢查方法等），對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教（糖尿病飲食）、安全管理（防跌倒的具體措施、床頭及洗漱間緊急呼叫鈴的使用），告知腕帶作用（身份識(shí)別）、陪護(hù)制度、請(qǐng)假制度、查房制度。 （2）了解基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)介紹（掌握正常血壓、血糖數(shù)值波動(dòng)范圍、掌握手術(shù)必要控制血壓和血糖范圍、了解患者BMI指數(shù)）。 （3）如無(wú)特殊情況幫助患者3天內(nèi)完成所有檢查。 （4）遵醫(yī)囑予以血糖監(jiān)測(cè)并做好記錄。 2.評(píng)估呼吸功能 判斷是否需要使用呼吸功能訓(xùn)練器，夜間是否需要使用睡眠呼吸機(jī)、心電監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)相關(guān)使用方法。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不僅是多數(shù)OSAHS患者的首選的治療手段，也是OSAHS圍術(shù)期改善患者睡眠結(jié)構(gòu)、糾正低氧血癥、增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)性、穩(wěn)定血壓、促進(jìn)心腦等重要生命器官的血氧供應(yīng)、改善心肺功能、提高患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性不可或缺的治療方法。 3.緩解焦慮情緒 焦慮原因是擔(dān)心手術(shù)危險(xiǎn)，護(hù)理措施包括：①熱情接待患者，將行胃減容手術(shù)患者安排在同一病房，避免其他疾病患者手術(shù)后給患者帶來(lái)恐懼因素的影響。②評(píng)估患者的文化程度，對(duì)知識(shí)的接受能力，囑其填寫術(shù)前調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行有關(guān)指導(dǎo)。③告知患者手術(shù)的必要性，向其宣教手術(shù)相關(guān)的知識(shí)。④利用同伴教育予以患者信心和安全感。 （二）術(shù)前一日 患者定于2015年11月20日在全麻下行“胃旁路術(shù)”，11月19日晨7點(diǎn)測(cè)血壓118/68mmHg，晨空腹血糖7.0mmol/L。 1.正確全面地進(jìn)行術(shù)前宣教 ①術(shù)前注意事項(xiàng)包括個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備（義齒取下、貴重物品保管、指甲修剪），術(shù)前疼痛知識(shí)宣教，術(shù)前睡眠治療的重要性，術(shù)前心理護(hù)理（手術(shù)流程、醫(yī)師、麻醉師談話簽字流程等）。②備皮：為患者備皮，測(cè)量臍孔深度，進(jìn)行臍部消毒。③指導(dǎo)患者起床三部曲。④指導(dǎo)患者術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)：抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽、呼吸訓(xùn)練器使用及評(píng)價(jià)。⑤更換清潔的病員服。 2.正確指導(dǎo)患者使用藥物 ①監(jiān)測(cè)并記錄血糖，以防患者出現(xiàn)低血糖。②了解患者1周內(nèi)是否服用抗凝藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等。 3.手術(shù)方式介紹 胃旁路術(shù)為限制及減少吸收型的手術(shù)，此種手術(shù)做法除了以重新形成的小胃囊來(lái)限制食量外，并且將部分的小腸繞道，有減少吸收的效果，所以長(zhǎng)期的復(fù)胖率極低；但術(shù)后必須長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素、鐵劑、鈣等，以防止貧血及鈣質(zhì)流失。此種手術(shù)減掉的體重多且效果快，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜?？梢詼p少多余體重的60%左右，對(duì)2型糖尿病完全緩解可達(dá)80%，主要并發(fā)癥：潰瘍、梗阻、貧血、內(nèi)疝等。 （三）手術(shù)當(dāng)日 患者2015年11月20日在全麻下行“胃旁路術(shù)”，術(shù)晨8點(diǎn)測(cè)血壓126/74mmHg，于08：10接入手術(shù)室。 1.完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 ①掌握手術(shù)當(dāng)日各生命指標(biāo)：術(shù)晨06：00體溫36.5℃，晨8點(diǎn)測(cè)血壓126/74mmHg。②了解患者術(shù)前晚夜間睡眠質(zhì)量，評(píng)估患者精神狀態(tài)（晚間睡眠質(zhì)量佳，睡眠時(shí)間約8h，術(shù)前一日晚上血糖檢測(cè)數(shù)值≤10mmol/L）。③再次核對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備是否完成。④再次患者核對(duì)（兩種核對(duì)方法以上）、手術(shù)名稱，注射術(shù)前針、帶術(shù)中帶藥。⑤鋪麻醉床。 2.對(duì)患者回室病情變化進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)估 ①了解患者基礎(chǔ)生命體征情況，正確設(shè)置心電監(jiān)護(hù)各參數(shù)值。②掌握手術(shù)當(dāng)日各生命指標(biāo)情況，為患者選擇合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備。③預(yù)見(jiàn)性評(píng)估患者回室各種引流管種類和數(shù)量，準(zhǔn)備好各引流裝置并妥善放置。 三、術(shù)后護(hù)理 （一）患者回室 患者于11月20日11：30術(shù)后安返病房，傷口敷料清潔、干燥，帶入腹部引流管一根，引流出20ml暗紅色液體。帶入留置尿管一根，尿量為500ml，顏色為淡黃色。 1.正確安全交接手術(shù)室回室患者 ①執(zhí)行身份識(shí)別制度，核對(duì)回室患者，檢查回室病歷及有無(wú)靜脈用藥帶回。②告知患者家屬回室后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)；介紹手術(shù)引流管相關(guān)護(hù)理知識(shí)；給予術(shù)后飲食指導(dǎo)。③協(xié)助患者正確、安全過(guò)床，連接氧氣、心電監(jiān)護(hù)，注意觀察指數(shù)變化，告知家屬各參數(shù)正常范圍。④檢查傷口敷料，檢查攜帶回室的各個(gè)管路，貼標(biāo)簽分類，妥善固定管路，觀察各種引流性、質(zhì)、量。 2.觀察患者生命體征及引流液的性狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，保證患者安全。 ①觀察患者的神志情況，判斷患者意識(shí)恢復(fù)程度。②根據(jù)患者的血氧數(shù)值、患者的表現(xiàn)和主訴，選擇患者的給氧濃度及是否需要睡眠呼吸機(jī)輔助呼吸。③觀察患者引流液的量、色、性質(zhì)并做好記錄。④合理安排輸液速度，保證液體在有效時(shí)間內(nèi)全部輸入完畢。 3.護(hù)理措施 ①觀察患者的神志，注意病情變化。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定報(bào)警值，做好數(shù)值記錄。③遵醫(yī)囑合理調(diào)整氧流量，血氧飽和度控制在95%~100%。④夜間正確使用睡眠呼吸機(jī)輔助呼吸。⑤妥善固定引流管和尿管，觀察引流液、尿液的量、色、性質(zhì)。⑥加強(qiáng)病情觀察，耐心聽取患者的主訴。 4.壓瘡預(yù)防 ①根據(jù)患者體重指數(shù)，合理使用減壓貼，避免局部過(guò)度受壓。②保持床單元的整齊、清潔，及時(shí)更換。③觀察患者病員服是否潮濕，及時(shí)更換。④檢查留置尿管，防止尿管漏尿等情況出現(xiàn)。⑤指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)，每2h更換體位。 （二）術(shù)后第一天 患者術(shù)后第一天，遵醫(yī)囑停用氧氣及心電監(jiān)護(hù)、拔除導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者試飲水，協(xié)助患者下床活動(dòng)。 1.觀察病情變化 ①了解患者夜間的睡眠情況，聽取患者主訴。②查看患者的生命體征監(jiān)測(cè)單，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。③遵醫(yī)囑拔除尿管并協(xié)助患者第一次排尿。④觀察患者嘔吐、腹痛腹脹情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。⑤評(píng)估患者肌力恢復(fù)情況，告知起床三部曲，協(xié)助患者下床活動(dòng)。 2.指導(dǎo)患者正確飲水，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。 3.按時(shí)遵醫(yī)囑予以血糖監(jiān)測(cè)并做好記錄。 4.對(duì)病情變化正確評(píng)估、判斷及預(yù)見(jiàn)性處理 ①注意患者的主訴：如腹痛腹脹的情況，初次飲水的不適感等。②根據(jù)收集的信息判斷患者腹痛腹脹原因，大便的顏色、性狀和量，引流液的顏色、性狀和量，匯報(bào)醫(yī)師，為醫(yī)師拔管提供依據(jù)，給予患者正確的指導(dǎo)。③告知患者術(shù)后嘔吐、腹痛腹脹應(yīng)對(duì)措施，幫助患者緩解相關(guān)癥狀，增加患者的安全感。④根據(jù)測(cè)得的血糖數(shù)值，判斷患者是否需要配合使用降糖藥物，謹(jǐn)防高、低血糖的發(fā)生。⑤指導(dǎo)患者正確飲水，給予患者50ml的飲水訓(xùn)練杯，指導(dǎo)患者少量多次飲水。肛門未排氣者飲水量控制在600ml/d，排氣者飲水量1500ml/d。 （三）術(shù)后第一次下床 患者第一次下床行站立運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)頭暈、心慌、冒冷汗。出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即予以判斷區(qū)別是低血糖反應(yīng)還是體位性低血壓；立即給予動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和快速血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)詢問(wèn)患者短時(shí)間內(nèi)是否有體位改變來(lái)協(xié)助評(píng)估判斷。 1.了解體位性低血壓癥狀 ①患者起床前進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。②觀察患者站立后有無(wú)頭暈、視物模糊、失眠、肢體無(wú)力等癥狀。如沒(méi)有不良反應(yīng)，再開始行走運(yùn)動(dòng)鍛煉。③掌握下床三部曲：清醒狀態(tài)仰臥2~3min、半臥位2~3min、床邊靜坐2~3min。④出現(xiàn)體位性低血壓，立即就地放平患者，給予氧氣吸入，改善腦缺血癥狀，監(jiān)測(cè)患者血壓水平，通知醫(yī)師及時(shí)處理。 2.腹痛 與手術(shù)氣腹、腸功能未恢復(fù)有關(guān)。護(hù)理措施包括：①做好疼痛宣教，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知程度。②關(guān)注患者疼痛主訴，了解疼痛的部位、性質(zhì)，匯報(bào)醫(yī)師選擇合適的止痛措施。③根據(jù)疼痛評(píng)分給予患者采取不同的措施：0~3（輕度疼痛），實(shí)施非藥物干預(yù)措施：環(huán)境安靜、建立良好護(hù)患關(guān)系、避免疼痛加重因素、冷敷、按摩、心力疏導(dǎo)、分散注意力；4~6（中度疼痛），及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（非甾體止痛藥物），注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)；7~10（重度疼痛），及時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（非甾體止痛藥物+麻醉止痛劑），注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④為患者提供安靜、整潔的睡眠環(huán)境，各項(xiàng)操作集中完成，保證患者充足、無(wú)干擾的夜間睡眠時(shí)間。⑤積極解答患者與疼痛、疾病、手術(shù)有關(guān)的問(wèn)題，減輕患者的緊張感。⑥觀察患者的排氣情況。 3.出血的處理 護(hù)理措施包括：①了解患者術(shù)中失血失液量，注意觀察患者引流液的量、色、性質(zhì)并做好記錄，觀察二便顏色及尿量。②詢問(wèn)患者口渴程度，觀察皮膚溫濕度，了解失水程度及補(bǔ)液是否合適。③維持室內(nèi)適當(dāng)溫濕度，減少患者不顯性失水。④觀察傷口敷料滲血情況，根據(jù)滲血范圍評(píng)估失血量。⑤注意患者有無(wú)腹痛腹脹的情況。 （四）術(shù)后飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后胃被分段為兩部分，大部分的胃被曠置，只使用一個(gè)20~30ml的小胃囊并且進(jìn)行了腸繞道，所以進(jìn)食量會(huì)比以前明顯減少且對(duì)飲食會(huì)有所要求?；颊咝g(shù)后1年內(nèi)需緩慢進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)，形成一個(gè)新飲食習(xí)慣。術(shù)后1年內(nèi)的飲食進(jìn)展原則： 1.飲食進(jìn)展及進(jìn)食速度 ①術(shù)后當(dāng)天禁食禁飲，術(shù)后第一天開始試飲食，使用50ml的專門定制水杯，指導(dǎo)其少量多次飲水。肛門未排氣者，一天飲水在600ml/d；肛門排氣者，一天飲水在1500ml/d。②應(yīng)采用漸進(jìn)式階段飲食，依序如下：清流→流質(zhì)→軟質(zhì)→固體食物。③進(jìn)食速度宜放慢，每餐進(jìn)食時(shí)間為30min。④少量多餐、細(xì)嚼慢咽（速度至少25下），以預(yù)防胃出口阻塞、嘔吐等情況發(fā)生。 2.宜攝取的食物及補(bǔ)充品 ①每天三正餐宜攝取體積小的食物，另再攝取2次點(diǎn)心。②每天至少飲用6~8杯（1500~2000ml）的水，以防脫水和便秘。③出院回家后第2天即開始口服復(fù)合維生素，每日早上和下午各1片；術(shù)后第8天開始口服蛋白粉，每天60g，可分為5~6次放入水、奶、湯等之中服用。根據(jù)個(gè)體情況及復(fù)查結(jié)果調(diào)整每日補(bǔ)充蛋白粉和復(fù)合維生素的量，并請(qǐng)遵從醫(yī)囑定時(shí)服用。④1個(gè)月內(nèi)所有藥片均需磨碎用水服用。 3.不宜攝取的食物 ①避免使用濃縮的甜食（如：糖、可樂(lè)、蛋糕、冰品等），避免高油食物。②進(jìn)食時(shí)，避免喝水和喝湯，可在兩餐間或餐后30~45min再攝取水分。③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜攝取冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物。 4.其他注意事項(xiàng) ①經(jīng)手術(shù)后，初期的胃容量較小，而最后也僅能容納半杯至一杯（120~240ml）的量。當(dāng)吃的東西大于胃容量就會(huì)出現(xiàn)嘔吐或不舒服，若胃有感覺(jué)不適，并有嘔吐的情形發(fā)生時(shí)，應(yīng)避免再進(jìn)食。②若食用的食物發(fā)生適應(yīng)不良，可以暫時(shí)回復(fù)到前一階段的食物。為期約1周。 （五）術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后1年會(huì)安排5次體能咨詢，每一次體能咨詢都將為患者實(shí)施體能檢測(cè)，為每一位減重患者實(shí)施體能檢測(cè)，目的是讓體能老師及減重患者自身了解體能狀況。 1.體能檢測(cè) （1）心肺適能：3分鐘臺(tái)階測(cè)試，以每分鐘96拍的速率上下35cm高的階梯，持續(xù)3min后測(cè)量1min心率。 （2）肌肉適能：1分鐘仰臥起坐測(cè)驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)屈膝仰臥起坐1min的最大能力。 （3）柔軟度：坐姿體前彎測(cè)驗(yàn)，測(cè)量坐姿直腿前彎數(shù)據(jù)。 （4）身體組成：體脂率測(cè)量，以體脂率測(cè)量?jī)x測(cè)得。 2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 患者回家后伴有合適的運(yùn)動(dòng)，有利于手術(shù)取得更好的效果。患者回家休息2天就可以開始日常生活，運(yùn)動(dòng)從低強(qiáng)度開始慢慢過(guò)渡到高強(qiáng)度。第1~4個(gè)月：快走、慢跑運(yùn)動(dòng)。第5~8個(gè)月：跑步、自行車鍛煉、健美操；第9~12個(gè)月：跑步、爬山、健美操等，整個(gè)鍛煉過(guò)程中要注意對(duì)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)，循序漸進(jìn)。出院后運(yùn)動(dòng)建議：①每周3次75min熱身×力量訓(xùn)練×耐力訓(xùn)練，共12周；②有氧運(yùn)動(dòng)，有利于改善心臟自主功能和肺功能；③12周的高量運(yùn)動(dòng)（每天1小時(shí)中等強(qiáng)度體力活動(dòng)并進(jìn)行額外輕體力活動(dòng)）較術(shù)后非運(yùn)動(dòng)患者可額外降低3.62kg的標(biāo)準(zhǔn)化體重。 （六）出院 患者定于2015年11月24日遵醫(yī)囑出院?；颊叱鲈鹤顬殛P(guān)心的是回家后飲食、活動(dòng)、疾病癥狀的護(hù)理，給予患者系統(tǒng)性的健康教育并發(fā)放健康教育宣教單，并實(shí)施健康教育反饋。 1.給予常規(guī)出院指導(dǎo) ①當(dāng)胃部經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，胃容積將會(huì)減少，此時(shí)患者們需要適當(dāng)調(diào)整飲食的質(zhì)、量，以減少術(shù)后的不適癥狀。②遵醫(yī)囑按流程辦理出院，向患者或家屬介紹出院或轉(zhuǎn)出的程序。 2.給予專科出院指導(dǎo) ①解鮮紅色的大便：大都由小腸下半段或大腸、肛門的病變而來(lái)，尤其又以直腸、肛門的病變?yōu)橹鳎?dāng)食管、胃、十二指腸或近端小腸快速且大量出血時(shí)，也可能解出鮮紅色的糞便，少量出血時(shí)會(huì)呈黑便。②腹瀉：經(jīng)繞道手術(shù)后胃內(nèi)食物混合及乳糜化后，較快通過(guò)消化道排出體外。指導(dǎo)患者減少油脂類食物攝取。③腹脹：食物的儲(chǔ)存空間減少，進(jìn)食后容易造成上腹部脹。攝食易消化、溫和的飲食；少攝取甜食及易產(chǎn)氣的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、糯米類、汽水類等。④嘔吐：胃容量變小，若進(jìn)食過(guò)快或過(guò)多，易有嘔吐現(xiàn)象。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐。⑤囑患者填寫出院知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握能力。⑥強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，督促患者按時(shí)回院復(fù)診。 （梁 輝 楊寧琍） 參考文獻(xiàn) ［1］ Spanou M，Tziomalos K. 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