2022-04-06
在座的都是臨床醫(yī)生，大家在臨床上發(fā)現(xiàn)外感病多還是內(nèi)傷病多？
外感病中傷寒多還是溫病多？
大家想過沒有，什么是溫病？
如果我們把中醫(yī)分成兩大學(xué)派，就是外感學(xué)派和內(nèi)傷學(xué)派。把外感分兩大學(xué)派，就是傷寒學(xué)派和溫病學(xué)派。
溫病學(xué)派把中醫(yī)學(xué)拉到了繼傷寒學(xué)、內(nèi)傷學(xué)之后的又一個(gè)頂峰。
何廉臣選編的《重印全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》，這本書對后世臨床醫(yī)生的影響比較大。看看目錄，按什么體例編排的？全書分上下集。上集，四時(shí)六淫病案；下集，傳染病案。上集中包括風(fēng)淫病案、寒淫病案、暑淫病案、濕淫病案、燥淫病案、火淫病案。疑惑：難道當(dāng)時(shí)全國的名醫(yī)都治外感病、不治內(nèi)傷??？
翻看書中案例，里面也有內(nèi)傷病病案。那么，作者為什么要這樣編寫？
從邪考慮，從邪立論。外感多見邪，當(dāng)然內(nèi)傷也會(huì)生邪，這是從外感的角度立論的。
臨床上，外感病見得并不比內(nèi)傷病少。而當(dāng)前臨床的現(xiàn)狀是，會(huì)治外感病的中醫(yī)越來越少，很多醫(yī) 生眼中全是內(nèi)傷病。不識(shí)病在皮毛，只識(shí)病在臟腑。
我們想想，歷史上，有那么多名醫(yī)，留下來的不是傷寒醫(yī)案就是溫病醫(yī)案，為什么我們現(xiàn)在見得傷寒、溫病很少？或者善于治療傷寒、溫病的醫(yī)生很少？而很多醫(yī)生只用幾則經(jīng)驗(yàn)方或?qū)２７骄涂尚嗅t(yī)一生，這本來就有點(diǎn)不正常。
當(dāng)我們面對病人時(shí)，我們應(yīng)該分清楚外感、內(nèi)傷，傷寒、溫病，一定要分清楚。有時(shí)分不清，沒關(guān)系，只要有這種想法，有意地去分，自然地就分清了。
什么是溫??？
是發(fā)熱類病變？傷寒的病變也發(fā)熱啊，內(nèi)傷雜病也可以發(fā)熱，氣血陰陽虛都可以發(fā)熱。中醫(yī)的很多概念，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)常不能順口作出滿意的回答，類似于什么是表證、里證？好像腦子里知道，但要說時(shí)又突然不明白。桂枝湯可以調(diào)和營衛(wèi)，什么是營衛(wèi)不和？什么是營衛(wèi)？我們都在用，需要琢磨。不明白時(shí)就去讀書。醫(yī)生都是這樣進(jìn)步的。
說個(gè)病人。有個(gè)患者18歲，“五一”就診。昨天下午開始嗓子疼，晚上加重，晚上出現(xiàn)發(fā)燒，今天上午來看病。看病時(shí)嗓子疼，用西藥退燒藥后燒退了，現(xiàn)在身上有點(diǎn)熱，不怕冷，嘴干，喝水比平時(shí)多點(diǎn)，身上難受，不疼，頭有點(diǎn)難受，疼的不厲害。舌質(zhì)紅，舌苔不厚，薄，以白為主，帶點(diǎn)黃。脈浮 數(shù)。
怎么治？
檢查見咽黏膜充血，扁桃體充血腫大I度，表面有散在膿點(diǎn)。吃飯還可以。大便？昨天下午發(fā)病的，沒有足夠時(shí)間觀察大便變化。
大家可以開張?zhí)幏匠鰜怼?br>大家認(rèn)為這是表熱證。用什么方？
大家認(rèn)為這是典型的以咽痛和發(fā)熱為主癥的銀翹散證。大家開出來的方多數(shù)是銀翹散加減。
有個(gè)問題：淡豆豉的性味是辛溫還是辛涼？吳鞠通筆下銀翹散方中淡豆豉應(yīng)該是辛溫的。淡豆豉有兩種炮制法，我們在藥房抓到的是辛溫的還是辛涼的？
藥，煎多長時(shí)間？有后下藥，后下的藥需要煎多長時(shí)間？整個(gè)銀翹散煎多長時(shí)間？這也是需要我們?nèi)ニ伎嫉摹?br>我看到有人在處方里加了玄參10克，黃芩10克。
為什么要加玄參？
有說養(yǎng)陰，熱邪有可能傷陰。但，熱邪有可能傷陰，也有可能傷氣啊，發(fā)熱病人也無力呀，是不是也需要加補(bǔ)氣藥？
我不是說加玄參一定不對，我只是提出來供大家思考。溫邪易傷陰，什么時(shí)候應(yīng)該加養(yǎng)陰藥，這是需要思考的。理論搞清了，才可能在理論指導(dǎo)下更好地開出處方來。
這里沒有絕對的對與錯(cuò)，每個(gè)人有自己的體驗(yàn)，這里還涉及配伍，因此很難去說這味藥在方中出現(xiàn)應(yīng)不應(yīng)該。但用不用這味藥，都要有理論支持，而且還要反復(fù)用實(shí)踐去矯正自己的理論。
為什么要加黃芩？
黃芩清肺熱，該病人有沒有肺熱？方中加用每一味藥都要有對應(yīng)的藥證，這個(gè)證是辨出來的，不是猜出來的，也不是經(jīng)驗(yàn)出來的。中醫(yī)首先是理論醫(yī)學(xué)。我們可以說，中醫(yī)、西醫(yī)都需要經(jīng)驗(yàn)，但前提都是理論醫(yī)學(xué)，我們是在理論指導(dǎo)下用方用藥的，這就是我們學(xué)理論的重要性。如果只靠經(jīng)驗(yàn)，那我們記上一堆經(jīng)驗(yàn)方不就成好醫(yī)生了？沒用的。
在大家的常識(shí)里，銀翹散方的君藥是哪一味？
有說銀花。銀花該用多大量？
開銀翹散方時(shí)，通常會(huì)開幾劑？
銀翹散證應(yīng)該有汗，至少不應(yīng)該無汗，如果該病人無汗呢，怎么變？如果由于用上西醫(yī)退燒藥汗相對多，怎么變？
銀翹散證舌苔不膩，若舌苔膩，白膩，或黃膩，在這個(gè)基礎(chǔ)上用不用銀翹散？用，怎么加減；不用，用啥方劑？
臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)這種情況，脈和癥辨的就是某個(gè)方證，但舌苔不支 持，繼續(xù)用該方加減還是舍棄該方用其他的方劑？
慢性咽炎患者，長期咽干，似乎辨出陰虛證。但舌苔膩，怎么辦？養(yǎng)陰藥用不用？陰虛怎么舌苔這么膩？辨陰虛的理由？千萬要辨證，不要猜證，不然一輩子是庸醫(yī)，陰虛得有陰虛的表現(xiàn)，就因?yàn)樯ぷ痈?、嗓子疼時(shí)間長了就是陰虛？舌苔膩怎么敢用養(yǎng)陰藥？舌苔膩在需要用養(yǎng)陰藥的時(shí)候是這個(gè)人快死的時(shí)候，門診的病人活蹦亂跳的幾乎沒有一個(gè)能用進(jìn)去，這就是理論醫(yī)學(xué)，不敢超越理論，不能憑感覺就這樣用，這是會(huì)完蛋的，會(huì)讓病人完蛋、最后醫(yī)生也完蛋。這兒陰虛即便敢用銀翹散，肯定得做較大的加減。舌苔膩時(shí)有了濕邪，銀翹散方中哪一味藥去濕邪？至少銀花、連翹不去濕邪，反過來會(huì)不會(huì)助長苔膩？有的人吃了銀翹散，燒退嗓子不痛了，就是舌苔膩，不想吃飯，怎么膩的？銀翹散用的。碰到一個(gè)發(fā)熱、咽痛的病人，有沒有可能在一兩天之內(nèi)完全治好？十年前需要先后用兩張方劑，十年后一張就治好了，說明我們進(jìn)步了。不進(jìn)步不行。用上銀翹散把肺的邪解決了，把脾胃傷了，需要我們再調(diào)一次脾胃，能不能去肺邪的同時(shí)不傷脾胃？一定要思考。
說了半天，退回來看吳鞠通是怎么說的。后學(xué)者需要學(xué)前人的很多方劑。開始學(xué)方劑就學(xué)一張方，把組成背下來，然后會(huì)用，用上有效就好了。但要繼續(xù)成長時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)掌握的這部分東西遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用，這時(shí)需要對每張方劑找到出處，琢磨作者制方時(shí)的思考，與作者溝通了也許才能真正明白這張方劑，才可能真正學(xué)會(huì)使用這張方劑。
要真正學(xué)會(huì)一張方劑，需要讀作者的原文，需要破解作者當(dāng)時(shí)立方的思維，實(shí)際上我們學(xué)方是學(xué)法。方以載法，法是無形的，方是有形的。中醫(yī)通過有形的方傳承了無形的法，一定要找著立方的法才能去破解所立的方。
當(dāng)然，讀原書可能沒有剛才說得這么輕松，沒關(guān)系的，一個(gè)人要變得有高度，一定要讀點(diǎn)有難度的東西，不然始終上不了臺(tái)階。
銀翹散是吳鞠通《溫病條辨》里的一張方劑，他說：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。”
“太陰風(fēng)溫”，什么意思？好像讀了也沒啥感覺。經(jīng)典的東西需要反復(fù)琢磨，不然沒多少感覺的。比如《傷寒論》原文，很亂，讀上三遍不知道讀啥?！稖夭l辨》要好讀的多，并且吳鞠通在條文下自己就有解釋，《溫病條辨》整個(gè)讀下來特別精彩。后世罵吳鞠通的特多，但是你認(rèn)真讀了《溫病條辨》就會(huì)發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)大醫(yī)。吳鞠通在寫《溫病條辨》的時(shí)候不到40歲，正因?yàn)樗贻p，好多人就罵他啥也不懂就寫書編書。編書的人多了，像這樣不經(jīng)意編出個(gè)經(jīng)典也不容易。
“太陰”，在《傷寒論》里指的是太陰病，是陰證、里證，而在吳鞠通筆下，指的是肺，和傷寒的“太陰”無關(guān)。
先說什么是溫病。
葉天士在《溫?zé)嵴摗分姓f：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則化熱最速。未傳心包，邪尚在肺，肺合皮毛而主氣，故云在表?！?br>溫病和傷寒不一樣，溫病受的是溫邪，傷寒受的是寒邪。傷寒是傷于寒邪，盡管后世很多注家認(rèn)為不是，但是張仲景筆下是以寒邪為重點(diǎn)關(guān)注對象的。無論表證、里證，從麻黃、桂枝到附子、干姜，都是祛寒的。柴胡、黃芩、石膏、知母清熱，這種熱邪張仲景認(rèn)為是寒郁化熱的，不是一開始就是熱邪。溫病和傷寒不同的是發(fā)病一開始就是熱邪，葉天士說溫邪。寒邪從皮毛入，而溫邪從口鼻入，也就是“溫邪上受”。