一、房性早搏揭示的節(jié)律重整現(xiàn)象 

房性早搏的典型心電圖表現(xiàn)為：提前出現(xiàn)的異位P′波，正常傳導(dǎo)的P-R間期和R波，代償間期不完全（圖1）。

房性早搏引起不完全代償間期的主要機(jī)制是房性早搏激動(dòng)逆?zhèn)鞲]房結(jié)，激動(dòng)并引起竇房結(jié)的節(jié)律重整。由于房性早搏激動(dòng)發(fā)生于心房?jī)?nèi)，在解剖位置上與竇房結(jié)距離很近，因此，電激動(dòng)容易傳至竇房結(jié)。竇房結(jié)受到房性異位激動(dòng)刺激后，按照其自身固有節(jié)律重新啟動(dòng)和發(fā)放竇性激動(dòng)。因此，典型房性早搏所引起的不完全代償間期，揭示的是竇房結(jié)的節(jié)律重整現(xiàn)象。

二、房性早搏揭示的干擾現(xiàn)象及單向阻滯現(xiàn)象 

有些房性早搏沒(méi)有代償間期，稱為插入性房性早搏，心電圖上可見(jiàn)提前出現(xiàn)的房性異位P波，正好出現(xiàn)在兩個(gè)竇性P波之間（圖2）。

插入性房性早搏的激動(dòng)顯然未從心房傳至竇房結(jié)，引起后者的節(jié)律重整。激動(dòng)心房至竇房結(jié)傳導(dǎo)受阻的原因主要有以下三種：

1、由于插入性的房性異位激動(dòng)一般提早程度較大，激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中落入前一激動(dòng)在竇房交界區(qū)產(chǎn)生的不應(yīng)期而被干擾；

2、房性激動(dòng)出現(xiàn)較晚，在房竇傳導(dǎo)過(guò)程中遇到下一拍的竇性激動(dòng)而被干擾；

3、竇房傳導(dǎo)通路呈單向傳導(dǎo)，激動(dòng)從竇房結(jié)可以順利傳至心房，而房性早搏激動(dòng)卻不能逆?zhèn)骰馗]房結(jié)而出現(xiàn)了房竇阻滯。

在插入性房性早搏中，三種因素以第一種最為常見(jiàn)，其他兩種可能性較小。因此，插入性房性早搏最多揭示的是激動(dòng)房竇傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象，極少見(jiàn)的情況下揭示的是竇房傳導(dǎo)的單向阻滯現(xiàn)象。后者在非插入性房性早搏時(shí)表現(xiàn)多見(jiàn)。

在體表心電圖上，兩種機(jī)制的房竇傳導(dǎo)受阻難以區(qū)別。但正常心率情況下的插入性房性早搏多因提前幅度大，因此多屬于干擾機(jī)制。干擾機(jī)制的房性早搏表現(xiàn)為插入形式的不持續(xù)，往往與不完全代償間期的典型房性早搏交叉出現(xiàn)。

單向傳導(dǎo)阻滯機(jī)制的插入性房性早搏多表現(xiàn)為持續(xù)，當(dāng)心率增快發(fā)生較晚并且插入特點(diǎn)持續(xù)，或房性早搏代償間期完全時(shí)，應(yīng)考慮房竇阻滯的存在。

插入型房性早搏可以揭示激動(dòng)傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象。除房竇傳導(dǎo)徑路外，房性早搏揭示的干擾現(xiàn)象還可以表現(xiàn)在房室傳導(dǎo)徑路或室內(nèi)傳導(dǎo)徑路中，有時(shí)可多部位同時(shí)表現(xiàn)。 

在特殊情況下，提早出現(xiàn)的房性異位P波引發(fā)其后代償間期是完全的，提示此房性異位激動(dòng)未傳入竇房結(jié)引起節(jié)律重整，從而揭示房竇傳導(dǎo)障礙（圖3）。

由于房竇阻滯程度及形式不同，房竇逆向傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為間歇性，罕見(jiàn)情況下能表現(xiàn)為房竇的文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象。表現(xiàn)為房性早搏的代償間期由數(shù)個(gè)不完全變?yōu)橥耆?，并呈現(xiàn)周而復(fù)始規(guī)律。

房性早搏其后的代償間期如果比完全代償間期還要長(zhǎng)，則為超長(zhǎng)代償間期，當(dāng)竇性心律頻率較慢時(shí)，應(yīng)注意合并竇房結(jié)功能低下或障礙（圖4）。

三、房性早搏呈隱匿性傳導(dǎo) 

有時(shí)候心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)竇性P-P間期，與相近時(shí)間含有房性早搏的兩個(gè)竇性P-P間期等長(zhǎng)的話，提示此長(zhǎng)竇性P-P間期并非短暫竇性停搏或竇房阻滯，而是隱性房性早搏所致。

其產(chǎn)生機(jī)制是心房異位激動(dòng)出現(xiàn)后，由于某種原因，并未有效激動(dòng)心房產(chǎn)生異位P′波，也未下傳心室產(chǎn)生QRS波，僅是隱匿傳導(dǎo)到竇房結(jié)，激動(dòng)并引起竇房結(jié)的節(jié)律重整，引起長(zhǎng)竇性P-P間期。

這種隱匿性房性早搏揭示的是心電圖的隱匿傳導(dǎo)現(xiàn)象。在分析時(shí)，必須要有顯性房性早搏等長(zhǎng)的代償間期做印證才能使診斷依據(jù)充足，因此稱之為房性早搏，部分呈隱匿性（圖5）。

四、自律性房性早搏引起的溫醒現(xiàn)象 

臨床很多自律性房性早搏，如果成對(duì)出現(xiàn)，多表現(xiàn)為后一個(gè)早搏的聯(lián)律間期短于第一個(gè)早搏的聯(lián)律間期。如果多個(gè)房性早搏連續(xù)出現(xiàn)，即引發(fā)自律性房速時(shí)，其聯(lián)律間期有明顯的逐漸縮短現(xiàn)象，是為溫醒現(xiàn)象或加速現(xiàn)象（圖6）。

五、房性早搏揭示的跳躍現(xiàn)象 

如果提前出現(xiàn)的異位P波落入前一心動(dòng)周期房室交界區(qū)的相對(duì)不應(yīng)期，會(huì)使房性早搏激動(dòng)在這個(gè)區(qū)域發(fā)生傳導(dǎo)延遲，引起房性早搏伴P-R間期延長(zhǎng)（圖7）。

提早出現(xiàn)的房性早搏，其P-R間期延長(zhǎng)并非都是源于相同路徑的相對(duì)不應(yīng)期。如果伴P-R間期突然延長(zhǎng)的房性早搏后引發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，稱為P-R間期跳躍現(xiàn)象，是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的強(qiáng)有力指征。

跳躍的P-R間期心電圖特征有3點(diǎn)：

①提前出現(xiàn)室上性激動(dòng)，多為房性早搏；

②P-R間期突然延長(zhǎng)，較正常延長(zhǎng)50 ms或以上；

③多引起窄QRS波群的心動(dòng)過(guò)速（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）（圖8）。

六、房性早搏揭示的干擾性房室脫節(jié)及臨界傳導(dǎo)現(xiàn)象

如果提前出現(xiàn)的異位P′波落入前一心動(dòng)周期房室交界區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期，會(huì)使房性早搏激動(dòng)在該區(qū)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，引起房性早搏伴干擾性房室脫節(jié)，也稱房性早搏未下傳。插入房性早搏也可在交界區(qū)產(chǎn)生的不應(yīng)期阻止竇性激動(dòng)的下傳，引起干擾性房室脫節(jié)（圖9）。

單源房性早搏，在同一時(shí)間內(nèi)，表現(xiàn)為干擾性P′-R間期延長(zhǎng)和干擾性房室脫節(jié)交替發(fā)生，是為房室通道的臨界傳導(dǎo)現(xiàn)象（圖10）。

七、房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 

如果提前出現(xiàn)的異位P′波落入前一心動(dòng)周期右束支的相對(duì)或絕對(duì)不應(yīng)期，會(huì)使房性早搏激動(dòng)在該區(qū)內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)延遲或阻滯，引起房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。通常情況下，由于人類的右束支不應(yīng)期長(zhǎng)于左束支，因此，時(shí)相有關(guān)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)最多表現(xiàn)為右束支阻滯型（圖11）。

少見(jiàn)的情況下，提前出現(xiàn)的異位P′波能落入前一心動(dòng)周期左束支的相對(duì)或絕對(duì)不應(yīng)期，使激動(dòng)在該區(qū)內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)延遲或阻滯，引起房性早搏伴左束支阻滯形態(tài)的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（圖12）。

房性早搏與室性早搏同時(shí)存在，并且聯(lián)律間期比較接近時(shí)，下傳心室的異位房性激動(dòng)與起源于心室本身的室性早搏各自激動(dòng)心室的一部分，形成室性融合波。其形態(tài)介于正常傳導(dǎo)和室性異位搏動(dòng)的寬QRS波群之間，如果不參考同期房性早搏和室性早搏的各自單獨(dú)心電圖表現(xiàn)，很容易誤診為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（圖13）。

八、舒張晚期房性早搏揭示頻率依賴現(xiàn)象 

舒張晚期出現(xiàn)的房性早搏應(yīng)該不伴干擾性P-R間期延長(zhǎng)、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)和干擾性房室脫節(jié)等現(xiàn)象。如果依然表現(xiàn)各種傳導(dǎo)異常，就應(yīng)當(dāng)考慮頻率依賴現(xiàn)象了。例如，舒張晚期房性早搏的P′-R間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)延緩的性質(zhì)就不能用干擾機(jī)制來(lái)解釋。通常心電圖診斷為舒張晚期房性早搏揭示3相一度房室傳導(dǎo)阻滯或慢頻率依賴性一度房室阻滯（圖14）。

同理，舒張晚期房性早搏時(shí)，下傳的QRS波群表現(xiàn)為右束支阻滯型，其性質(zhì)也不能用干擾機(jī)制來(lái)解釋。通常心電圖診斷為舒張晚期房性早搏揭示3相右束支阻滯（圖15）。

舒張晚期房性早搏時(shí)，下傳的QRS波群表現(xiàn)為左束支阻滯型，也不能診斷為干擾機(jī)制的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，而應(yīng)診斷為舒張晚期房性早搏揭示3相左束支阻滯（圖16）。

上面的實(shí)例可以看出，房性早搏提前出現(xiàn)，創(chuàng)造的短心拍環(huán)境可以揭示各種各樣的快頻率依賴現(xiàn)象。與快頻率依賴相反，少見(jiàn)的情況下，傳導(dǎo)障礙表現(xiàn)為慢頻率依賴的特點(diǎn)，稱為4相阻滯。由于房性早搏后面的代償間期可以創(chuàng)造長(zhǎng)心拍的環(huán)境，從而可以揭示慢頻率依賴現(xiàn)象。 

在一度房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，如果房性早搏來(lái)得較晚，P′-R間期不延長(zhǎng)反而縮短，提示此房室傳導(dǎo)延遲為慢頻率依賴性，又稱4相一度房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)然，房室結(jié)雙徑路患者也可出現(xiàn)相同的心電圖表現(xiàn)。后者多伴有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。如果沒(méi)有室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，體表心電圖在二者之間的鑒別往往比較困難（圖17）。

九、房性早搏揭示的魏登斯基效應(yīng)及超長(zhǎng)傳導(dǎo)現(xiàn)象

房性早搏可改善房室傳導(dǎo)功能，在嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）時(shí)，房性早搏的出現(xiàn)，會(huì)使房室傳導(dǎo)功能一過(guò)性改善，引發(fā)房室傳導(dǎo)的魏登斯基效應(yīng)（圖18）。

魏登斯基效應(yīng)和魏登斯基異化作用是魏登斯基現(xiàn)象的兩種基本表現(xiàn)形式。房性早搏的出現(xiàn)，揭示了長(zhǎng)P-P間期的形成為高度竇房傳導(dǎo)阻滯，而非一過(guò)性竇性停搏（圖19）。

在嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)障礙時(shí)（如圖20的2:1房室傳導(dǎo)阻滯），房性早搏的出現(xiàn)，能揭示提早的室上性激動(dòng)下傳而較晚的激動(dòng)受阻的超常傳導(dǎo)現(xiàn)象。

超常傳導(dǎo)是在嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙環(huán)境中的一種臨時(shí)代償機(jī)制，此例房性早搏的超常傳導(dǎo)提示2:1房室傳導(dǎo)為II度II型房室阻滯而非文氏，并且為之后隨訪的3:1房室傳導(dǎo)心電圖所證實(shí)（圖20）。

十、房性早搏揭示的裂隙現(xiàn)象 

在頻發(fā)聯(lián)律不等自律性房性早搏的情況下，短聯(lián)律間期的早搏得以下傳而相對(duì)較長(zhǎng)聯(lián)律間期的早搏反而不能下傳，形成聯(lián)律間期“長(zhǎng)傳—中阻—短傳”的房室傳導(dǎo)裂隙現(xiàn)象（圖21）。這種情況在電生理心房反掃程控刺激的情況下更多見(jiàn)。需要說(shuō)明的是，裂隙現(xiàn)象可出現(xiàn)在房室傳導(dǎo)功能正常的人群中。

十一、房性早搏揭示心室預(yù)激 

某些具備慢傳導(dǎo)旁道解剖結(jié)構(gòu)的患者，心房激動(dòng)下行傳導(dǎo)所引起的心室預(yù)激征不顯（隱匿旁道），當(dāng)發(fā)生房性早搏時(shí)出現(xiàn)典型的心室預(yù)激癥（房性早搏揭示心室預(yù)激）。

其形成機(jī)制是，激動(dòng)由心房沿正常房室通道和旁道同時(shí)下傳，由于沿激動(dòng)慢傳導(dǎo)旁道到達(dá)心室晚于正常房室通道，心室除極按正常希浦系激動(dòng)，形成正常窄QRS的心室除極波；房性早搏出現(xiàn)時(shí)，提前出現(xiàn)的激動(dòng)落入前一激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，引起干擾性房室傳導(dǎo)減慢，從而給慢傳導(dǎo)旁道的激動(dòng)下傳提供了成功下傳并預(yù)激心室的機(jī)會(huì)，是為房性早搏揭示隱性旁道或房性早搏揭示心室預(yù)激（圖22）。其實(shí)房性早搏揭示心室預(yù)激屬于提示激動(dòng)房室通道傳導(dǎo)干擾現(xiàn)象的另外一種表現(xiàn)形式。

十二、房性早搏揭示回剝現(xiàn)象 

在有頻發(fā)房性早搏的體表心電圖中常常發(fā)現(xiàn)如圖23所示的類似現(xiàn)象：在一組連續(xù)的激動(dòng)由近向遠(yuǎn)的傳導(dǎo)途中，依次要經(jīng)過(guò)近端的A區(qū)域和遠(yuǎn)端的B區(qū)域。近端的A區(qū)域不應(yīng)期較遠(yuǎn)端的B區(qū)域不應(yīng)期短。提早出現(xiàn)的激動(dòng)會(huì)在遠(yuǎn)端的B區(qū)域遭遇前一激動(dòng)的不應(yīng)期而終止下傳（圖23左）。

當(dāng)更早的激動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，在近端的A區(qū)域遇到前一心搏的相對(duì)不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，使得激動(dòng)到達(dá)遠(yuǎn)端B區(qū)域的時(shí)間延長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)了B區(qū)域的不應(yīng)期而順利下傳，于是發(fā)生了B區(qū)域的不應(yīng)期退縮或消失（圖23右）。上述現(xiàn)象就是回剝現(xiàn)象，也稱不應(yīng)期回退現(xiàn)象。

 圖24是房性早搏揭示的右束支不應(yīng)期回剝現(xiàn)象的實(shí)例。當(dāng)出現(xiàn)單發(fā)房性早搏A時(shí)，表現(xiàn)為右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)伴P′-R間期略延長(zhǎng)，稍晚些出現(xiàn)的房性早搏B，表現(xiàn)為僅有干擾性P-R間期延長(zhǎng)，但隨后第二個(gè)房性早搏C盡管來(lái)得較早，但無(wú)右束支阻滯圖形，是為右束支不應(yīng)期回退。

回剝現(xiàn)象的原理當(dāng)今被廣泛應(yīng)用于臨床心臟電生理檢查中。當(dāng)連續(xù)的S1-S1刺激因不應(yīng)期的緣故無(wú)法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)區(qū)域的電激動(dòng)時(shí)，常常使用S1-S2或S1-S2-S3等早搏刺激，人為造成回剝現(xiàn)象的條件，使起搏激動(dòng)在目標(biāo)區(qū)周圍的某個(gè)區(qū)域形成相對(duì)不應(yīng)期環(huán)境下的緩慢傳導(dǎo)，待目標(biāo)區(qū)域的不應(yīng)期退縮之后達(dá)到電刺激成功并奪獲該區(qū)域的目的。