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脊髓型頸椎病 Cervical spondylotic myelopathy 頸椎病，是指累及椎體和椎間盤的、進(jìn)展性的、退行性病變。 頸椎病會導(dǎo)致頸部椎管變細(xì)、頸髓受壓，并產(chǎn)生脊髓功能障礙綜合征，即脊髓型頸椎病。 5%～10%的、有癥狀的頸椎病患者，會出現(xiàn)脊髓病。 與頸椎病相關(guān)的其他臨床綜合征，包括：頸部疼痛和頸椎神經(jīng)根病。
脊髓型頸椎病，是55歲以上成年人中的、最常見的脊髓病病因，可導(dǎo)致進(jìn)行性失能、和生活質(zhì)量下降。
本文要點 ●原因：進(jìn)展性的退行性病變，累及了椎體和椎間盤，導(dǎo)致了鄰近脊髓中的神經(jīng)和血管受壓。 ●表現(xiàn)：并沒有固定的、特異性的表現(xiàn)。 最初的癥狀，通常是隱匿性發(fā)作的步態(tài)障礙。 其他常見癥狀包括：感覺喪失，雙手肌無力、和肌萎縮，以及頸部和手臂疼痛。 ●脊髓型頸椎病，必須與肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)、及其他頸髓病變相鑒別。 ●診斷依據(jù)：結(jié)合臨床特征、與神經(jīng)影像學(xué)檢查(通常是MRI)的頸椎病和脊髓受壓表現(xiàn)。 ●臨床病程和預(yù)后：尚不十分清楚。 可出現(xiàn)進(jìn)行性惡化，或有較長穩(wěn)定期的階梯式惡化。一些患者可能會在頸部輕微損傷后突然惡化。 ●保守治療措施包括：間歇式頸部制動、疼痛治療、以及限制高風(fēng)險、或加重病情的活動。 對于有更嚴(yán)重的脊髓病、或進(jìn)展性功能障礙的患者，建議手術(shù)減壓。 ●在頸椎病患者中，病情急性惡化、或脊髓病急性發(fā)病，是一種急癥。經(jīng)MRI確診后，患者應(yīng)接受外科治療。 建議在急性惡化的8小時內(nèi)，靜脈給予甲強(qiáng)龍：先靜脈給予30mg/kg，隨后以5.4mg/kg/h的速率輸注，持續(xù)23小時。 病理生理學(xué) 頸椎病，是頸椎非特異性退行性改變的總稱，常見于年齡較大成人。 這些變化包括： ①椎間盤突出， ②關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)和椎體骨贅形成， ③后縱韌帶、黃韌帶的骨化和肥厚。 這些病變過程，可導(dǎo)致頸椎管狹窄。繼而，神經(jīng)成分受到的機(jī)械壓迫，動脈和/或靜脈血供受壓導(dǎo)致脊髓缺血，均可造成鄰近脊髓的功能障礙。 頸部屈伸，可能加重壓迫：前屈時椎管直徑會減少2～3mm，而后伸時，會導(dǎo)致黃韌帶向內(nèi)形成皺褶。
臨床表現(xiàn) 頸髓壓迫，可引起上肢和/或雙下肢肌無力，上胸部或頸部感覺神經(jīng)支配區(qū)域感覺缺失，以及排尿功能障礙、直腸括約肌功能障礙。 脊髓型頸椎病的神經(jīng)功能障礙，沒有明確的模式。 癥狀剛開始時，通常是隱匿出現(xiàn)的：步態(tài)障礙是常見的早期癥狀?；颊叱Ｃ枋霾磺?，可能訴說下肢無力、或僵硬，或者有模糊不穩(wěn)感。 直到患者就診、需要手術(shù)干預(yù)時，80%的患者也常訴因手部感覺障礙導(dǎo)致功能障礙。 膀胱功能障礙不太常見，發(fā)生率小于20%。 脊髓型頸椎病患者可能表現(xiàn)為雙手進(jìn)行性感覺缺失和運(yùn)動功能障礙，但無其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
某些脊髓型頸椎病患者會急性發(fā)病，往往發(fā)生在頸部輕微創(chuàng)傷后，如跌倒、或機(jī)動車事故造成的揮鞭傷，并伴有中央脊髓綜合征，其特征：上肢比下肢的運(yùn)動障礙更嚴(yán)重(不成比例)、膀胱功能障礙、和損傷節(jié)段以下不同程度的感覺喪失。 這些病例的損傷，更有可能是由于出血進(jìn)入了中央脊髓。對于創(chuàng)傷前無癥狀的患者，這是一種罕見情況。
診斷 診斷需要將病史、體格檢查和影像學(xué)檢查的結(jié)果仔細(xì)聯(lián)系起來。 影像學(xué)檢查 椎管狹窄的測量方式中，最簡單、最常用的是測量椎管的前后直徑。如果直徑超過16mm，則不太可能是脊髓型頸椎病，而如果直徑小于10mm，則很可能是脊髓型頸椎病。 脊椎病變所致的脊髓受壓可發(fā)生在1個或多個節(jié)段。1/3～1/2的患者有多個節(jié)段病變。超過1個節(jié)段受壓時通常神經(jīng)功能障礙更嚴(yán)重，預(yù)后也可能更差。 脊髓(髓內(nèi))信號異常表現(xiàn)：T1像呈低信號，這種情況雖然比T2像呈高信號更少見，但可能是更可靠的疾病嚴(yán)重程度標(biāo)志。多個脊髓節(jié)段信號異常也似乎是一種比局限區(qū)域信號改變更重要的表現(xiàn)。 有研究表明，在超過64歲的個體中，57%有椎間盤膨出、或突出，26%有脊髓卡壓，4%有明確的脊髓壓迫。隨著時間推移，大部分患者的這些表現(xiàn)會加重。 為了診斷脊髓型頸椎病，必須仔細(xì)地將影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床特征相結(jié)合。
鑒別診斷 在疾病早期階段，脊髓型頸椎病常常難以識別。在較后期階段，臨床損傷明顯時，還需考慮一些其他診斷。 肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS） 和脊髓型頸椎病都可見于年齡較大的成人。這兩種疾病的神經(jīng)系統(tǒng)檢查常常都可發(fā)現(xiàn)上、下運(yùn)動神經(jīng)元功能障礙混合出現(xiàn)。在脊髓型頸椎病中，下運(yùn)動神經(jīng)元功能障礙和肌束顫動僅限于受累的頸椎神經(jīng)支配肌群，但在ALS中，這些表現(xiàn)也常會出現(xiàn)在雙下肢和頭部肌肉(如舌)。ALS患者一般不會出現(xiàn)感覺障礙，但脊髓型頸椎病患者的感覺障礙也常常很輕微或不存在。 吉蘭-巴雷綜合征（GBS） 和脊髓型頸椎病都可表現(xiàn)為亞急性進(jìn)展性下肢輕癱或四肢輕癱。GBS患者的反射通常減弱、或消失，并可能有腦神經(jīng)受累，而脊髓型頸椎病患者通常反射亢進(jìn)，不伴腦神經(jīng)受累。 正常壓力性腦積水 因為同樣有步態(tài)障礙、和膀胱功能障礙的臨床特征，所以可在表面上類似于脊髓型頸椎病。然而，腦積水患者常有一定程度的認(rèn)知功能障礙，步態(tài)障礙通常是失用性的而非痙攣性的，并且排尿功能障礙、伴有情感淡漠，后者代表其可能源于額葉病變。這些特征都不同于脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。
治療 脊髓型頸椎病的治療選擇，具體來說，關(guān)于是否進(jìn)行手術(shù)治療以及何時手術(shù)，仍有爭議。 保守治療 通常包括某種形式的頸部固定(軟質(zhì)頸托、或支具)，限制高風(fēng)險活動和環(huán)境，例如不去光滑表面，不可以進(jìn)行劇烈頸部運(yùn)動、提舉重物、極限運(yùn)動，以及疼痛控制治療。 還應(yīng)在車上采取措施避免發(fā)生揮鞭傷，如將頭枕調(diào)整至枕部水平位置。 對于脊髓型頸椎病患者，可通過多種藥物治療方法來控制頸部疼痛，包括使用非甾體類抗炎藥和其他鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥以及抗抑郁藥。 手術(shù)減壓 對于存在進(jìn)行性惡化、和/或中度或重度脊髓病，引起致殘性神經(jīng)功能障礙的患者，手術(shù)減壓是臨床實踐中常?？紤]的策略。 當(dāng)暫緩手術(shù)時，應(yīng)密切隨訪神經(jīng)系統(tǒng)情況以評估患者是否出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)功能障礙。
對于無癥狀的脊髓型頸椎病患者，通常不推薦進(jìn)行手術(shù)來預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 前路手術(shù)包括：椎間盤切除術(shù)、和椎體切除術(shù)。
后路手術(shù)包括：椎板切除術(shù)和椎管成形術(shù)(椎板減壓和重建)。 尚不清楚哪種手術(shù)的效果最好。
總體而言，50%～80%的患者報告有術(shù)后改善，而5%～30%的患者病情加重或隨后惡化。 一些研究中報道的、預(yù)測手術(shù)效果不佳的因素包括： ①年齡較大、手術(shù)時功能障礙較嚴(yán)重、術(shù)前癥狀持續(xù)時間較長、術(shù)前椎管狹窄、多節(jié)段受壓 ②MRI示髓內(nèi)信號異常，尤其是多節(jié)段異常、以及T1和T2加權(quán)像均顯示異常
手術(shù)并發(fā)癥 發(fā)生率最高可達(dá)16%，其中死亡率大約為1% 。心肺并發(fā)癥更常見于年齡較大的患者。 急性惡化 脊髓型頸椎病患者，即使基線時只有輕度功能障礙、或沒有功能障礙，也可能發(fā)生急性脊髓病。 急性脊髓病，也可能是脊髓型頸椎病患者的首發(fā)表現(xiàn)。 在這種情況下，相對輕微的頸部創(chuàng)傷，可能足以引起明顯的脊髓損傷。這是一種急癥，需要立即進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以明確解剖狀況。 確診為惡化后，需要靜脈給予大劑量皮質(zhì)類固醇可減輕脊髓水腫：先給予甲強(qiáng)龍30mg/kg，隨后以5.4mg/kg·h的速率輸注，持續(xù)23小時。 預(yù)后 自然病程尚未充分明確。 一些患者會經(jīng)歷緩慢、逐步惡化的過程，表現(xiàn)為逐漸加重的步態(tài)障礙、下肢和手臂肌無力、感覺改變和疼痛。 另一些患者會有較長時間的穩(wěn)定期，但可發(fā)生突然惡化，常見于頸部輕微損傷之后。
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